Острые профессиональные отравления, особенности диагностика, принцип оказания неотложной помощи, антидотная терапия и профилактика.
Острые отравления - заболевания химической этиологии, развивающиеся при, как правило, однократном попадании в организм человека химических веществ в токсической дозе, способной вызвать нарушения жизненно важных функций и создать опасность для жизни.Основы терапии отравлений
1. Предупреждение дальнейшего всасывания яда:
1очищение пищеварительного тракта проводят с помощью: рвотного (сиропа ипекакуаны); промывания желудка; ктивированного угля; промывания кишечника; слабительных; разбавления яда; эндоскопического или хирургического удаления яда; очищение других органов и тканей, таких как глаза и кожа, а также обеззараживание полостей тела.
2. Ускорение элиминации яда из организма проводят с помощью: повторного приема активированного угля;форсированного диуреза; введения хелатов;экстракорпорального очищения:- перитонеального диализа;- гемодиализа;- гемоперфузии;- гемофильтрации;- плазмафереза;- обменных гемотрансфузий; гипербарической оксигенации.
3. Поддерживающую (симптоматическую) терапию проводят с помощью: обеспечения проходимости верхних дыхательных путей; оксигенации или вентиляции; лечения аритмии; терапии гемодинамических расстройств; лечения судорог; коррекции нарушений терморегуляции; лечения метаболических расстройств; профилактики вторичных осложнений.
4. Назначение антидотов проводят для: нейтрализации антителами яда; нейтрализации за счет химического связывания; метаболического антагонизма; физиологического антагонизма
Промывание кишечника может быть эффективно при инородном теле, пакете с наркотиками, медленно всасывающемся лекарстве. Golytely (в 4 л препарата содержится 236 г полиэтиленгликоля, 22,75 г натрия сульфата, 6,7 г натрия гидрокарбоната, 5,9 г натрия хлорида, 2,97 г калия хлорида) дают внутрь или через зонд со скоростью 0,5 л/ч.
Слабительные соли (магния цитрат) и сахара (сорбитол, маннитол) усиливают элиминацию perrectum.
Разбавление агрессивных жидкостей происходит при приеме внутрь воды в количестве 5 мл/кг. Эндоскопия или хирургическое вмешательство делают при инородных телах большого размера, отравлении тяжелыми металлами или когда нарушается целостность проглоченных пластиковых пакетов с наркотиками.
Обеззараживание кожи и глаз проводят путем их обильного промывания водой или солевым раствором.
Ускорение выведения из организма токсинов
Активированный уголь повторно в дозе 1 г/кг внутрь каждые 2—4 ч — хорошее средство при отравлении ядами с энтеральной циркуляцией (карбамазепином, диазепамом, дигоксином, глютетимидом, мепробаматом, метотрексатом, фенобарбиталом, фенитоином, салицилатами, теофиллином, вальпроевой кислотой).
Форсированный диурез с подщелачиванием мочи усиливает элиминацию таких веществ, как гербициды, хлорпропамид, фенобарбитал, салицилаты.
Натрия гидрокарбонат в количестве 1—3 ампулы на 1 л 0,45%-ного раствора хлорида натрия вводят со скоростью, достаточной для поддержания в моче рН > 7,5 при диурезе 3—6 млДкг/ч. Диурез с подкислением мочи не рекомендуется. Солевой диурез может увеличить элиминацию бромидов, лития, изониазида; он противопоказан при хронической сердечной недостаточности, почечной недостаточности и отеке головного мозга.
Перитонеальный диализ (или гемодиализ) проводят при тяжелом отравлении бромидами, хлоралгидратом, этанолом, этиленгликолем, изопропиловым спиртом, литием, тяжелыми металлами, метанолом, салицилатами.
Гемосорбция может быть показана при отравлении следующими препаратами: хлорамфениколом, дисопирамидом, снотворными и седативными средствами. Обменная гемотрансфузия извлекает яды, фиксирующиеся на эритроцитах.
Метод гемодиализа не применяют при интоксикациях, осложненных острой сердечно-сосудистой недостаточностью (стойком коллапсе), застойной сердечной недостаточности, нарушении функции почек с олигурией, азотемией. У больных старше 50 лет эффективность форсированного диуреза заметно снижена.
Гемодиализ проводится с помощью аппарата “искусственная почка” при отравлениях диализирующимися токсическими веществами, которые способны проникать через полупроницаемую мембрану диализатора в омывающий диализирующий раствор. Метод применяют как мероприятие неотложной помощи в раннем токсикогенном периоде отравлений, когда яд определяется в крови. Наиболее эффективен ранний гемодиализ при тяжелых отравлениях барбитуратами, солями тяжелых металлов, метиловым спиртом, этиленгликолем, фосфорорганическими соединениями, дихлорэтаном.
Гемосорбция. Детоксикационная гемосорбция — перфузия крови больного через специальную колонку с активированным углем или другим видом сорбента — является эффективным методом удаления ряда токсических веществ из организма, например при отравлениях барбитуратами короткого действия и другими психотропными средствами, фосфорорганическими веществами, хлорированными углеводородами,кардиотоксическими средствами, этиленгликолем и др.
Химиогемотерапия — способ усиления биотрансформации различных ксенобиотиков с помощью их непрямого окисления гипохлоритом натрия.
Электрохимическую детоксикацию организма проводят инфузиями в магистральные вены раствора гипохлорита натрия, приготовленного на аппарате ЭДО-4, при силе тока 3 А в течение 5 мин (0,06%-ного раствора — 400 мл) с предварительным контролем уровня гликемии и его коррекцией, скоростью введения 40—60 капель в 1 мин. Процедуру применяют в сочетании с другими методами детоксикации у больных в токсикогенной и соматогенной стадиях острых отравлений психотропными средствами (бензодиазепинами, фенотиазинами, лепонексом, димедролом и др.), алкоголем, метгемоглобинобразователями и другими ксенобиотиками.
Непосредственно наблюдаемыми эффектами процедуры являются уменьшение глубины коматозного состояния или выход из него через 13—60 мин после введения 400 мл раствора, уменьшение выраженности метаболического ацидоза, а в последующем — более мягкое течение гипостатических пневмоний и других осложнений, уменьшение билирубинемии, креатинемии и других проявлений эндотоксикоза.
Метод не применяется при отравлении веществами, при окислении которых образуются более токсичные метаболиты (метанол, фосфорорганические соединения, хлорированные углеводороды и др.).
Таким образом, в лечении экзо- и эндотоксикозов оптимально комплексное использование основных и вспомогательных методов детоксикацииАнтидотная терапия.
Основана на специфической способности одних веществ влиять на токсикокинетику других. Сохраняет свою эффективность на ранней токсикогенной стадии острых отравлений, используется при достоверной клинико-лабораторной идентификации острого отравления. Токсическое вещество, вызвавшее отравление – АНТИДОт
Доза и способ введения: Метгемоглобин-образователи - Метиленовый синий, аскорбиновая кислота В/в 1-2 мг/кг до 50-100 мг В/в 200 мг 600 мг/сут Метанол, этиленгликоль - Этиловый спирт, 4-метилпиразол (Fomepizole®) 1-2 г/кг в сутки.30-50 мг каждые 4-6 часов Окись углерода, сероводород - Кислород, Ацизол Ингаляции, ГБО, 6% р-ра 1 млОпиаты, морфин, кодеин, промедол - Налоксона гидрохлорид В/в, в/м, п/к по 0,4 мг Парацетамол, бледная поганка - N-ацетилцистеин (Fluimucil®, ACC®Injekt) 140 мг/кг в/в Синильная кислота, цианиды - Натрия нитрит, Амилнитрит 1% р-р-10,0 в/в повторно Ингаляции (2-3 ампулы) Соединения тяжелых металлов, таллия и мышьяка - Натрия тиосульфат, Унитиол, Тетацин-кальций, ЭДТАD-пеницилламин, Мекаптид 30% р-р - 5,0-10,0 в/в.5% р-р -5,0-10,0 1мл/10 кг массы. В/в, перорально 2 г/сутки.2-4 г через 6 часов1 г/сутки В/м 40% р-р до 6-8 мл/сут Укусы змей - Специфическая противозмеиная сыворотка В/м 500-1000 ЕД Фосфорорганические соединения - Атропина сульфат, Изонитразин, дипироксим, аллоксим, диэтиксим В/в 1 мг по потребности. В первые сутки по показаниям.
28.Исторические этапы развития отечественной военно-полевой терапии. Задачи терапевта и содержание терапевтической помощи в действующей армии.
Военно-полевая терапия (ВПТ) - медицинская дисциплина, изучающая причины и механизмы возникновения, клиническое течение, лечение и профилактику болезненных процессов во внутренних органах, развивающихся от воздействия оружия и под влиянием особенностей труда и быта военнослужащих;
Первый этап— этап зарождения военно-полевой терапии — длился с начала XIX века до 40-х годов XX века. На протяжении всего XIX столетия многие отечественные врачи обращались к проблеме оказания своевременной помощи больным на театре военных действий.
Основоположник отечественной терапии Матвей Яковлевич Мудров указывал на значение особенностей патогенеза, клиники, профилактики и лечения заболеваний наиболее часто встречающихся в армии. К.К.Зейдлиц впервые подчеркнул важное значение медицинской сортировки больных, улучшения эвакуационного дела, повышения мобильности полевых госпиталей. второй этап развития военно-полевой терапии — этап ее становления и оформления, который пришелся на годы Великой Отечественной войны
третий этап — этап дальнейшего развития военно-полевой терапии в условиях реальной возможности использования оружия массового поражения
Е.С.Земницкий, Н.Н.Савицкий, Н.И.Рогоза. Именно русским терапевтом В.И.Глинчикову и Н.Н.Савицкому принадлежит первое классическое описание клиники поражений боевыми отравляющими веществами. С конца 80-х — начала 90-х годов XX века начинается четвертый — современный пери-од развития военно-полевой терапии. Он ознаменовался ростом технических аварий, главной из которых явилась авария на Чернобыльской АЭС, Так, в условиях локальных войн, возникновения катастроф и аварий необходимой задачей является разработка системы ока-зания терапевтической помощи с учетом регионального и территориального принципов, возможные пути эвакуации.
принципы организации терапевтической помощи: представления о величине и структуре санитарных потерь терапевтического профиля, зависящих от таких факторов, как поражающие свойства средств ведения войны, состояние здоровья и уро-вень заболеваемости личного состава, климато-географические условия театра боевых действий, санитарно-эпидемиологическое состояние региона.
обязанности терапевта:
- участие в проведении медицинской сортировки и выделении раненых, нуждающихся в неотложной терапевтической помощи;
- участие в противошоковой и дезитоксикационной терапии;
- прогнозирование, профилактика и распознавание осложнений у раненых;
- участие в комплексном лечении при развитии у раненых острой сердечно-сосудистой, дыхательной и почечной недостаточности, а также других осложнений, требующих интенсивной терапии и наблюдения;
- распознавание развивающихся заболеваний внутренних органов и их осложнений у раненых;
- организация комплексной терапии и восстановительного лечения (реабилитации);
- контроль за организацией лечебного питания;
- участие в определении противопоказаний к операции;
- участие в военно-врачебной экспертизе.
29 Временные и постоянные нарушения трудоспособности при профессиональных заболеваниях. Работа КЭК, профпатологической МСЭЕ, их задачи.
Нетрудоспособность — это потеря трудоспособности в связи с заболеванием, несчастным случаем либо другими причинами.
Различают постоянную (стойкую) и временную нетрудоспособность. ВРЕМЕННАЯ НЕТРУДОСПОСОБНОСТЬ - невозможность по состоянию здоровья вы- полнять работу в течение относительно небольшого промежутка времени. При стойких нарушениях трудоспособности, приводящих больного к необходимости прекратить трудовую деятельность вообще или на длительный срок либо значительно изменить условия труда, устанавливается инвалидность. Экспертиза ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ работников осуществляется в учрежденияхздравоохранения врачом или комиссией врачей. ВРЕМЕННАЯ НЕТРУДОСПОСОБНОСТЬ удостоверяется больничным листком (в некоторых указанных в законо дательстве случаях - справкой лечебно-профилактического учреждения).
Временная нетрудоспособность может быть полной или частичной и носит обратимый характер, При полной временной нетрудоспособности утрачена способность к какому-либо труду и заболевший нуждается в специальном режиме (постельный, домашний). При частичной временной нетрудоспособности заболевший не может выполнять своей обычной профессиональной работы, но без ущерба для здоровья может выполнять другую работу, т е может работать..но с др физ нагрузкой. Справка вк на легк труд сроком до 2 недель.
Нетрудоспособность вследствие заболевания — самый частый вид нетрудоспособности, когда нарушение функций, вызванное болезнью, делает невозможным выполнение трудовых процессов полностью или частично.
Листок нетрудоспособности выдается на 15 дн ,затем продливают до четырех месяцев после чего поликлиника обязана направить больного во МСЭ-стойкая утрата трудоспособности.(времен полн)
Стойкая частичная устанавлив бюро МСЭ…инвалиды 3 гр…могут работать в спец услов труда(температура,влажность). На период переобучения могут отправить при анатомич дефектах…ограничив возможность трудоустройства.
Стойк полн-инвалиды 1-2 гр.2гр-не могут работать…но могут себя обслуживать..1-нуждаются в постоянном уходе.
% утраты трудоспособности назначается всегда..выплачивается до смерти…определяется бюро МСЭ-начисляется от зарплаты.
Вк:-гл врач роспотребнадзора
-представитель работодат
Инженер по охране труда
Представитель проф союза
Врач
Эпидемиолог(при инф заболев)
КЭК и ВКК организуется для коллегиального обсуждения и принятия решений по всем наиболее значимым вопросам диагностики, лечения, реабилитации, экспертизы трудоспособности и профессиональной пригодности,
Остр проф заболев--предварит д-з может поставить лпу--извещен в роспотреб-- в теч суток сост хар-ку услов труда—обратно в лпу—на 3ий день окончат д-з (остр,хр)
Хр проф забол—лпу ставит предварит д-з—в течен 3 сут-в роспотреб—роспотреб в течен 2х нед характеристику усл труда—подписывает работодатель и пациент—лпу направл в специализир учрежден(клиника проф болезн)..в течен 3дн-окончат д-з…работодатель в течен суток при остр и 10 дн при хр создает вк…итог-акт(1 мес) по случаю проф заболев…хранится в роспотребе и на предприят до 75 лет