Зав. кафедрой педиатрии №1 д.м.н., проф. Мартынович Н.Н.

Иркутский Государственный Медицинский Университет

Кафедра детских болезней

Пневмонии у детей

(учебное пособие для самоподготовки студентов лечебного факультета)

Иркутск, 2008

Учебное пособие составлено ассистентом кафедры детских болезней ИГМУ Спасовой Ю.С., ассистентом кафедры детских болезней ИГМУ к.м.н. Съёмщиковой Ю.П.под редакцией зав. кафедрой д.м.н., проф. Решетник Л.А.

Рецензенты:

Зав. кафедрой педиатрии №1 д.м.н., проф. Мартынович Н.Н.

Доцент каф.педиатрии №2 к.м.н. Е.И.Васильева

Рекомендовано ФМС ИГМУ от ___________________

Пособие предназначено студентам лечебного факультета для внеаудиторной работы по теме: Пневмонии у детей. Этиологический фактор в возрастном аспекте. Патогенез, классификация. Клинические признаки пневмонического токсикоза и дыхательной недостаточности. Гематологические признаки вирусного и островоспалительного бактериального процесса. Этиотропная и синдромальная терапии. Неотложная терапия основных синдромов: дыхательной недостаточности, сердечно-сосудистой недостаточности.

Оглавление:

Введение	4 стр.
Этиологический фактор в возрастном аспекте	4 стр.
Критерии вне- и внутрибольничных пневмоний	5 стр.
Патогенез пневмоний	6 стр.
Классификация пневмоний	8 стр.
Клинические проявления	9 стр.
Гематологические сдвиги	12 стр.
Осложнения пневмоний	13 стр.
Этиотропное лечение	15 стр.
Синдромальное лечение	18 стр.
Тесты для самоконтроля	20 стр.
Список терминов	24 стр.

Цель занятия:

Изучение особенностей этиопатогенеза, эпидемиологии, клинических проявлений, диагностики и лечения пневмоний в детском возрасте.

Вопросы для повторения

1. Анатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей

2. Механизмы и причины кашля, обструктивного синдрома, стридора, ателектаза, эмфиземы, отека легких.

3. Дыхательная недостаточность, виды, проявления.

4. Клинические методы исследования органов дыхания (анамнез, осмотр, физикальное исследование).

5. Дополнительные методы диагностики заболеваний органов дыхания - бронхоскопия, рентгенологические методы, пневмосцинтиграфия; исследование функций системы дыхания.

6. Микробиологические свойства основных возбудителей респираторных пневмотропных инфекций (Str.pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp., Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamidophilia pneumoniae, Pneumocystis carinii).

7. Этиологию, патогенез, классификацию, клинические проявления пневмоний, дифференциальную диагностику с другими заболеваниями (бронхиты, бронхиальная астма, инородное тело) и принципы лечения.

Студент должен знать:

Этиологию и патогенез пневмоний у детей
Классификацию пневмоний у детей
Клинику и осложнения пневмоний у детей
Методы диагностики пневмоний у детей
Принципы лечения пневмоний у детей.
Неотложную помощь синдромов дыхательной и сердечной недостаточности у детей

Студент должен уметь:

1. собрать анамнез у родителей и/или больного ребенка, выявить факторы риска, способствующие развитию пневмонии

2. провести клинический осмотр больного пневмонией ребенка и выделить основные патологические синдромы.

3. Провести дифференциальную диагностику пневмоний у детей.

4. Назначить план обследования пневмонии у детей

5. провести интерпретацию данных дополнительных исследований (анализы крови, мокроты, рентгенограммы) у детей.

6. назначить план лечения пневмонии у детей.

Введение

Пневмонии - это острые инфекционные заболевания легочной паренхимы, диагностируемые по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также инфильтративным изменениям на рентгенограмме. Последнее условие считается по ВОЗ "золотым стандартом". Пневмония определяется как острое инфекционное заболевание, при котором происходит образование воспалительного инфильтрата в паренхиме легкого, подтвержденное рентгенологически.

Заболеваемость пневмонией в России, согласно исследованиям 2000 года, с проведенным должным рентгенологическим контролем, находится в пределах 4-17 на 1000 детей в возрасте 1 мес. - 15 лет с максимумом в возрасте 1-3 лет. Заболеваемость повышается в периоды сезонных подъёмов заболеваемости ОРВИ и гриппом, а поражение новорожденных зависит от условий в роддоме. Частота внутриутробных пневмоний точно не определена, хотя и занимает одно из ведущих мест. Эти показатели составляют 40-80 на 1000 детей и даже выше. Пневмонии становятся причиной смерти детей с неудовлетворительным состоянием здоровья (нарушения питания, пороки развития и т.д.). Наибольшую опасность представляют пневмонии госпитальные - летальность в этом случае достигает 5-10%. Основной причиной летальности от внебольничной пневмонии является плохая организация медицинской помощи - позднее обращение, несвоевременное и неадекватное лечение.

Этиологический фактор

В этиологии пневмоний могут быть разные возбудители, но чаще всего – 85-95% пневмония имеет бактериальную этиологию, меньший процент – вирусные (грипп, парагрипп, аденовирус, РС) и грибковые. Причины пневмонии зависят от возраста ребенка и места ее возникновения, поэтому выбор антибактериального препарата для лечения проводится с учетом этих данных.

Внебольничные или домашние пневмонии – те, которые возникли при обычных условиях жизни.

Внутрибольничные пневмонии – те, которые возникли через 72 часа пребывания в стационаре или в течение 72 часов после выписки.

Внутриутробные пневмонии – пневмонии, проявления которых развились в первые 72 часа жизни ребенка.

Внебольничные пневмонии

Внебольничные пневмонии у детей в раннем возрасте могут быть типичными (очаговые, сливные, вызываются пневмотропной флорой) и атипичными (субфебрилитет, упорный длительный спастический кашель, диффузные изменения или негомогенная тень на рентгенограмме легких), вызываемые микроорганизмами, инфицирующими ребенка в пери- и постнатальном периодах, такими как хламидии, микоплазмы, пневмоцистамы и др.

В настоящее время считается, что термин «атипичная пневмония» должен использоваться только в отношении пневмоний, вызванных SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome - тяжелый респираторный синдром, обусловленный мутантным штаммом коронавируса).

Тем не менее, терминология окончательно в нашей стране не изменена.

Основными возбудителями типичой пневмонии в возрасте 1-6 месяцев являются: вирусы, Е. со……, при атипичной – вирусы, С.

У детей в возрасте 6 мес.-6лет основным возбудителем типичных пневмоний является пневмококк (Str.pneumoniae), реже - H.influenzae b, атипичных- M.pneumoniae.

У детей в возрасте 7-15 лет основнымвозбудителем типичныхпневмоний является пневмококк, атипичных– M.pneumoniae и Chl.pneumoniae

Внутрибольничные пневмонии

От внебольничных отличаются спектром возбудителей.Их может вызвать как больничная флора (резистентная ко многим препаратам), так и собственная флора больного.

Из больничных штаммов чаще встречаются: метициллин-резистентный золотистый стафилококк (МРЗС), псевдомонады (чаще при манипуляциях), клебсиеллы, серрации, неферментирующие грамотрицательные бактерии.

При инфицировании аутофлорой характер возбудителя определяется терапией, которая проводилась ребенку до заболевания.

Вентилятор-ассоциированные пневмонии (ВАП)

Если ИВЛ начата в ближайшие часы после поступления в стационар, то пневмония, развившаяся в первые 72 часа, чаще всего обусловлена аутофлорой больного. Начиная с 4 суток ИВЛ происходит смена этих возбудителей на грамотрицательную кишечную флору (псевдомонады, серрации, клебсиеллы и др.).

Если ИВЛ начата с 3-5 дня пребывания в стационаре, то причиной пневмонии является в основном внутрибольничная инфекция.

Патогенез

Предрасполагающими факторамипневмонии, независимо от этиологии, у детей раннего возраста являются:

- перинатальная патология (внутриутробная гипоксия, асфиксия, родовая травма, внутриутробные инфекции и др.), иммунодефицитные состояния, переохлаждение, ОРВИ, пассивное курение.

- Табачный дым обладает высоким электрическим потенциалом, благодаря чему он скапливается вокруг некурящих людей, том числе детей. Сигаретный дым влияет на функцию мерцательного эпителия, покрывающего бронхи, трахею, придаточные пазухи носа, среднее ухо. Одновременно нарушается состав слизи. Курение замедляет транспорт бронхиальной слизи, парализует деятельность ресничек. Изменяется строение и архитехтоника эпителия – реснитчатый эпителий гибнет, цилиндрический уменьшается по высоте и превращается в плоскоклеточный. Создаются предпосылки для быстрого проникновения микробов, вирусов из просвета бронхов в подлежащие слои, ткани, кровь, лимфу. Кроме того, возникает застой бронхолегочного секрета, рефлекторно наступает бронхоспазм.

Предрасполагающими факторами в старшем возрасте являются:

- хронические очаги инфекции ЛОР-органов, острые и рецидивирующие бронхиты, пассивное и активное курение, переохлаждение, иммунодефицитные состояния.

Пути проникновения инфекции:

- бронхогенный (основной)

- гематогенный (редко, чаще при септических и внутриутробных пневмониях)

Патогенез при различных видах возбудителей и в различном возрасте имеет свои особенности.

Классификация

1. По условиям возникновения – внебольничные, внутрибольничные. У новорожденных – внутриутробные (врожденные) и постнатальные (внебольничные и госпитальные).

2. По рентгенологическим данным – очаговая, очагово-сливная, долевая (крупозная), сегментарная, интерстициальная.

3. По тяжести – легкой, средней и тяжелой степени.

4. По степени дыхательной недостаточности – ДН1, ДН2, ДН3.

5. По наличию осложнений – плеврит, легочная деструкция (абсцесс, буллы, пневмоторакс, пиопневмоторакс), отек легких, сердечная недостаточность, инфекционно-токсический шок, сепсис, ДВС-синдром.

Общая симптоматика

Является основой (данные ВОЗ) клинической диагностики.

Для пневмонии характерна фебрильная температура, хотя этот признак неспецифичен.

Температура ниже 38 - говорит против пневмонии (за исключением хламидийных пневмоний в первые месяцы жизни).

Реакция плевры обусловливает болезненное дыхание со стонущим (кряхтящим) звуком в начале выдоха – его нередко ошибочно принимают за признак обструкции. Участие дыхательных мышц в акте дыхания обнаруживается чаще, но чувствительность этого признака невелика.

Токсикоз у больного проявляется отсутствием аппетита, возбуждением (или апатией), нарушением сна, плаксивостью, бледностью, тахикардией.

Фебрильные судороги наблюдаются намного реже, чем при ОРВИ, рвота характерна для крупозной пневмонии у старших детей.

Семиотика пневмоний

Признак	Расшифровка
Общая симптоматика, в т.ч. токсикоз (отсутствие аппетита, возбуждение или апатия, нарушение сна, плаксивость, бледность, тахикардия)	Составляет основу клинической диагностики, но не является специфичной
Одышка	Наблюдается тем чаще, чем обширнее очаг поражения и меньше возраст ребенка. По рекомендациям ВОЗ одышкой считается ЧД>60 в минуту у детей первых 2 мес., >50 у детей 2-12 мес, и >40 у детей 1-4 лет Это специфичный признак, но невысокочувствительный (может отсутствовать в 20-60% пневмоний)
Болезненное дыхание	При поражении плевры
Катаральные поражения верхних дыхательных путей	Часто (если пневмония на фоне ОРВИ), но необязательно
Кашель	Выявляется постоянно, обязательный признак
Укорочение перкуторного звука	Это характерный признак, но не всегда можно выявить
Локальные хрипы	Характерны
Рассеянные мелкопузырчатые хрипы	Характерны для атипичных пневмоний
Ослабленное или бронхиальное дыхание	Частый, но необязательный признак
Обструктивный синдром	Нехарактерен для пневмонии

Стрептококковые пневмонии

Возбудитель- пиогенный стрептококк, чаще группы А, проникает в легкие лимфогенно, чаще встречается у детей 2-7 лет. Пневмония имеет выраженный интерстициальный компонент с рассеянными в обоих легких небольшими очагами, обычно является двусторонней, с плевритом (гной жидкий, беден фибрином), увеличением лимфатических узлов корня легкого. Следует заподозрить данный возбудитель, если развивается атриовентрикулярная блокада и увеличиваются титры АСЛО.

Стафилококковые пневмонии

Как внебольничная пневмония встречается только среди детей первых месяцев жизни и с иммунодефицитными состояниями; как внутрибольничные - резистентными к пенициллину и метициллину штаммами Staphylococcus aureus.

Staphylococcus epidermalis вызывает легочные заболевания очень редко, обычно у глубоко недоношенных детей.

Неосложненные стафилококковые пневмонии (диагноз маловероятен) не отличаются от других кокковых пневмоний. При очагово-сливных формах ухудшение состояния происходит обычно на фоне ОРВИ, с повышением температуры появляются кашель, одышка, стонущее дыхание; ребенок вялый, бледный, отказывается от еды, нередки рвота, жидкий стул. Данную этиологию следует заподозрить, если у детей первого года есть стафилодермия, процесс в легких – массивный, часто со сливкообразным гноем. Внутрибольничном заражении у больных, получавших пенициллины и высоком лейкоцитозе (более 25×10⁹/л).

Mycoplasma pneumoniae

Заболеваемость повышается каждые 4-5 лет, обычно в августе-ноябре, чаще среди детей школьного возраста. Инкубационный период – 1-3 нед, упорный кашель при относительно нетяжелом состоянии ведут к позднему обращению Заподозрить можно на основании скудных («сухих») катаральных явлений, покраснении конъюнктив без выпота, рассеянных мелкопузырчатых хрипах, чаще асимметричных; отсутствии лейкоцитоза, нормальной или умеренно повышенной СОЭ; негомогенной инфильтрации в обоих легких, чаще асимметричной.

Хламидийные пневмонии

Chlamidia trachomatis как возбудитель возможен только в первые 6 мес жизни при интранатальном инфицировании. Диагноз не сложен при выявлении: нарастающей одышки при нормальной или субфебрильной температуре, конъюнктивите в первые месяцы жизни, сухого упорного кашля, рассеянных влажных хрипов в отсутствие бронхиальной обструкции, необычно высокого лейкоцитоза и эозинофилии вне палочкоядерного сдвига.

Chlamidophilia pneumoniae вызывает поражает чаще детей школьного возраста и подростков, описаны вспышки в коллективах. Особенностью этой инфекции являются развитие фарингита и шейного лимфаденита, негомогенных очагов или инфильтрата, с обструктивными изменениями в отсутствие влажных хрипов и без изменений формулы крови. Без лечения течет длительно.

Пневмоцистные пневмонии

Pneumocystis carinii в легких вызывает утолщение и мононуклеарную инфильтрацию стенок артериол, десквамацию альвеолоцитов. Наблюдается только у детей с нарушенным иммунитетом (иммунодефицит, лекарственная иммуносупрессия), у глубоко недоношенных детей. Характерна выраженная дыхательная недостаточность, одышка, диспноэ, зависимость от дополнительной дачи кислорода, кашель (иногда с пенистой мокротой), температура 38 и выше наряду со скудными физикальными данными и множественные неплотные очажки, распространяющиеся от корня к периферии на фоне интерстициальных изменений. Изменения белой крови при этом не наблюдаются, гипоксия - постоянно.

Гематологические сдвиги

· Лейкоцитоз выше 10(10⁹)/л наблюдается у многих больных.

· При вирусных и микоплазменных пневмониях высокий лейкоцитоз (выше 15(10⁹) встречается редко.

· При хламидийных (Chl.trachomatis) - характерны высокий лейкоцитоз (30-40 (10⁹) без высокого нейтрофилеза.

· При бактериальных пневмониях типичен палочкоядерный сдвиг, вплоть до юных, а также токсигенная зернистость нейтрофилов.

· Ускоренная СОЭ (выше 20мм/ч) говорит в пользу пневмонии.

· Биохимические сдвиги (гиперкоагуляция с гиперфибриногенемией, олигурия, снижение ОЦК до 25%, компенсированный ацидоз, снижение уровня гемоглобина и сывороточного железа перераспредилительного характера) – являются компенсаторными.

Следует помнить, что отсутствие гематологических сдвигов не исключает этого диагноза.

Осложнения пневмоний

Осложнения зависят от вирулентности организма, массивности инфицирования, степени иммунности ребенка в отношении возбудителя.

Некоторые серотипы (3, 5, 9, 14) стрептококка (тип В), стафилококки, Hib-инфекция (Haemophilus influenzae тип b), клебсиеллы, серрации – часто вызывают деструктивные процессы.

Утяжелению воспалительного процесса способствуют преморбидные факторы,

снижающие иммунный ответ:

- иммунодефицит, недоношенность, выраженные нарушения питания

- Факторы, снижающие эффективность механизма очищения бронхов:

- муковисцидоз, инородное тело, привычная аспирация пищи.

Виды осложнений:

- со стороны легких – плеврит, абсцесс, пневмоторакс, пиопневмоторакс, отек легких.

- со стороны сердечно-сосудистой системы – сердечная недостаточность, кардит, эндокардит

- другие со стороны организма – ДВС-синдром, инфекционно-токсический синдром, сепсис

Лечение пневмоний

Режим постельный с расширением после нормализации температуры.

Обязательно – проветривание помещения, свежий и прохладный воздух способствует углублению и урежению дыхания. При быстрой обратной динамике с 6-10 дня разрешены прогулки на свежем воздухе при температуре воздуха 10-15ºC.

Большие физические нагрузки (спорт) разрешены после 6 нед при нетяжелой и 12 нед. после тяжелой пневмонии. Это связано с тем, что за этот срок нормализуется легочной кровоток.

Диета.Стол 5, показана легкоусвояемая, низкоаллергенная пища.

Обязательным является достаточное питье. При отсутствии возможности поить ребенка, необходимости дезинтоксикационной терапии (осложненные деструкциями пневмонии, эксикоз, нарушение микроциркуляции, угроза ДВС-синдрома) требуется инфузионная терапия.

Этиотропная терапия

Является обязательной и основной, от сроков ее назначения и правильности выбора антибактериального средства зависит прогноз.

Лечение осложнений

Осложнение	Препараты
Дыхательная недостаточность	Подача кислорода ИВЛ в тяжелых случаях
Отек легких (чаще 2 типа, шоковое легкое)	Коррекция объема вводимой жидкости (нет ли гипергидратации?) ИВЛ в режиме положительного давления на выдохе
ДВС-синдром (часто сочетается с нарушениями микроциркуляции при неэффективности терапии)	Гепарин - 200-250 ЕД/кг/сут. в стадию гиперкоагуляции 50-100 ЕД/кг/сут. в стадию гипокоагуляции Стероиды – преднизолон 4-10 мг/кг/сут. Коррекция реологических свойств крови
Синдром токсикоза (ИТШ)	Антибактериальная терапия (эффективна?) Вазотонические средства (адреналин, мезатон) Стероиды (преднизолон 10 мг/кг/сут) Борьба с ДВС-синдромом Инфузионная терапия, соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:1 При наличии абсцессов – антипротеазы (контрикал, гордокс) Плазмаферез
Сердечная недостаточность	В экстренных случаях – строфантин (0,1 мл 0,05% р-ра на год жизни в/в) или коргликон (0,1 мл 0,06% р-ра на год жизни). Дигоксин – в поддерживающей дозе (0,007-0,01 мг/кг/сут) Мочегонные средства при выраженной сердечной недостаточности
Анемия	Препараты железа в острый период противопоказаны! – анемия имеет приспособительный характер и разрешается спонтанно на 3-4 неделе болезни.

Тесты для самоконтроля

1. Основной возбудитель крупозной пневмонии:

а/ стафилококк

б/ пневмококк

в/ синегнойная палочка

г/ кишечная палочка

д/ хламидии

2. Для атипичной пневмонии характерно:

а/ отсутствие выраженного лейкоцитоза в ОАК

б/ упорный кашель

в/ слабый или отсутствие кашля

г/ диффузные изменения на рентгенограмме

д/ невысокая температура

е/ отсутствие или локализованные хрипы

3. При типичной внебольничной пневмонии в качестве этиотропного препарата необходимо использовать:

а/ флуконазол

б/ фуразолидон

в/ амоксициллин

г/ ципрофлоксацин

д/ ацикловир

4. Возбудителями атипичной пневмонии являются:

а/ кишечная палочка

б/ хламидии

в/ синегнойная палочка

г/ пневмоцисты

д/микоплазма

5. Деструктивные формы пневмоний чаще вызывают:

а/ Chlamydo.. pneumonia

б/ Klebsiella pneumonia

в/ Staphylococcus aureus

г/ Haemophilus influenzae типа b

д/ Mycoplasma pneumonia

6. К муколитическим препаратам относят:

а/ препараты с кодеином

б/ амброксол

в/ бромгексин

г/ отхаркивающие

д) лазалван

7. При ИДС (ВИЧ-инфекция) частыми возбудителями пневмонии являются:

а/ Pneumocystis carinii

б/ Candida

в/ Streptococcus pneumonia

г/ Chlamydia trachomatis

8. Для бактериальной этиологии пневмонии характерно:

а/ лейкопения

б/ лейкоцитоз

в/ эозинофилия

г/ моноцитоз

д/ палочкоядерный сдвиг

е)токсигенная зернистость нейтрофилов

9. Антибиотиками эмпирического выбора при внебольничной пневмонии являются:

а/ аминогликозиды

б/ фторхинолоны

в/ пенициллины

г/ цефалоспорины

10. Осложнениями пневмоний у детей являются:

а/ ДВС-синдром

б/ стеноз гортани

в/ инфекционно-токсический шок

г/ сердечно-сосудистая недостаточность

д/ колит

е/ ринит

ж/ сепсис

11. Признаками тяжести пневмонического процесса являются:

а/наличиеобширныхзатемненийлегочной ткани на рентгенограмме +

б/ выраженные мелкопузырчатые хрипы над очагом поражения

в/ сердечно-сосудистая недостаточность

г/ длительный субфебриллитет

д/ деструктивные очаги в легочной ткани

е/ выраженный лейкоцитоз

ж/ лейкопения

з/ выраженное усиление сосудистого рисунка с обеих сторон

12. Пневмонию у ребенка 1-4 лет следует заподозрить по следующим признакам:

а/ инспираторной одышке

б/ одышке от 30 раз в минуту

в/ фебрильной температуре

г/ кашлю

д/ субфебрильной температуре

е/ интоксикационному синдрому

ж/ обструктивному синдрому

з/ одышке от 40 раз в минуту

13. Пневмонию у ребенка 2-12 мес. можно заподозрить по следующим признакам:

а/ одышке от 40 раз в минуту

б/ одышке от 50 раз в минуту

в/ фебрильной температуре

г/ лающему кашлю

д/ субфебрильной температуре

е/ интоксикационному синдрому

ж/ обструктивному синдрому

з/ инспираторной одышке

Словарь терминов

Мукоцилиарный клиренс – удаление инородных частиц (в т.ч. микроорганизмов), располагающихся на слое слизи в бронхах.

Брадипноэ – редкое дыхание. Может быть при метаболическом алкалозе (пилоростеноз) и респираторном ацидозе (при центральном угнетении сознания)

Гиперпноэ – глубокое дыхание. Может быть при тяжелой анемии, метаболическом ацидозе, респираторном алкалозе.

Гипопноэ – поверхностное дыхание. Может быть при болях (например, сухой плеврит)

Апноэ – остановка дыхания более чем на 15сек. у недоношенных, более чем на 20 сек. у более старших детей.

Диспноэ – затруднение дыхания. Часто при обструктивных поражениях.

Ортопноэ – вынужденное положение сидя с упором на руки для облегчения работы вспомогательной мускулатуры.

Торакальный индекс– отношение переднезаднего и поперечного размеров грудной клетки на уровне сосков или у основании мечевидного отростка. Увеличивается при обструкции бронхов, уменьшается при фиброзе легких.

Реприз – звуковой феномен, связанный с поступлением воздуха на вдохе через спазмированную голосовую щель.

Обструктивный синдром – комплекс клинических проявлений, возникающие в результате генерализованного сужения просвета бронхов разной этиологии.

Стридор- грубое, вибрирующее, шумное дыхание, усиливающееся при вдохе, возникающее вследствие сужения верхних и средних отделов дыхательных путей (анатомо-физиологическая особенность или патология)

Иркутский Государственный Медицинский Университет

Кафедра детских болезней

Пневмонии у детей

(учебное пособие для самоподготовки студентов лечебного факультета)

Иркутск, 2008

Рецензенты:

Зав. кафедрой педиатрии №1 д.м.н., проф. Мартынович Н.Н.