VIII. Протоколы оценки устойчивости гемостаза.
1. Устойчивость гемостаза - понятие клинико-эндоскопическое. Заключение об устойчивости гемостаза, исходящее от врача - эндоскописта, без учета клинических данных неправомерно.
2. Клиническими признаками неустойчивого гемостаза являются:
- зафиксированное коллаптоидное состояние во время геморрагической атаки;
- наличие лабораторных признаков тяжелой кровопотери;
- повторные (две или более) геморрагические атаки, зафиксированные на основании явных признаков кровотечения или (и) по развитию коллаптоидного состояния.
3. Наличие любого из клинических или эндоскопических признаков неустойчивого гемостаза, а также их сочетание служит основанием для общего заключения о неустойчивости гемостаза.
IX. Протоколы трансфузионной терапии острой массивной кровопотери.
Принципы проведения инфузионной терапии:
- время начала инфузионно-трансфузионной терапии: максимально рано от момента постановки диагноза;
- по окончании выполнения инфузионно-трансфузионной терапии обязателен контроль содержания эритроцитов и концентрации гемоглобина;
- обязательна катетеризация центральной вены, периодический контроль ЦВД;
- критерием адекватности восполнения дефицита жидкости в циркуляции является ЦВД и почасовой диурез: пока ЦВД не достигнет 120-150 мм вод.ст., а почасовой диурез не станет более 30 мл/час – больной нуждается в проведении инфузионной терапии
- соотношение объемов переливания свежезамороженной плазмы и эритроцитов составляет 3:1; уровень гемоглобина 70-80 г/л при адекватной доставке кислорода и обеспечении систолического АД на уровне 90 мм рт. ст. в условиях нормоволемии, отсутствия гипотермии и прекращении активного кровотечения позволяет уменьшить интенсивность трансфузионной терапии.
Таблица 3
Объем и структура трансфузионных сред в зависимости от объема кровопотери
| Объем кровопотери | Трансфузионные среды (мл) | ||||||
| мл | % ОЦК | Солевые р-ры | Коллоиды | Альбумин 10% | СЗП | Эритроциты | Тромбоциты |
| <750 | <15 | — | — | — | — | — | |
| 750-1500 | 15-30 | 1500-2000 | 600-800 | — | — | — | — |
| 1500-2000 | 30-40 | 1500-2000 | 800-1200 | 100-200 | 1000-1500 | По показаниям | — |
| >2000 | >40 | 1500-2000 | 1200-1500 | 200-300 | 1500-2000 | 400-600 | 4-6 доз |
Примечание.
1) Переливание эритроцитов показано только при установленном дефиците переносчиков кислорода при условии его адекватной доставки. Более того, в условиях развития «шокового» лёгкого (респираторного дисстресс - синдрома взрослых), когда имеет место стаз эритроцитов в альвеолярных мембранах и «заболачивание» лёгочной паренхимы, переливание донорских эритроцитов будет способствовать углублению этого синдрома и ухудшению доставки кислорода.
2) Переливание свежезамороженной плазмы (15-20 мл/кг массы тела) должно, как правило, предшествовать переливанию эритроцитов, так как только оно может быстро и качественно пополнить израсходованные и выбывшие из циркуляции плазменные факторы свёртывания и восстановить текучесть и вязкость крови. Не количество циркулирующих эритроцитов определяет возможность предотвращения блокады микротромбами микроциркуляторного звена кровообращения. Именно это положение лежит в основе современной трансфузиологической тактики.
3) Однократной трансфузии 1-2 л свежезамороженной плазмы часто оказывается недостаточно, так как перелитые факторы свёртывания быстро потребляются, что требует повторной трансфузии свежезамороженной плазмы (обычно через несколько часов).
При проведении трансфузионной терапии следует помнить, что тяжесть острой массивной кровопотери определяется больше возникающим дефицитом объёма циркулирующей крови и плазменных факторов свёртывания, чем дефицитом массы циркулирующих эритроцитов или гемоглобина. Адекватное и быстрое восполнение объёма циркулирующей крови является наиболее важным фактором трансфузиологической тактики. Назначение солевых растворов и коллоидов обеспечивает достижение нормоволемии и адекватной оксигенации тканей при условии, что уровень гемоглобина не ниже 70-80 г/л. Переливание свежезамороженной плазмы, не являясь средством восполнения дефицита объёма циркулирующей крови, имеет целью восполнение плазменных, прежде всего лабильных (V и VIII) факторов свёртывания. Переливание эритроцитов назначается только при наличии циркуляторной гипоксии при условии обеспечения адекватной доставки кислорода и достигнутой нормоволемии.