II. Протоколы организации лечебно-диагностической помощи на этапе приемного отделения.

1. При первичном осмотре в приемном отделении основанием для диагноза желудочно-кишечного кровотечения являются общеизвестные явные или опосредованные его признаки. При отсутствии рвоты и стула с достоверной примесью свежей или измененной крови (в том числе и по сведениям, полученным от бригад скорой помощи), обязательно пальцевое исследование прямой кишки. Важно отличить желудочное кровотечение от профузного легочного кровотечения, которое проявляется не рвотой, а кашлем, хотя может сопровождаться заглатыванием и срыгиванием крови.

2. Все перемещения больного с желудочно-кишечным кровотечением внутри стационара, связанные с диагностическими или лечебными мероприятиями, осуществляют только на каталке в положении пациента лежа.

3. В зависимости от выраженности проявлений кровотечения и тяжести состояния, всех больных с желудочно-кишечным кровотечением по своему лечебно-диагностическому предназначению распределяют на три основные группы.

Первая группа - больные с явными признаками продолжающегося кровотечения и нестабильными показателями центральной гемодинамики, находящиеся в критическом состоянии. После предельно сокращенной гигиенической обработки их направляют прямо в операционную, где неотложные диагностические и лечебные мероприятия совмещают с предоперационной подготовкой.

Вторая группа - больные с выраженными признаками постгеморрагической анемии (тяжелая степень кровопотери), но без явных признаков продолжающегося кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта. Таких пациентов направляют в отделение реанимации и интенсивной терапии (далее – ОРИТ), где после постановки катетера в магистральную вену и начала интенсивной инфузионной терапии проводят комплексную диагностику основных нарушений общесоматического статуса, оценивают тяжесть кровопотери и составляют программу ее восполнения. Параллельно осуществляют диагностические мероприятия по распознаванию источника кровотечения, установлению факта его продолжения или остановки, а также лечебные мероприятия с целью достижения временного или устойчивого гемостаза при наличии более или менее убедительных признаков продолжающегося кровотечения.

Третья группа - больные с установленным (по анамнестическим и объективным данным) фактом перенесенного кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта, но с умеренными клиническими признаками постгеморрагической анемии или вообще без таковых. Больным этой группы необходимые лабораторные и аппаратные исследования осуществляют в условиях приемного отделения.

4. Для всех больных, поступивших в хирургический стационар с диагнозом желудочно-кишечного кровотечения или с обоснованным подозрением на этот диагноз, обязательным диагностическим мероприятием, определяющим лечебную тактику, является фиброэзофагогастродуоденоскопия (далее – ФГДС). Исключение составляют больные первой группы, у которых продолжающееся профузное кровотечение в ряде случаев не позволяет выполнить ФГДС даже на операционном столе. В остальных случаях сроки эндоскопического исследования определяются показаниями и организационными возможностями.

5. Больные с пищеводно-желудочным кровотечением, обусловленным синдромом портальной гипертензии (ПГ), составляют особую группу. Наиболее часто развитие ПГ связано с циррозом печени вследствие перенесенного вирусного гепатита. При наличии даже одного из видимых симптомов ПГ (увеличение печени и селезенки, асцит, расширенные вены передней брюшной стенки) и сомнении в диагнозе цирроза печени, следует исходить из предположения о его наличии. В этом случае жизненную угрозу в связи с кровотечением представляет не только сама кровопотеря, но и возможность развития универсальной печеночной недостаточности с исходом в кому, что определяет особую опасность промедления с остановкой кровотечения. При установлении данного диагноза (достоверно или предположительно), кровопотеря изначально оценивается как тяжелая. Больные подлежат направлению в отделение интенсивной терапии для продолжения комплекса лечебно-диагностических мероприятий. Диагноз кровотечения из варикозно расширенных вен может быть уточнен при ФГДС.