Противосудорожные лекарственные препараты
Традиционно не относят к психотропным препаратам, но часто применяют в психиатрии. Многие из них имеют психотропные эффекты (седативный, транквилизирующий).Классиф : ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ СУДОРОЖНЫХ ПРИПАДКОВ Барбитураты: Фенобарбита, Бензонал , Гексамидин. Производные гидантоина: Дифенин. Другие: Вигабатрин, Габапентин, Хлоракон, Метиндион ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ БЕССУДОРОЖНЫХ ПАРОКСИЗМОВ (малые припадки, амбулаторные автоматизмы) Сукцинимиды: Этосуксимид Пуфемид Бензодиазепины: Клоназепам Клобазам Клоразепат Оксазолидиновые: Триметин ПРЕПАРАТЫ УНИВЕРСАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ Иминостильбены:
Карбамазепин Окскарбазепин. Соли вальпроевой кислоты: Ацедипрол Депакин Конвулекс Фенилтриазины: Ламотриджин. Основным принципом при проведении противосудорожной терапии является длительный и непрерывный прием фармакологических средств. Отмена препарата только в случае длительного (не менее 3 лет) отсутствия каких-либо пароксизмов и должна проводиться крайне постепенно (в течение нескольких месяцев).Частым побочным эффектом является седативное действие, для уменьшения которого барбитураты обычно применяются в комплексе со стимулирующими средствами (сочетание фенобарбитала с бромизовалом, кофеином и кальция глюконатом в таких препаратах, как глюферал, паглюферал. У бензонала, и дифенина седативный эффект не выражен. Во время противоэпилептической терапии нередко наблюдаются вялость, головные боли, тошнота. Многие противосудорожные средства нарушают обмен фолиевой кислоты, с чем связана макроцитарная анемия. Часто наблюдаются кожные высыпания. Карбамазепин, этосуксимид и триметин вызывают лейкопению. Этосуксимид и триметин могут спровоцировать большие судорожных припадков. Противосудорожные средства не всегда хорошо сочетаются между собой: в частности, карбамазепин и барбитураты снижают эффективность дифенина, предпочитают монотерапию.При применении противосудорожных средств регулярно контролируют функцию печени.
72. Купирование эпилептического статуса.1. Основные причины ЭС при установленном диагнозе «эпилепсия» следующие: 1.нарушение режима (депривация сна, алкоголизация); 2. слишком быстрая отмена противоэпилептических препаратов3. соматические и инфекционные заболевания; 4. беременность; 5.относительное уменьшение дозы антиконвульсантов вследствие значительного увеличения массы тела (например, при возрастных сдвигах у детей); 6. лечение эпилепсии у магов, экстрасенсов, колдунов. КЛИНИКА:В первые часы ЭС наблюдается значительное повышение АД, тахикардия. В дальнейшем АД постепенно снижается, что приводит к резкому повышению мозгового венозного давления, а в последующем к выраженной ликворной гипертензии, нарастающему отеку мозга, глубокой церебральной гипоксии, обусловленной тяжелыми метаболическими и дыхательными нарушениями. 2.Для ликвидации дыхательных расстройств - дренаж верхних дыхательных путей. Устранение асфиксии достигается с помощью мышечных релаксантов, а гемоциркуляторных нарушений - применением кардиотонических и сосудистых препаратов.Некоторые исследователи строят схему терапевтических мероприятий в соответствии с констатируемыми при эпилептическом состоянии биохимическими нарушениями. Они рекомендуют управляемую искусственную вентиляцию легких, наркотические и дегидратационные препараты в сочетании с общепринятыми противосудорожными средствами. Для купирования эпилептического статуса также эффективно внутривенное медленное введение диазепама (седуксена) - 4-12 мл 0,5 % раствора на 20 мл изотонического раствора хлорида натрия или 40 % раствора глюкозы. Можно рекомендовать внутривенное капельное введение 0,5 % раствора седуксена на изотоническом растворе хлорида натрия (из расчета 0,04-0,08 г седуксена в сутки), вальпроат натрия в дозе 2,4 г внутримышечно. Традиционно рекомендуются клизмы из хлоралгидрата - 2,0 г или барбитала натрия (30 мл 2 % раствора). Если припадки не прекращаются, рекомендуется ввести внутримышечно или очень медленно внутривенно гексенал (5-10 мл свежеприготовленного 10 % раствора). После гексенала возможно вливание сульфата магния (25 % раствор, 5-10 мл). Сульфат магния удлиняет и углубляет действие гексенала. В крайне тяжелых случаях введение в вену (медленно) тиопентала 5 % - 10 мл. В случае неэффективности указанных мер можно ввести 2-3 мл 2,5 % раствора аминазина (0,05-0,075 г) внутримышечно или медленно внутривенно на 20 мл 40 % раствора глюкозы. Предпочтительно введение препарата в межприступные промежутки. При необходимости введение аминазина может быть повторено.
При необходимости применяют сердечные средства:1.кофеин-бензоат натрия; 2.кордиамин (камфора противопоказана); 3.адонизид; 4.строфантин.
Для устранения метаболического ацидоза внутривенно капельно вводят 4% раствор гидрокарбоната натрия (150-400 мл), для ликвидации гипертермии применяют литические смеси (2,5% раствор аминазина, 1% раствор димедрола, 50% раствор анальгина, 2% раствор промедола). Для борьбы с отеком мозга внутримышечно вводят:1.фонурит; 2.лазикс; 3.сульфат магния. При лечении сумеречных состояний рекомендуется диазепам в сочетании с этосуксимидом (внутримышечно или внутривенно), из нейролептических препаратов - аминазин, тизерцин и галоперидол.Купирование дисфории достигается сочетанием финлепсина с нейролептиками (в первую очередь с аминазином), а также амитриптилином, диазепамом.Лечение эпилептических психозов (в том числе хронических) определяется их структурой (амитриптилин, аминазин, галоперидол). 3.ЭС – ургентное состояние, требующее неотложных адекватных действий, и, прежде всего, максимально раннего начала терапии на месте или в машине скорой помощи. Основное средство для купирования ЭС – диазепам (седуксен, реланиум), которые следует вводить медленно внутривенно струйно, до 100 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы. При неудаче проводится наркоз (первая-вторая ступень хирургической стадии), при отсутствии эффекта – сверхдлинный комбинированный наркоз с применением мышечных релаксантов и искусственной вентиляции легких. Одновременно необходимо обеспечивать проходимость верхних дыхательных путей (ингаляция смесью с повышенным содержанием кислорода). При ЭС, обусловленном опухолью головного мозга, вводят гепарин, гексаметазон. Для снятия отека мозга применяется внутривенно фуросемид (лазикс) по 2-4 мл, маннитол (30г) с мочевиной (30г). Целесообразно проведение противосудорожной терапии ампулированными препаратами (фенобарбитал 20 мг на 1 кг веса; фенитоин (дифенин) – 8 мг на кг веса. При отсутствии эффекта от вышеперечисленных мероприятий проводится спинно-мозговая пункция с выведением ликвора (20-30 мл) с целью снижения внутричерепного давления и борьбы с отеком мозга.
Психотерапия.Класиф Модели Требования Показ Противопоказ.
Выделяют методы директивной психотерапии, ориентированные на авторитет врача (гипноз) и недирективные методики, рассчитанные на активное участие самого больного в формировании лечебной тактики, опирающиеся на принцип партнерства (рациональная психотерапия, аутотренинг, групповые методы). выделяют успокаивающие (аутотренинг, биообратная связь) и активизирующие методики (психодрама, гештальт-терапия). Выделяют методы индивидуальной и групповой психотерапии. Помимо прямого психотерапевтического (обычно словесного) воздействия, используют косвенную психотерапию путем создания психотерапевтической обстановки в больнице, трудовом коллективе, семье. Установление эффективного контакта (раппорта) является обязательным условием любой психотерапии, должно возникнуть чувство надежности и уверенности в том, что он понят собеседником и может доверить ему свои переживания. Большое внимание к поддержанию взаимопонимания и эффективного контакта уделено в концепции нейролингвистического программирования предложенной. Кэмерон-Бэндлер,(1985). Формированию раппорта способствует соответствие высказываний, позы, голоса, даже ритма дыхания врача, Любые преграды стол, скрещенные на груди руки, могут помешать установлению контакта.. Возникший контакт следует тщательно поддерживать в дальнейшем, любые неожиданные перемены в облике врача, нетактичное высказывание могут нарушить сложившиеся отношения. Резкая дезорганизация мышления в результате психоза (например, острого приступа шизофрении) или выраженной тревоги делают формирование раппорта невозможным. В этих случаях лечение следует начать с психофармакопрепаратов .Важным условием успешной психотерапии является выбор метода, соответствующего имеющимся расстройствамТак, методы психотерапии, основанные на толковании, объяснении, показаны людям с рационально-логическим типом мышления, со склонностью к самоанализу (рефлексии). Напротив, людям впечатлительным,с чертами инфантилизма используют методы эмоционального воздействия (гипноз, психодрама).Проводится постепенная подготовка больного к самостоятельному существованию. Наиболее часто используемых методики-Рациональная психотерапия, Внушение (суггестия),Гипноз, самовнушение ,Методика биообратной связи, бихевиоральной (поведенческой), Групповые методы Классический психоанализ Гештальт-терапия Психодрама Классический психоанализ.