XI. Протоколы дифференцированной хирургической тактики при экстренных, неотложных или срочных оперативных вмешательствах.

1. Экстренные операции выполняют больным с продолжающимся интенсивным кровотечением, находящимся в состоянии декомпенсации или субкомпенсации основных жизненных функции, непосредственно после поступления, с направлением больных в операционную из приемного отделения после первичной ориентировочной диагностики. Все диагностические и связанные со стабилизацией жизненных функций мероприятия выполняются в ходе краткой предоперационной подготовки и самой операции.

Неотложные операции[1] выполняют больным, находящимся в субкомпенсации или относительной компенсации с продолжающимся неостановленным интенсивным кровотечением или при рецидивах кровотечения в стационаре после его остановки. Неотложные операции выполняют в любое время суток после установления факта кровотечения в сроки до 2-х часов, необходимых для предоперационной подготовки больных и организации операции.

Срочные (превентивные) операции[2] выполняют при неустойчивом гемостазе, с целью предотвращения рецидива кровотечения, после восполнения кровопотери и стабилизации жизненных функций в течение первых суток после поступления в дневное время.

2. Содержание и объем оперативных вмешательств определяются четырьмя главными обстоятельствами:

- характером патологического процесса, обусловившего кровотечение;

- функциональным состоянием больного;

- квалификацией хирургической бригады;

- материальным обеспечением оперативного вмешательства.

С учетом этих обстоятельств, принципиальные различия по объему между экстренными, неотложными и срочными операциями неправомерны: дифференцированный подход к выбору метода и объема операции необходим, но он определяется не сроками или временем суток, когда выполняется операция, а указанными выше обстоятельствами.

3. При кровотечениях из хронических или острых язв 12-перстной кишки, а также - при эрозивно-геморрагическом гастрите у людей молодого и среднего возраста выполняется гастродуоденотомия с прошиванием язв и эрозий, являющихся источниками кровотечения. Операция завершается стволовой поддиафрагмальной ваготомией - по показаниям. Альтернативная операция - резекция желудка.

4. При тех же обстоятельствах у людей старческого возраста, отягощенных сопутствующими заболеваниями, операция ограничивается первым, гемостатическим пособием и выполнением одного из вариантов дренирующих желудок операций в соответствии с п. 3. Целесообразность ваготомии сомнительна.

5. Резекция желудка при язвах 12-типерстной кишки и эрозивно-язвенном гастрите является патогенетически обоснованной, но большей по объему и более травматичной операцией. Ее выполнение у больных с острой кровопотерей требует соответствия условиям, обозначенным в п. 2.

6. При кровотечении из хронических или неустановленного характера язв желудка адекватным по объему вмешательством является резекция желудка с удалением язвы и гастринпродуцирующей зоны. Однако, решение о выполнении данной операции должно быть соотнесено с требованиями, обозначенными в п. 2. Сомнение в доброкачественном характере язвы служит показанием к выполнению резекции желудка по онкологическим принципам.

В случае невозможности обеспечить все условия для выполнения типичной резекции желудка производится сегментарная резекция с иссечением язвы или гастротомия с прошиванием кровоточащей язвы и внеорганной перевязкой левой желудочной артерии, если язва расположена в пределах ее бассейна. При сомнении в доброкачественном характере язвы производится ее биопсия.

7. При синдроме Маллори-Вейсса производится гастротомия с прошиванием линейного разрыва слизистой кардиального отдела.

8. Кровотечения, обусловленные деструкцией доброкачественных или злокачественных опухолей стенок желудка, служат показанием к резекции желудка в объеме, соответствующем характеру и локализации опухоли. В случае неоперабельности или нерезектабельности опухоли, а также при отсутствии условий для выполнения операции в адекватном объеме, осуществляется перевязка внеорганных сосудов, кровоснабжающих область расположения геморрагического очага, дополняемая гастротомией и гемостатическим вмешательством непосредственно на источнике кровотечения.

9. При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка применяется гастротомия с прошиванием варикозно расширенных вен кардиального отдела желудка и пищевода. Возможно применение также транссекции пищевода с одномоментным наложением аппаратного эзофаго-эзофаго или эзофаго-гастро анастомозов с использованием циркулярных сшивателей типа ПКС-25.