XI. Протоколы антибактериальной терапии.

1. При простом (катаральном) и флегмонозном аппендиците без явлений перитонита проводят периоперационную антибиотикопрофилактику: используют цефалоспорины I - II поколения (цефазолин, цефуроксим) или защищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат). Назначение антимикробных препаратов после оперативного вмешательства с профилактической целью нецелесообразно.

2. При местном перитоните, гангренозном аппендиците и после вскрытия аппендикулярного абсцесса парентеральная антибактериальная терапия начинается во время операции и продолжается в послеоперационном периоде не менее суток. Наиболее целесообразно использовать монотерапию амоксициллином/клавуланатом, либо цефалоспорины II – III поколения в сочетании с метронидазолом. Продолжительность антибактериальной терапии 3 – 5 суток.

3. При разлитом перитоните аппендикулярного происхождения антибиотикотерапию начинают в процессе предоперационной подготовки (как правило, цефалоспорины II-III), продолжают во время операции, если от момента первого введения проходит более 3-х часов, затем - в послеоперационном периоде.

Препараты выбора

- Амоксициллин/клавуланат

- Цефалоспорин II + аминогликозид

Альтернативный режим

- Цефепим + метронидазол

- Пиперациллин/тазобактам + аминогликозид

- Тикарциллин/клавуланат + аминогликозид

- Меропенем или имипенем/циластин

- Аминогликозиды + ванкомицин

Длительность антимикробной терапии не должна превышать 5 – 7 дней. При сохранении признаков синдрома системной воспалительной реакции (гипертермия, лейкоцитоз) необходимо убедиться в отсутствии экстраабдоминальных инфекционных процессов и гнойно – воспалительных осложнений со стороны раны и/или брюшной полости и перейти к альтернативному режиму антибиотикотерапии.

ХII. Протоколы послеоперационного ведения больных.

1. При не осложненном течении раневого процесса после аппендэктомии по поводу гангренозного аппендицита первично-отсроченные швы завязывают на третьи - четвертые сутки. Сроки удаления дренажей и тампонов зависят от конкретной клинической ситуации.

2. Общий анализ крови назначают через сутки после операции и перед выпиской больного из стационара.

3. При всех формах острого аппендицита швы снимают на 6-е - 7-е сутки, за день до выписки больных на амбулаторное лечение.

4. Лечение развивающихся осложнений осуществляют в соответствии с их характером.

Примечание.При исключении диагноза острый аппендицит больного выписывают на 2 – 3 день пребывания из стационара с диагнозом аппендикулярная колика (Шифр МКБ-10: К 38.9).

ОСТРЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Причины кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта

I. Заболевания пищевода

Ø Варикозные вены при портальной гипертензии (шифр МКБ-10: I 85.0)

Ø Опухоли (злокачественные и доброкачественные)

Ø Язвенный эзофагит

Ø Ожоги

Ø Травмы и др.

П. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки

v Язвенная болезнь желудка

v Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

v Рецидивные язвы после операции на желудке

v Опухоли злокачественные

v Опухоли доброкачественные

v Эрозивный гастрит

v Эрозивный дуоденит

v Острые язвы стрессового и лекарственного происхождения

v Синдром Мэллори— Вейсса (Шифр МКБ-10: К 22.6)

v Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

v Дивертикулы

v Травмы

v Инородные тела и др.

III. Заболевания печени и желчевыводящих путей, поджелудочной железы и др.

IV. Системные заболевания

ü Заболевания крови (лейкозы, гемофилия, пернициозная анемия и др.)

ü Заболевания кровеносных сосудов (гемангиомы, болезнь Рандю — Вебера — Ослера и др.)

ü Уремия

ü Амилоидоз

ü Другие заболевания

Желудочно-кишечное кровотечение может явиться осложнением более чем 100 различных заболеваний и синдромов. Стандартизация диагностики и лечения всех форм желудочно-кишечных кровотечений невозможна, поэтому в качестве объектов стандартизации избраны наиболее распространенные формы:

- кровотечения из острых и хронических гастродуоденальных язв,

- гастроэзофагеальные кровотечения при синдроме портальной гипертензии,

- состояния и синдромы, часто выявляемые в процессе дифференциальной диагностики указанных форм: геморрагический эрозивный гастрит, синдром Мэллори-Вейсса, язва Дьелафуа, кровотечения из злокачественных и доброкачественных опухолей желудка (не диагностированных ранее по данным анамнеза).

В целом, обозначенные формы составляют до 80% состояний, объединяемых синдромом «Острые желудочно-кишечные кровотечения».

Основными задачами лечебно-диагностического процесса при желудочно-кишечных кровотечениях являются:

- распознавание источника и остановка кровотечения;

- оценка степени тяжести и адекватное восполнение кровопотери;

- патогенетическое воздействие на заболевание, осложнением которого стало кровотечение.

Выполнение первых двух задач в объеме неотложного пособия является обязательным, а третья задача, в условиях чрезвычайного хирургического риска, может быть отложена на более поздний срок.