Скрининговое тестирование глотания

Фиброларинготрахеоскопия. Наиболее информативным методом для оценки динамики расстройств глотания является фиброларинготрахеоскопия. Позволяет оценить положение надгортанника и объем его движений при глотании, чувствительность слизистой оболочки гортаноглотки и визуализировать затекание слюны в трахею.Фиброскопия позволяет оценить подвижность голосовых складок при дыхании и попытке фонации, оценить объем движения черпаловидных хрящей, качество смыкания голосовой щели при глотании, выявить наличие отека и воспалительных изменений слизистой оболочки гортани, осмотреть подскладочное пространство и оценить проходимость трахеи.

Фиброларингоскопическое исследование (возможная интерпретация результатов)

1) норма - акт глотания не нарушен;

2) частично нарушена - пассивное затекание слюны в трахею практически отсутствует или минимально выражено. Аспирационный синдром не развивается, однако небольшое количество тест-материала (например, геля, окрашенного синькой) попадает в трахею при глотании, если пробный болюс превышает 2-3 мл. При данном варианте нарушения функции глотания способность пациента выполнить тестовое глотание зависит от уровня активности, критичности и способности сосредоточиться на выполняемом действии;

3) нарушена - пассивное затекание слюны в трахею происходит практически постоянно. Объём аспирации зависит от интенсивности слюноотделения и от способности больного откашливать и сплевывать слюну и мокроту. При пробном глотании значительное количество тест-материала попадает в трахею. Больной нуждается в частой эвакуации слюны и мокроты из ротоглотки и верхних отделов трахеи, однако в течение нескольких часов может иметь место компенсированная или субкомпенсированная дыхательная недостаточность;

4) грубо нарушена - тест-материал (например, гель, окрашенный синькой) попадает в трахею при глотании почти полностью, постоянно происходит аспирация содержимого ротоглотки в трахею, но имеются минимальные глотательные движения;

5) отсутствует - глотание невозможно, постоянно происходит затекание содержимого ротоглотки в трахею. При попытке инициировать акт глотания, движений щитовидного хряща и напряжеения диафрагмы рта нет, В этой ситуации оценивать качество глотания с использованием тест-материала и фиброскопического контроля нецелесообразно.

Положение надгортанника (определяется при фиброскопическом исследовании).

1. При "верхнем" положении надгортанника препятствия дыханию нет, и голосовая щель хорошо визуализируется даже при непрямой ларингоскопии. При "верхнем" положении надгортанника возможен весь спектр нарушений его движения от минимальных до полной неподвижности при попытке глотания.

2. "Среднее" положение надгортанника является промежуточным. Объём движений надгортанника зависит от выраженности пареза. В норме в покое он находится в "верхнем" положении, а при глотании активно опускается, полностью закрывая голосовую щель. "Среднее" положение надгортанника всегда сочетается со значительным ограничением объёма движений.

3. При "нижнем" положении надгортанника (больной на спине) он лежит на задней стенке глотки, у больного возникает "храпящее дыхание", а при наличии даже небольшого отека слизистой оболочки надгортанника и задней стенки глотки возникает стридорозный тип дыхания, требующий немедленной интубации трахеи или трахеостомии. При "нижнем" положении надгортанника осмотр голосовой щели возможен с помощью фиброскопа или при прямой ларингоскопии (в ходе интубации). При "нижнем" положении надгортанника активных движений не бывает.

Ограничение метода - можно заметить аспирацию только до и после глотания (во время глотания ‘белое пятно’).

Эзофагоскопия позволяет определить наличие спазма пищевода, механического препятсвия пассажу болюса по пищеводу, провести биопсию с целью цитологического исследования материала на ранней стадии.

Рентгеновское обследование, позволяющее оценить состояние легких, желудка и пищевода. Рентгеновское исследование грудной клетки позволяет оценивать состояние легких (наличие ателектаза нижней доли правого легкого и др.), средостения (уровня жидкости и др.), желудка (отсутствие газового пузыря). Особенно информативно рентгеновское исследование пищевода с глотанием бария (проводится в первые 48 ч). Асимметричное сужение просвета пищевода с неровными контурами позволяет предположить наличие опухоли, а симметричное, равномерное сужение — диффузный спазм пищевода.

Видеофлюороскопия остается золотым стандартом диагностики дисфагии и подбора консистенции пищевых болюсов. Это динамическая флюроскопическая оценка оральной, орально - трансферной, фарингиальной и частично эзофагальной (пищеводной) стадий глотания. Можно выявить аспирацию до, во время и после глотания.Однако имеет существенные ограничения, связанные с использованием радиоактивных изотопов. Обычно это исследование проводят после рентгеновского, но с перерывом не менее 12 часов. Именно этого времени достаточно для очищения пищевода от бария.позволяет определить локализацию дисфагии, возможную причину (наличие мышечного спазма пищевода).

Недостатки:

- радиационное воздействие

- не видно непосредственно голосовые связки

- нужен рентгенологический кабинет и некоторая степень мобильности больного

- недоступно видение секреций

- ограничена информация о сенсорном компоненте

При проведении эндоскопического исследования проводится оценка по двум шкалам (Шкала оценки аспирации в соответствии с критериями Rosenbek и Федеральная эндоскопическая шкала по оценке тяжести дисфагии. Таблицы 3 и 4)

Таблица 3.