Определение, принципы диагностики дисфагии при заболеваниях центральной нервной системы

Глотание – это последовательность координированных произвольных и непроизвольных (рефлекторных) движений, обеспечивающих продвижение содержимого полости рта в пищевод и желудок.

Глотание обеспечивают следующие анатомические структуры: поперечнополосатая мускулатура языка, мягкого неба и глотки, гладкие мышцы пищевода; языкоглоточный, блуждающий, подъязычный нервы и их двигательные ядра; афферентные чувствительные волокна от рта и глотки в составе тройничного, языкоглоточного и блуждающего нервов; супрануклеарная иннервация рта и глотки, которая обеспечивается нейронами прецентральной извилины и волокнами кортикобульбарного тракта.

По Мажанди (Magendie, 1836), акт глотания делится на три фазы, без перерыва следующие друг за другом.

В первую фазу (ротовую или оральную) происходит передвижение пищевого комка за передние небные дужки. Этот акт произвольный и происходит благодаря импульсам, идущим к глотательному аппарату из коры головного мозга. Эта стадия может быть разделена на орально-подготовительную и орально-трансферную.

Вторая фаза (ротоглоточная, фарингеальная) — непроизвольная. Она протекает очень быстро. Пищевой комок проходит через глотку и достигает начальной части пищевода. Эта фаза акта глотания представляет собой врожденный (безусловный) рефлекс.

Третья фаза (пищеводная, эзофагальная), тоже непроизвольная, протекает продолжительнее по времени. В течение этой фазы пищевой комок проходит по пищеводу до желудка.

В механизме всех трех фаз глотания ведущую роль играют перистальтические движения мускулатуры, в результате которых комок пищи постепенно передвигается в желудок.

В самом начале акта глотания (в первую фазу) пища вначале (орально-подготовительная фаза) помещается в ротовую полость, губы смыкаются, пища жуется, смешивается со слюной. Задействованы V, VII, XII пары черепных нервов. Затем (орально-трансферная фаза) пища накапливается на спинке языка. Жевание приостанавливается, а пищевой комок подъемом языка проталкивается через зев в среднюю часть глотки (ротоглотку). При этом продольные мышцы языка и челюстно-подъязычные мышцы сокращаются, прижимая последовательно кончик, спинку и корень языка к твердому небу и толкая язык назад. Задействована XII пара черепных нервов.

Гортань при этом замыкается за счет сокращения челюстно-подъязычных мышц, вследствие чего подтягивается кверху. Надгортанник опускается, закрывая вход в гортань.

В замыкании нижележащих дыхательных путей участвуют также следующие мышцы: наружные щито-черпаловидные (m. thyreo-arytaenoides externus), черпаловидные (поперечные и косые), черпало-надгортанные и боковые перстне-черпаловидные. Щито-подъязычные мышцы, сокращаясь, плотно прижимают подъязычную кость к гортани, а подбородочно-подъязычные, челюстно-подъязычные и передние брюшки двубрюшной мышцы приподнимают подъязычную кость вместе с гортанью вперед и вверх при фиксированной нижней челюсти. При этом, кроме того, сближаются черпаловидные хрящи и ложные голосовые связки.

Вследствие сокращения мышцы, поднимающей мягкое небо, а также глоточно-небной мышцы и мышц, натягивающих мягкое небо, носоглотка отделяется от ротоглотки. При сокращении мышц, натягивающих мягкое небо, язычок приподнимается кверху и кзади, глоточно-небные мышцы тянут при своем сокращении мягкое небо назад. При этом мягкое небо поднимается, передние и задние небные дужки сближаются друг с другом и с язычком, который напрягается при сокращении мышц, натягивающих мягкое небо.

В закрытии носоглотки участвуют также верхний сжиматель глотки. Последний образует при своем сокращении на задней стенке глотки, на уровне твердого неба, валик, к которому плотно прилегает мягкое небо (валик Пассавана). При этом полностью исключается возможность попадания пищи в носоглотку и нос. Жидкость, особенно вода, во время проглатывания требует максимального закрытия отверстий, ведущих в нос и трахею, что связано с более интенсивным сложнорефлекторным сокращением мышц глоточного аппарата.

Во вторую фазу глотания пищевой комок проскальзывает в среднюю часть глотки. При этом происходит раздражение рецепторных нервных окончаний, расположенных в слизистой оболочке дужек, мягкого неба, в небных миндалинах и глотке. Импульсы по афферентным путям достигают глотательного центра.

Из глотательного центра импульсы по эфферентным путям направляются к мышцам рта и глотки, обусловливая их координированное сокращение.

После того как пищевой комок попал в среднюю часть глотки, сокращеннем среднего и нижнего сжимателей глотки он охватывается и проталкивается вниз; в этот момент происходит поднятие гортани с подъязычной костью, благодаря чему скольжение пищевого комка через среднюю часть глотки в нижнюю ускоряется. В момент глотания устье пищевода рефлекторно расширяется и глоточные сжиматели проталкивают пищевой комок через грушевидные ямки ниже—в пищевод. Задействованы IX, X, XI пары черепных нервов.

В третью фазу глотательного акта пищевой комок движется по пищеводу благодаря поступательному кольцевому сокращению мускулатуры пищевода, которая растягивается вследствие возникшего в зеве давления. Задействована Х пара черепных нервов.

Глотание — сложный акт согласованной деятельности мускулатуры челюстного аппарата, мягкого неба и пищевода, совершающийся с участием ядер продолговатого мозга и коры полушарий. У взрослого человека во время прохождения пищевого комка тормозится акт вдоха. Акт глотания возникает тогда, когда возбуждаются рецепторы мягкого неба и особенно язычка, представляющего собой своеобразный рецепторный орган, который прикасается к пищевому комку. В случае отека слизистой оболочки или анестезии рецепторов мягкого неба и язычка глотательный акт нарушается.

В процессе жевания происходит пропитывание слюной пищевого комка и его измельчение, вслед за чем наступает фаза глотания. В глотке и верхней части пищевода субъективно ощущается прохождение пищевого комка, в нижней части пищевода это ощущение исчезает.

Пищевой комок проходит через глотку за 0,3—0,5 с, по пищеводу — за 7—8 с. Жидкость продвигается по пищеводу за 2—3 с.

Нарушение проталкивания пищевого комка развивается вследствие дисфункции контрольных механизмов центральной нервной системы, регулирующих работу гладких мышц, или поражения периферических нервов или самих мышц. Анатомические нарушения могут быть результатом роста опухоли, последствиями хирургического вмешательства, травмы, химического ожога или являются врожденными.

ДИСФАГИЯ (от дис... и греч. phagein - есть, глотать) – клинический симптом нарушения функции глотания.

Дисфагия может встречаться при следующих неврологических расстройствах:

1. При поражении глоточных мышц. Наблюдается редко. Дистрофия мышц глотки и глазного яблока, окулофарингеальная миодистрофия, миопатия, миастения, дистрофическая миотония, полимиозит, склеродермия.

2. При поражении каудальной группы черепных нервов (IX, X и XII пар). При одностороннем поражении глотание в значительной мере компенсируется. При поражении языкоглоточного и блуждающего нерва затруднения глотания сочетаются с нарушением чувствительности в глотке, исчезают глоточный и мягконебный рефлексы, слабость половины мягкого неба приводит к отклонению язычка в здоровую сторону. При нарушении функции подъязычного нерва наблюдается девиация языка в сторону поражения, уменьшение объема пораженной половины языка, складчатость слизистой.

Причины односторонних поражений нервов:

синдром Сибенмана – паралич языкоглоточного, блуждающего и добавочного нервов при переломе костей основания черепа, тромбозе яремной вены или гломусной опухоли;

синдром Вилларе – одностороннее поражение языкоглоточного, блуждающего, добавочного, подъязычного нервов и шейного симпатического нерва с развитием паралича мышц глотки, гортани, нарушением фонации и глотания, снижении чувствительности глотки, нарушением вкуса на задней трети языка, параличом грудино-ключично-сосцевидной и трапецевидной мышц, девиацией языка в сочетании с синдромом Бернара-Горнера – встречается при патологических процессах в задней черепной ямке, переломе костей основания черепа, воспалении околоушной железы;

синдром Сержана – наличие паралича или пареза мышц гортани, включая голосовую связку, в сочетании с синдромом Бернара-Горнера – наблюдается на стороне поражения блуждающего нерва и шейного отдела симпатического ствола при опухоли или туберкулезе верхней доли легкого;

синдром Сикара-Колле – сочетание одно- или паралича мышц голосовой связки, мягкого неба и грудино-ключично-сосцевидной мышцы с анестезией глотки, гортани, мягкого неба и корня языка (поражение IX, X, XI и XII пар) – при переломах основания черепа, опухолях мозга медиобазальной локализации;

синдром Гарсена – экстракраниальная опухоль – саркома основания черепа,

увеличение лимфатических желез нижнечелюстного угла при нейролейкемии;

рассеянный склероз с поражением интратрункальной части этих краниальных нервов (редко);

синдром Троттера – возникновение односторонней головной боли, боли в области уха, нижней челюсти, языка, односторонней глухоты и паралича половины мягкого неба – при опухоли носовой части глотки, вызвавшей сдавление нижнечелюстного нерва;

синдром яремного отверстия (синдром Верне-Сикара-Колле) – сочетание пареза (паралича) мышц мягкого неба, гортани, грудино-ключично-сосцевидной и трапецевидной мышцы, дисфагии, расстройства вкусовой чувствительности на задней трети языка, гипестезия мягкого неба, задней стенки глотки и гортани – очаги поражения в области яремного отверстия на основании мозга.

Двустороннее поражение каудальных черепных нервов приводит к выраженной дисфагии и дизартрии, что может быть вызвано следующими заболеваниями:

дифтерия с параличом мягкого неба в сочетании с дисфонией, параличом наружных мышц глаза; широко распространенная опухоль основания черепа, полирадикулоневрит (черепные нервы, включая лицевой, и спинномозговые корешки); хронический менингит или карциноматоз мозговых оболочек, криптогенное рецидивирующее поражение черепных нервов с преимущественным вовлечением V, VII, VIII и XII пар черепных нервов, аномалия развития кранио-вертебрального стыка (напр. Арнольда-Киари).

Поражение продолговатого мозга с вовлечением двигательных ядер нервов, обеспечивающих иннервацию глотательной мускулатуры, представлено периферическим параличом этих мышц. Односторонее поражение ядер встречается при сосудистой патологии ствола с альтернирующими синдромами: синдромом Валленберга-Захарченко, синдромом Сестана-Шене (поражение двойного ядра- nucleus ambiguous, пирамидного тракта и прилегающих к нему структур – наблюдаются гомолатеральный паралич мягкого неба и голосовых связок, синдром Бернара-Горнера, гемиатаксия и конралатеральная гемиплегия и гемигипестезия); синдромом Авеллиса (гомолатеральный паралич мягкого неба и голосовых связок, контралатеральный гемипарез и гемигипестезия); синдромом Шмидта (гомолатеральный паралич мягкого неба и голосовых связок, груди-ключично-сосцевидной мышцы, языка и контралатеральный гемипарез); синдром Тапиа (гомолатеральный паралич мягкого неба, голосовых связок, глотки, языка, контралатеральный гемипарез и гемигипестезия); синдром Берне (гомолатеральный паралич мягкого неба и глотки с расстройствами чувствительности в задней трети языка, паралич добавочного нерва и контралатеральный гемипарез).

Нарушения глотания могут возникать при поражении каудальной группы черепных нервов в случае сирингобульбии и интратекальной опухоли (типа глиомы) с медленным или быстрым прогрессированием, часто сопровождаются проводниковыми симптомами и обструктивной гидроцефалией.

Двустороннее страдание каудальной группы черепных нервов встречается при поражении бульбарных мотонейронов при боковом амиотрофическом склерозе и при сосудистых поражениях с обширным размягчением продолговатого мозга, полиомиелите.

Нарушения глотания могут наблюдаться при поражении супрануклеарных структур с преимущественным страданием кортиконуклеарного тракта с двух сторон. При этом нет атрофии и фасцикулярных подергиваний мышц языка, вызываются рефлексы орального автоматизма (лабио-лабиальный, лабиомандибулярный, ладонно-подбородочный) – причины развития псевдобульбарного синдрома – сосудистое поражение головного мозга, перинатальная травма, дегенеративное поражение обоих полушарий, в том числе прогрессирующий супрануклеарный паралич, болезнь Паркинсона, множественная системная атрофия, болезнь Пика, болезнь Крейтцфельдта-Якоба и др.

Нарушение глотания (дисфагия) является одним из наиболее грозных осложнений инсульта и встречается в 50% случаев.

Развитие дисфагии приводит к высокому риску медицинских осложнений (аспирационные пневмонии), увеличивает риск внезапной смерти. Голодание или недостаточное питание, связанное с дисфагией, приводят к активизации катаболических процессов, отягощают течение острого инсульта. Случаи недостаточности питания больных с инсультом варьируются от 7% до 15% в остром периоде и от 22% до 35% спустя 2 недели от начала заболевания. А среди пациентов, требующих длительной реабилитации, недостаточность питания может достигать 50%.

Следует учитывать, что дисфагия или недостаточность питания всегда ассоциируется с высоким риском медицинских осложнений, являясь предиктором плохого функционального восстановления и увеличивая риск внезапной смерти.

3. Диагностика:

Диагноз дисфагии у пациента с поражением центральной нервной системы в острый период течения заболевания ставится при возможности контакта с пациентом на основании жалоб, анамнестических данных, клинико-функционального обследования и исключения других заболеваний. При затруднении контакта с пациентом – на основании данных клинико-функционального обследования и исключения других заболеваний.

Исследование функции глотания является неотъемлемой и обязательной частью неврологического осмотра.

Важнейшим фактором диагностики дисфагии является тщательное обследование пациента с патологией ЦНС, которое укажет на вариант дисфагии, условия ее возникновения, возможные пути ее разрешения и причинно-следственные особенности возникновения признаков дисфагии.

Факторы, влияющие на развитие и проявления дисфагии:

Факторы	описание
Тяжесть состояния пациента	1. Уровень сознания 2. Уровень тяжести состояния пациента
Локализация очага поражения головного мозга	1. Определение ведущего неврологического синдрома (бульбарный, псевдобульбарный) 2. Дизартрия 3. Дисфония 4. Птоз, диплопия 5. Слюнотечение 6. Нарушение чувствительности слизистой ротовой полости и гортаноглотки 7. Нарушение рефлекторной активности гортаноглотки 8. Нарушение двигательной функции артикуляционного аппарата
Локализация дисфагии	1.оральная, 2.фарингеальная, 3 эзофагеальная, 4. орофарингеальная
Состояние функции дыхательных путей	1. Кашель 2. Состояние сатурации О2 3. Хрипы 4. Наличие подтвержденной пневмонии 5. Наличие/отсутствие трахеостомы 6. Фибролярингоскопия 7. Фиброларинготрахеоскопия
Состояние постуральной функции	1. Активность в поддержании позы ( головы, туловища, конечностей) 2. Состояние двигательной функции туловища и конечностей
Состояние ротовой полости и ЖКТ	1. Состояние зубов, прикуса 2. эзофагогастродуоденоскопия
Другие клинические симптомы	1. Анемия
Функциональной состояние	1. Двигательный режим 2. Толерантность к нагрузкам ( истощаемость)
Способ питания	1. Наличие зонда 2. Энтеральное 3. Парентеральное
Характер питания	1. Консистенция пищи 2. Кратность принятия питательных продуктов
Способность пациента к сотрудничеству	1.Степень нарушения высших психических функций (память, внимание, мышление, речь) 2. степень нарушения психо-эмоционального состояния (уровень тревоги, депрессии)

Клинические признаки, повышающие вероятность аспирации при дисфагии пациента с поражением ЦНС в острый период течения заболевания:

наличие более 2-х факторов из перечисленных ниже

- дизартрия

- дисфония

- аспирационная пневмония

- аномальный кашель

- слабый рвотный рефлекс или его отсутствие

- кашель (сразу после проглатывания воды)

- изменение голоса (в течение 1 минуты после проглатывания воды больной должен сказать: «Ааа»)

Риск аспирации считается низким, если имеется 1 фактор.

Риск аспирации отсутствует, если перечисленные факторы отсутствуют.

Методы диагностики:

Задачи обследования пациента с нарушением глотания:

- определение этиологии и механизма нейрогенной дисфагии;

- определение ранней индивидуальной стратегии питания больного (через рот или необходима заместительная терапия);

- профилактика возможных осложнений дисфагии;

- разработка программы лечебно-реабилитационных мероприятий.

В остром периоде заболеваний центральной нервной системы (например, при нарушениях мозгового кровообращения) почти все пациенты поступают с подозрением на дисфагию. Соответственно алгоритм обследования пациента будет зависеть от тяжести общего состояния пациента и возможности осуществления контакта с ним.

При тяжелом общем состоянии пациента, в зависимости от результатов проведенных реанимационных и диагностических манипуляций на момент определения состоятельности глотания, пациент может иметь установленную трахеостомическую трубку, что необходимо иметь в виду при выборе последовательности диагностических действий.

Обследование пациента с острой патологией ЦНС с целью выявления дисфагии:

· пациентов с нарушением сознания без трахеостомической трубки: Исследование полости рта, зубов и десен, пальпация регионарных лимфоузлов; Чувствительность слизистой гортаноглотки,оценка состоянияглоточного рефлекса (наличие слюны в ротоглотке, сокращение задней стенки глотки)обследование артикуляционного аппарата пациента (мышечный тонус ч м н - V, VII, IX, X, XI, XII).

· пациентов с нарушением сознания с трахеостомической трубкой: Исследование полости рта, зубов и десен, пальпация регионарных лимфоузлов;Чувствительность слизистой гортаноглотки;реакция на трахеостомическую трубку; реакция на санацию трахеи надманжеточного пространства; скопление в надманжеточном пространстве слюны и мокроты; оценка состояния глоточного рефлекса; обследование артикуляционного аппарата пациента (мышечный тонус ч м н - V, VII, IX, X, XI, XII).

· пациентов в сознании с трахеостомической трубкой:Исследование полости рта, зубов и десен, пальпация регионарных лимфоузлов;реакция на трахеостомическую трубку; оценка состояния рефлексов ( глоточного, рвотного, кашлевого, сосательного, хоботкового); обследование артикуляционного аппарата пациента ( объём , сила , амплитуда движений органов артикуляции, мышечный тонус (ч м н - V, VII, IX, X, XI, XII)); инструментальное обследование (реакция на санацию трахеи надманжеточного пространства; скопление в надманжеточном пространстве слюны и мокроты)- фибролярингоскопия, эзофагогастродуоденоскопия, видеофлюроскопия;

· пациентов в сознании без трахеостомической трубки:анамнез; скрининговое тестирование нарушения глотания; Исследование полости рта, зубов и десен, пальпация регионарных лимфоузлов;оценка чувствительности слизистой ротоглотки (обследуется чувствительность языка, щек, мягкого нёба (тактильная, температурная, вкусовая); оценка состояния рефлексов (глоточный (наличие слюны в ротоглотке, сокращение задней стенки глотки, реакция на глоток воды, движение щитовидного хряща и напряжение диафрагмы рта при глотке, способность проглатывать только малые болюсы пищи, множественные глотательные движения на один болюс, редкое сглатывание слюны вне приёма пищи (менее1движения в 5 минут); рвотный; кашлевой; сосательный; хоботковый); обследование артикуляционного аппарата ( артикуляторный праксис(оральный и символический);объём ,сила ,амплитуда движений органов артикуляции, мышечный тонус (ч м н - V, VII, IX, X, XI и XII); фонация мягкого нёба; осиплость, гнусавость голоса; попёрхивание и кашель перед ,во время или после глотка; изменение голоса после глотания воды; регургитация жидкости в полость носа при глотке; затруднённое дыхание во время приёма пищи или жидкости); инструментальное обследование- фибролярингоскопия, эзофагогастродуоденоскопия, видеофлюроскопия, рентгеновское обследование

Анамнез:

1. приём какой пиши нарушает глотание ( жидкая пища более характерна для глоточной, а твердая - для пищеводной дисфагии).

2. Время между глотанием и появлением чувства «кома». Чувство «кома» в горле в большинстве случаев исключает механическую причину дисфагии.

3. Характер нарастания симптомов (Короткий (менее 3 мес) и прогрессирующий характер дисфагии является характерным для злокачественной опухоли.)

4. Уменьшение массы тела

5. Наличие срыгивания и изжоги (дает основание заподозрить рефлюкс-эзофагит).

6. Кашель во время еды, питья (свидетельствует о забросах содержимого пищевода в трахеобронхиальное дерево)

7. Боль во время акта глотания (одинофагия) (часто является проявлением дисфагии при ахалазии, диффузном спазме пищевода и эзофагите).

8. Симптомы, характерные для системных заболеваний, включая железодефицитную анемию.

Исследование полости рта, зубов и десен, пальпация регионарных лимфоузлов важны для уточнения многих причин дисфагии, включая злокачественные опухоли.

Чувствительность слизистой гортаноглотки у пациентов оценивается прикосновением бронхоскопа (шпателя) к слизистой оболочке гортани, глотки, надгортанника. Сохранность чувствительности и степень её нарушения определялась двигательной реакцией мьшц ротоглотки:

1) живое сокращение мышц, смыкание голосовых складок, движение надгортанника в полном объеме - реакция сохранена;

2) вялая, ослабленная реакция-реакция частично сохранена;

3) реакция отсутствует.