V. Протоколы дифференцированной хирургической тактики.

1. Единственным методом лечения больных с ущемленными грыжами является неотложная операция. Противопоказаний к операции при ущемленных грыжах нет.

2. Задержка операции за счет расширения объема обследования больного недопустима.

3. При самопроизвольном вправлении ущемленных грыж до госпитализации, если факт ущемления не вызывает сомнения, а длительность ущемления составляла 2 и более часов, больные подлежат неотложной операции, как и при ущемленных грыжах, или неотложной лапароскопии.

4. Если возникает сомнение в достоверности ущемления грыжи, при хорошем состоянии больных и отсутствии симптомов раздражения брюшины при динамическом наблюдении в течение суток, выполняют плановые операции по поводу грыжи.

5. Разрез достаточного размера производят в соответствии с локализацией грыжи. Выполняют ревизию, оценку жизнеспособности ущемленного органа и адекватность его кровоснабжения. Операция может быть выполнена под местным обезболиванием, а при расширении объема оперативного вмешательства - под наркозом. Рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка недопустимо.

6. При самопроизвольном преждевременном вправлении в брюшную полость ущемленного органа его следует обязательно извлечь для осмотра и оценки его кровоснабжения. Если его не удается найти и извлечь, показано расширение раны (герниолапаротомия) с ревизией органов (или срединная лапаротомия).

7. При ущемленных послеоперационных вентральных грыжах производят тщательную ревизию грыжевого мешка, а также кишечника в брюшной полости и ликвидацию спаек.

8. Жизнеспособная кишка быстро принимает нормальный вид, окраска ее становится розовой, серозная оболочка блестящей, перистальтика отчетливой, брыжейка ее не отечна, сосуды пульсируют. Перед вправлением кишки в брюшную полость в ее брыжейку следует ввести раствор местного анестетика.

9. Бесспорные признаки нежизнеспособности кишки и безусловные показания к ее резекции: темная окраска, тусклая серозная обо­лочка, дряблая стенка, отсутствие ее перистальтики и пульсации сосудов брыжейки. Деструктивные изменения только в слизистой кишки определяются в виде небольших пятен темного цвета, прослеживающихся сквозь серозную оболочку.

10. При сомнениях в жизнеспособности кишки в ее брыжейку необходимо ввести раствор местного анестетика, а саму петлю кишки обложить салфетками, смоченными горячим физиологическим раствором. Если сомнения в жизнеспособности кишки остаются, показана ее резекция. Погружение измененного участка в просвет кишки опасно и не должно производиться. При глубоких изменениях в области странгуляционной борозды также необходима резекция кишки.

11. Подлежат удалению кроме ущемленной петли, вся макроскопически измененная часть кишки, дополнительно 40 - 60 см неизмененного отдела приводящей и 15 - 20 см неизмененного отрезка отводящей петли кишки.

12. При большой разнице диаметров просветов сшиваемых отрезков кишки целесообразно закончить операцию наложением илеостомы с декомпрессией приводящей петли кишки. При высокой тонкокишечной непроходимости допустимо наложение Т – образной стомы по Майдлю (на брюшную стенку всегда выводят отводящий конец кишки, через который выполняют дренирование приводящего отдела).

13. При флегмоне грыжевого мешка операцию проводят в 2 этапа. Сначала лапаротомия. При ущемлении петель тонкой кишки выполняют её резекцию со стороны брюшной полости. Концы петли кишки, подлежащей удалению, зашивают наглухо. Затем накладывают кисетный шов на брюшину вокруг внутреннего ущемляющего кольца. Далее осуществляют герниотомию. Ущемленную часть кишки удаляют с одновременным затягиванием кисетного шва, наложенного вокруг внутреннего кольца. Срединную лапаротомную рану зашивают, герниотомную - дренируют. Пластику грыжевых ворот не выполняют.

14. При синдроме ложного ущемления, вызванном другим острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости у больных с грыжей, выполняют необходимую операцию, а затем, при отсутствии выраженных воспалительных изменений - герниопластику.

15. Первичную пластику брюшной стенки нельзя производить при флегмоне грыжевого мешка и перитоните. После наложения швов на рану брюшины следует только частично зашить кожу брюшной стенки.

16. Операцию по поводу ущемленных больших многокамерных вентральных грыж брюшной стенки у тучных и пожилых людей, при наличии кишечной непроходимости и сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации завершают рассечением всех фиброзных межкамерных перемычек и ушиванием только кожи с подкожной клетчаткой.