Пневмонии, вызванные кишечной флорой

В эту группу входят пневмонии, вызванные кишечной палочкой (E.coli), протеем (Proteus spp.), Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter и др. В основном, это внутрибольничные пневмонии у детей, получавших ранее антибиотикотерапию, инвазивные манипуляции (интубация, бронхоскопия), и являются полирезистентными. Обычно двусторонние, осложненные деструкцией, с тяжелым течением.

Пневмоцистные пневмонии

Pneumocystis carinii в легких вызывает утолщение и мононуклеарную инфильтрацию стенок артериол, десквамацию альвеолоцитов. Наблюдается только у детей с нарушенным иммунитетом (иммунодефицит, лекарственная иммуносупрессия), у глубоко недоношенных детей. Характерна выраженная дыхательная недостаточность, одышка, диспноэ, зависимость от дополнительной дачи кислорода, кашель (иногда с пенистой мокротой), температура 38 и выше наряду со скудными физикальными данными и множественные неплотные очажки, распространяющиеся от корня к периферии на фоне интерстициальных изменений. Изменения белой крови при этом не наблюдаются, гипоксия - постоянно.

Гематологические сдвиги

· Лейкоцитоз выше 10(10⁹ )/л наблюдается у многих больных.

· При вирусных и микоплазменных пневмониях высокий лейкоцитоз (выше 15(10⁹ ) встречается редко.

· При хламидийных (Chl.trachomatis) - характерны высокий лейкоцитоз (30-40 (10⁹) без высокого нейтрофилеза.

· При бактериальных пневмониях типичен палочкоядерный сдвиг, вплоть до юных, а также токсигенная зернистость нейтрофилов.

· Ускоренная СОЭ (выше 20мм/ч) говорит в пользу пневмонии.

· Биохимические сдвиги (гиперкоагуляция с гиперфибриногенемией, олигурия, снижение ОЦК до 25%, компенсированный ацидоз, снижение уровня гемоглобина и сывороточного железа перераспредилительного характера) – являются компенсаторными.

Следует помнить, что отсутствие гематологических сдвигов не исключает этого диагноза.

Признаки тяжести пневмонического процесса

Одним из серьезных показателей тяжести является деструктивный процесс в легких. Полостные изменения чаще возникают при обширных очагово-сливных процессах (двусторонних или двудолевых), при наличии плеврита, при лейкоцитозе выше 20×10⁹ и высокой фибринолитической активности крови, особенно у детей в возрасте до 3 лет.

Легочные нагноения сопровождаются стойкой лихорадкой и нейтрофильным лейкоциотозом до момента опорожнения гнойника.

Рентгенологическое исследование

· Гомогенные тени (полисегментарная, долевая, очаговая) характерны для бактериальных пневмоний. Тяжистые, негомогенные – для атипичных, вызванных микоплазмой.

· Диссеминированные процессы у грудных детей говорят в пользу хламидиоза или пневмоцистоза, у старших наблюдаются при стрептококковой пневмонии.

· Очагово-сливные, плотные, с выбухающей границей тени характерны для деструктивных пневмоний.

· Уменьшенные по объёму гомогенные сегментарные тени с вогнутой границей свидетельствуют о наличии ателектатического компонента.

Табл № 1

Дифференциальный диагноз типичной внебольничной пневмонии

Симптом	Пневмония	Острый бронхит	Инородное тело бронхов
Этиология	бактериальная	вирусная	Аспирация инородного тела
Кашель	Не имеет специфического характера	Сухой 1-2 дня, затем влажный	Внезапный приступ кашля в анамнезе
Т ºC	> 38ºC более 3 дней	Чаще субфебрильная	Нормальная до развития осложнений
Токсикоз	выражен	отсутствие	Отсутствует (до развития осложнений)
Одышка	Без обструкции	Нет или умеренная	Может не быть до развития осложнений
Перкуссия	Локальное укорочение перкуторного звука	Без изменений	Без изменений, если нет осложнений
Аускультация	Крепитирующие или влажные мелкопузырчатые хрипы	2 сторонние сухие и разнокалиберные влажные хрипы	Признаки одностороннего бронхита или затяжная пневмония
гемограмма	Лейкоцитоз, сдвиг влево	Как при гриппе	Без изменений до развития осложнений
Рентгендиагностика	Локальные гомогенные тени	2 стороннее усиление легочного рисунка и корня легких	Рентген-контрастное инородное тело определяется может быть ателектаз или вентильная эмфизема Положительный симптом Гольукнехта-Якобсона (толчкообразное смещение средостения)

Осложнения пневмоний

Осложнения зависят от вирулентности организма, массивности инфицирования, степени иммунности ребенка в отношении возбудителя.

Некоторые серотипы (3, 5, 9, 14) стрептококка (тип В), стафилококки, Hib-инфекция (Haemophilus influenzae тип b), клебсиеллы, серрации – часто вызывают деструктивные процессы.

Утяжелению воспалительного процесса способствуют преморбидные факторы,

снижающие иммунный ответ:

- иммунодефицит, недоношенность, выраженные нарушения питания

- Факторы, снижающие эффективность механизма очищения бронхов:

- муковисцидоз, инородное тело, привычная аспирация пищи.

Виды осложнений:

- со стороны легких – плеврит, абсцесс, пневмоторакс, пиопневмоторакс, отек легких.

- со стороны сердечно-сосудистой системы – сердечная недостаточность, кардит, эндокардит

- другие со стороны организма – ДВС-синдром, инфекционно-токсический синдром, сепсис