Статья 30. Меры обеспечения безопасности при оказании психиатрической помощи
(1) Стационарная психиатрическая помощь осуществляется в наименее ограничительных условиях, обеспечивающих безопасность госпитализированного лица и других лиц, при соблюдении медицинским персоналом его прав и законных интересов.
(2) Меры физического стеснения и изоляции при недобровольной госпитализации и пребывании в психиатрическом стационаре применяются только в тех случаях, формах и на тот период времени, когда, по мнению врача-психиатра, иными методами невозможно предотвратить действия госпитализированного лица, представляющие непосредственную опасность для него или других лиц, и осуществляются при постоянном контроле медицинского персонала. О формах и времени применения мер физического стеснения или изоляции делается запись в медицинской документации.
(3) Сотрудники милиции обязаны оказывать содействие медицинским работникам при осуществлении недобровольной госпитализации и обеспечивать безопасные условия для доступа к госпитализируемому лицу и его осмотра. В случаях необходимости предотвращения действий, угрожающих жизни и здоровью окружающих со стороны госпитализируемого лица или других лиц, а также при необходимости розыска и задержания лица, подлежащего госпитализации, сотрудники милиции действуют в порядке, установленном Законом РСФСР "О милиции".
Комментарий к статье 30
1. В психиатрической практике нередко возникают ситуации, когда лица, страдающие остропротекающими психическими расстройствами или хроническими заболеваниями с характерными для них периодами резкого обострения, начинают представлять опасность для себя и окружающих. Данная статья, с одной стороны, определяет меры безопасности при оказании таким лицам психиатрической помощи, с другой - вводит законные основания для регламентации ограничительных мер и мер физического стеснения, к которым в части случаев вынуждены прибегать медицинские работники, оказывающие им психиатрическую помощь.
2. В ч. 1, в частности, указывается, что стационарная психиатрическая помощь осуществляется в наименее ограничительных условиях, обеспечивающих безопасность госпитализированного лица и других лиц, при соблюдении медицинским персоналом его прав и законных интересов. Это означает, что определяемые врачом психиатрического стационара ограничительные меры должны исходить из принципа достаточности для обеспечения безопасности и не должны быть чрезмерными. Так, помещенные в стационар больные, находящиеся в состоянии психомоторного возбуждения или обнаруживающие активные суицидальные тенденции, помещаются в наблюдательную палату, где за ними обеспечивается непрерывное круглосуточное наблюдение. При этом, естественно, ограничивается свобода их передвижения - они не могут покидать эту палату без ведома или без сопровождения персонала. Другой пример: больного с бредовыми идеями ревности временно лишают свиданий с женой, поскольку они его возбуждают, кончаются угрозами в ее адрес и проявлениями агрессии. В этих случаях ограничения соответствуют состоянию больного, но они должны быть сняты вслед за изменением этого состояния. Не должны допускаться содержание пациента в наблюдательной палате с ограничением передвижения по отделению, лишение свиданий с родственниками или другими посетителями, запрещение отправки корреспонденции без цензуры и т.д., если для каждого из этих ограничений нет достаточных оснований или в связи с изменением состояния пациента они исчезли. Указанные ограничения должны осуществляться в обстановке и в форме, сохраняющих уважительное и гуманное отношение к больному, исключающих унижение человеческого достоинства. В этих ситуациях пациент может реализовывать все другие права и законные интересы, на которые не распространяются временные ограничения.
3. В ч. 2 настоящей статьи регламентируется применение мер физического стеснения и изоляции при недобровольной госпитализации и пребывании в психиатрическом стационаре. Речь идет прежде всего о том, что физическое стеснение применяется только с целью предотвращения действий больного, представляющих непосредственную опасность для самого пациента или для окружающих, когда, по мнению врача-психиатра, иными методами (применение психофармакологических средств) предотвратить эти действия невозможно. Например, при выраженном психомоторном возбуждении (кататоническом, бредовом, галлюцинаторно-бредовом и других его видах) назначение седативных или иных психофармакологических средств может уменьшить, но далеко не всегда полностью и немедленно предотвратить возможность опасных действий больного, тем более, когда нет возможности отложить госпитализацию, ожидая действия лекарств. Для обеспечения безопасности в таких случаях врач может предпочесть меры физического стеснения или применить их наряду с введением психотропных средств. В стационаре у некоторых больных наблюдаются состояния выраженного психомоторного возбуждения, продолжающегося, когда, несмотря на достаточно активную терапию, лечение еще не привело к купированию психомоторного возбуждения, сопровождающегося опасными для больного или окружающих действиями. В таких случаях врачи также вынуждены прибегать к применению мер физического стеснения и изоляции. Иными словами, физическое стеснение является крайней мерой, применяемой вынужденно, когда другие меры неэффективны и не предупреждают действий больного, опасных для него самого или для окружающих.
4. В ч. 2 данной статьи указывается и на формы физического стеснения. Имеются в виду разработанные в психиатрии наименее травматичные, исключающие нанесение переломов, увечий формы сдерживания больного персоналом или его фиксации с помощью широких эластичных полос материи, ремней, которыми верхние конечности закрепляются выше лучезапястных суставов, нижние - выше голеностопных. Пациент может быть прификсирован в кровати также в области пояса, груди на уровне подмышечных впадин. Применяются специальные кровати, оснащенные ремнями, позволяющими быстро осуществить фиксацию с наименьшим риском травматичности и причинением минимальных неудобств для больного. Применяются также специальные манжеты, корсеты и пр. При этом больной может быть изолирован в отдельной палате. В некоторых случаях такая изоляция бывает достаточной и позволяет обойтись без мер физического стеснения.
Особо следует сказать о транспортировке возбужденного больного скорой психиатрической помощью. Такие меры, как газовые баллончики, наручники, в медицинской практике не применяются.
Скорая психиатрическая помощь оказывается пациентам, которые нередко страдают тяжелыми психическими расстройствами и по своему психическому состоянию могут представлять опасность как для себя, так и для окружающих. Особенности оказания помощи заключаются в необходимости строгого выполнения ряда мер, направленных на предупреждение суицидальных действий, агрессии, нанесения повреждений самому больному, окружающим лицам, а также оказывающему помощь медицинскому персоналу.
Медицинскому персоналу психиатрической бригады, прибывшему по месту вызова, необходимо помнить, что поведение больного в условиях оказания психиатрической помощи под влиянием психопатологических расстройств может внезапно меняться, носить непредвиденный, импульсивный характер и приобретать крайнюю опасность как для больного, так и для окружающих.
При осмотре больного поведение членов бригады должно быть спокойным, сдержанным, без суетливости, излишних движений, которые могут спровоцировать агрессию. Беседа как с больным, так и с окружающими должна проводиться в уважительной, доброжелательной, корректной форме.
Принимаемые бригадой по указанию врача меры, определяемые конкретной обстановкой и особенностями состояния больного, должны выполняться быстро, согласованно и точно.
В случае если больной возбужден, напряжен, подозрителен, фельдшеры (фельдшер, санитар) бригады занимают места в непосредственной близости к больному - таким образом, чтобы предупредить возможный опасный поступок или побег. Необходимо внимательно следить за поведением больного. Режущие, тяжелые предметы, сосуды с неизвестной жидкостью удаляются на безопасное расстояние. Производится осмотр больного на предмет наличия оружия, опасных веществ, медикаментов; следует предупреждать попытки больного воспользоваться каким-либо предметом или выхватить что-либо из своих карманов и др.
Осмотр психически больных в учреждениях, на производстве осуществляется по возможности в отдельном помещении, в отсутствие сотрудников, без излишней огласки (т.е. необходимо принять меры, чтобы избежать ситуации, которая, по мнению пациента, может его компрометировать в глазах окружающих), а также вдали от работающих агрегатов.
Осмотр больного на предмет обнаружения спрятанного им оружия, опасных предметов, а также документов производится по указанию врача (обычно перед транспортировкой) и во всех случаях тщательным образом. Если того требуют обстоятельства, осмотр должен производиться без промедления.
До применения мер удержания (иммобилизации), если они необходимы, вначале целесообразно попытаться уговорить больного, используя помощь окружающих, особенно лиц, которым он доверяет. В отдельных случаях в связи с особенностями состояния больного иммобилизацию его необходимо провести немедленно.
Для сопровождения возбужденного и агрессивного, оказывающего сопротивление пациента используют следующие приемы:
а) находясь сбоку от больного, каждый из работников бригады охватывает его корпус руками, удерживая запястья его рук;
б) подойдя сбоку или сзади, быстро и энергично берут его руки крест-накрест за спину (стоящий слева берет правую руку пациента, справа - левую). Препровождая пациента, идут сбоку от него, а не сзади (опасность удара ногой);
в) лежащего больного стараются повернуть на живот, фиксируя руки за спиной. Запрещается надавливание коленом на грудную клетку (опасность перелома ребер), хватание за горло или применение других грубых мер физического воздействия;
г) если больной вооружен холодным оружием, палкой и др., лучше подойти к нему, держа перед собой какой-либо предмет (одеяло, пальто, матрац, стул и др.).
Маршруты пешеходного сопровождения больного не должны быть большими (по переходам корпусов больниц, учреждений и т.п.).
При посадке больного в транспорт следует проявлять осторожность в связи с возможностью травматизации.
Во время транспортировки нужно постоянно контролировать поведение больного. Беседа (при возможности установления контакта) не должна затрагивать его болезненных переживаний, она должна быть отвлекающей и успокаивающей.
Следует помнить, что при высадке из автомобиля непосредственно перед приемным отделением психиатрического стационара больные могут совершить попытку к бегству, проявить в связи с этим агрессию.
Автотранспорт должен располагаться как можно ближе к входу в помещение для удобства быстрой посадки или высадки больного.
Транспортировать в автомобиле при наличии у больного состояния возбуждения можно не более одного человека.
По прибытии следует сообщить персоналу приемного отделения об особенностях состояния больного, представляющего опасность; в необходимых случаях - оказать помощь персоналу приемного отделения.
Одежда сотрудников не должна препятствовать движениям, в карманах не должно быть твердых предметов, которые могут явиться причиной травмы при иммобилизации больного. Машина скорой психиатрической помощи должна быть оснащена соответствующим оборудованием, в частности фиксирующими ремнями (как и предназначенные для этого кровати в стационаре). Применение фиксации при транспортировке больного допустимо также в случаях, когда эта мера является вынужденной в связи с состоянием пациента. Она должна контролироваться врачом скорой помощи; об этом он делает запись в медицинской документации.
При транспортировке больных необходимо учитывать и другие моменты. Речь идет о возможных проявлениях со стороны персонала скорой помощи грубости, пренебрежения правами пациентов. Имеют место жалобы больных на рукоприкладство, сексуальные домогательства и пр. Поэтому во многих регионах страны применяют практику транспортировки больных совместно с родственниками или другие меры, обеспечивающие безопасность пациентов.
5. Статья ограничивает применение мер физического стеснения временем, в течение которого сохраняется состояние, сопровождающееся действиями, непосредственно опасными для самого пациента и окружающих.
6. Исключительный характер указанных мер обусловливает необходимость постоянного контроля медицинского персонала за физическим состоянием пациента в период их применения. Наложение фиксирующих повязок или ремней и удерживание при этом больного проводится по распоряжению врача и под его контролем.
7. О формах и времени применения мер физического стеснения или изоляции делается запись в медицинской документации, а именно в путевке (направлении в стационар), если меры физического стеснения применяются при транспортировке больного в больницу, или в истории болезни, если больной находится в стационаре. Запись делается врачом непосредственно после осуществления физического стеснения или фиксации больного. Она должна содержать мотивировку применения такой меры, описание психомоторного возбуждения, представляющих опасность поступков, а также конкретных мер физического стеснения и четкое указание времени начала их применения. В дальнейшем в истории болезни должны быть отражены изменения в состоянии больного и указано время, когда меры физического стеснения были отменены.
8. В ч. 3 настоящей статьи устанавливаются и конкретизируются обязанности милиции по оказанию помощи медицинским работникам при осуществлении недобровольной госпитализации. Сотрудники милиции обязаны оказывать содействие медицинским работникам при осуществлении недобровольной госпитализации и обеспечивать безопасные условия для доступа к госпитализированному лицу и его осмотра. Данное положение уточняет обязанности работников милиции, вытекающие из ст. 2 и п. 22 ст. 10 Закона РСФСР "О милиции". В них, в частности, сказано, что в задачи милиции входит обеспечение безопасности личности, охрана общественной безопасности, а также оказание помощи в пределах, установленных Законом "О милиции", должностным лицам и учреждениям в осуществлении их законных прав и интересов. Указывается также, что милиция обязана оказывать помощь гражданам, находящимся в беспомощном либо ином состоянии, опасном для их здоровья и жизни, принимать сообщения не только о преступлениях и административных правонарушениях, но и о событиях, угрожающих личной и общественной безопасности, и своевременно принимать меры, предусмотренные законодательством. Поэтому помощь медицинским работникам при осуществлении неотложной госпитализации в психиатрические стационары лиц, страдающих психическими расстройствами, является одной из форм выполнения милицией своих обязанностей. Сказанное чрезвычайно важно, поскольку такие лица при их недобровольной госпитализации нередко не только оказывают сопротивление, но и бывают крайне опасны, проявляя агрессивность, в том числе и с угрозой применения оружия. В некоторых случаях они скрываются, прячутся, стараясь избежать госпитализации. Кроме того, иногда возникает ситуация непосредственной угрозы самоубийства. При этом пациенты нередко баррикадируются, запираются в своем жилище. Обеспечить доступ в жилище и безопасные условия для осмотра врачом пациента - прерогатива сотрудников милиции. В ч. 3 данной статьи настоящего Закона со ссылкой на Закон РСФСР "О милиции" указывается, что в случаях необходимости работниками милиции принимаются меры для предотвращения действий, угрожающих жизни и здоровью окружающих со стороны госпитализируемого лица или других лиц, а также для розыска и задержания лица, подлежащего госпитализации.
Взаимодействию с милицией особое значение придается в работе скорой психиатрической помощи, которая чаще всего сталкивается с подобными ситуациями.
Когда диспетчер скорой психиатрической помощи располагает сведениями, что больной опасен, может оказать сопротивление, тем более вооружен, одновременно с направлением врачебной бригады, он сообщает в отделение милиции о необходимости направления к месту события милицейского наряда для оказания помощи медицинскому персоналу.
Если этого не было сделано, а врач, прибыв на место, обнаружил, что больной заперся в помещении, забаррикадировался, он должен попытаться выяснить у окружающих, имеет ли пациент оружие, каковы его физические возможности, куда выходят окна помещения, где он находится. При необходимости врач принимает решение о вызове наряда милиции, пожарных.
Однако использование помощи работников милиции иногда сталкивается с трудностями.
В Методических рекомендациях по организации работы бригад скорой психиатрической помощи (приложение к Приказу Минздрава России от 8 апреля 1998 г. N 108) указывается, что важным аспектом работы бригад скорой психиатрической помощи является организация постоянных контактов и взаимодействия врачей-психиатров и фельдшеров бригады с работниками органов внутренних дел, в чьей помощи они нередко нуждаются при выполнении своих профессиональных обязанностей. Там, где такие контакты существуют, трудности возникают значительно реже.