Статья 28. Основания для госпитализации в психиатрический стационар

(1) Основаниями для госпитализации в психиатрический стационар являются наличие у лица психического расстройства и решение врача-психиатра о проведении обследования или лечения в стационарных условиях либо постановление судьи.

(2) Основанием для помещения в психиатрический стационар может быть также необходимость проведения психиатрической экспертизы в случаях и в порядке, установленных законами Российской Федерации.

(3) Помещение лица в психиатрический стационар, за исключением случаев, предусмотренных статьей 29 настоящего Закона, осуществляется добровольно - по его просьбе или с его согласия.

(4) Несовершеннолетний в возрасте до 15 лет помещается в психиатрический стационар по просьбе или с согласия его родителей или иного законного представителя. Лицо, признанное в установленном законом порядке недееспособным, помещается в психиатрический стационар по просьбе или с согласия его законного представителя. В случае возражения одного из родителей либо при отсутствии родителей или иного законного представителя помещение несовершеннолетнего в психиатрический стационар проводится по решению органа опеки и попечительства, которое может быть обжаловано в суд.

(5) Полученное согласие на госпитализацию оформляется записью в медицинской документации за подписью лица или его законного представителя и врача-психиатра.

Комментарий к статье 28

1. В комментируемой статье приводятся общие основания для помещения в психиатрический стационар независимо от того, является оно добровольным или недобровольным; основания для последнего сформулированы в ст. 29 Закона.

В ч. 1 статьи содержится важное указание на то, что основанием для госпитализации в психиатрический стационар является, во-первых, наличие у пациента психического расстройства. Это означает, что при отсутствии такового он не может быть помещен в психиатрический стационар. Иными словами, госпитализация в психиатрический стационар психически здорового лица противоречила бы Закону, кроме случаев направления на экспертизу (см. п. 2 комментария). Во-вторых, для такой госпитализации необходимо решение врача-психиатра о проведении обследования или лечения в стационарных условиях либо постановление судьи. Такое положение созвучно ст. 20 настоящего Закона, в которой указывается, что заключение врача другой специальности о состоянии психического здоровья носит предварительный характер и что установление диагноза психического заболевания, принятие решения об оказании психиатрической помощи в недобровольном порядке являются исключительным правом врача-психиатра.

В направлении на госпитализацию должно быть указано, как осуществляется госпитализация - добровольно или недобровольно. В последнем случае должно быть указано, какому критерию (ст. 29 - п. п. "а", "б", "в") соответствует психическое состояние больного. При этом указание на критерий должно вытекать из приведенного описания психического состояния пациента (см. также комментарий к ст. 29).

2. В ч. 2 данной статьи указывается, что, кроме названных в ч. 1, основанием для госпитализации в психиатрический стационар может быть также необходимость проведения психиатрической экспертизы в случаях и в порядке, установленных законами Российской Федерации. Здесь имеется в виду необходимость проведения судебно-психиатрической экспертизы, например, в случае совершения общественно опасного деяния лицом, у которого подозревается наличие психического заболевания (см. комментарий к ст. 14). То же можно сказать о военно-врачебной (см. комментарий к ст. 15) и медико-социальной экспертизах, основанных на соответствующем законодательстве.

Экспертиза временной нетрудоспособности осуществляется в учреждениях здравоохранения врачом или комиссией врачей, которые предоставляют отпуска по болезни, по уходу за больными членами семьи, для санаторно-курортного лечения, определяют необходимость и сроки временного перевода работника по болезни на другую работу и т.п., а также принимают решение о направлении на медико-социальную экспертизу (МСЭК).

Медико-социальная экспертиза согласно Федеральному закону от 20 июля 1995 г. (24 ноября 1995 г.) N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации" с изм. и доп. (СЗ РФ. 1995. N 48. Ст. 4563) и Указу Президента Российской Федерации от 1 июля 1996 г. N 1011 "О мерах по обеспечению государственной поддержки инвалидов". Имеется Постановление Правительства Российской Федерации от 13 августа 1996 г. N 965 "О порядке признания граждан инвалидами" с изм. и доп. (СЗ РФ. 1996. N 34. Ст. 4127; 2000. N 39. Ст. 3880; N 45. Ст. 4478), которым утверждены Положение о признании лица инвалидом и Примерное положение об учреждениях государственной службы медико-социальной экспертизы. В соответствии с Положением о признании лица инвалидом медико-социальная экспертиза гражданина производится учреждением государственной службы медико-социальной экспертизы по месту его жительства либо по месту прикрепления к государственному или муниципальному лечебно-профилактическому учреждению здравоохранения, может проводиться и в стационаре, где гражданин находится на лечении, на дому или заочно с его согласия или с согласия его законного представителя. К учреждениям медико-социальной экспертизы в системе органов Министерства труда и социального развития относятся бюро медико-социальной экспертизы (в том числе специализированного профиля), в состав которых, помимо врачей, входят специалист по социальной работе и психолог (предусмотрено также создание главного бюро, при котором в случае необходимости может быть создано стационарное отделение). Основаниями для определения инвалидности являются следующие три признака:

- нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами;

- ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата лицом способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью);

- необходимость осуществления мер социальной защиты.

В случаях, требующих применения сложных видов экспертно-реабилитационной диагностики, программа дополнительного освидетельствования может предусматривать проведение дополнительного обследования в лечебно-профилактическом учреждении.

3. Часть 3 определяет добровольность помещения лица в психиатрический стационар - по его просьбе или с его согласия, за исключением случаев, строго оговоренных Законом (ст. 29 и комментарий). Собственно, о добровольности принятия решения пациентом можно говорить лишь при соблюдении следующих трех условий:

- осведомленности пациента о своем праве согласиться с предложением врача о госпитализации или отказаться от нее;

- отсутствии принуждения к госпитализации;

- способности пациента в данный момент по психическому состоянию выразить свое отношение к госпитализации.

Каждое из этих условий требует специального пояснения:

1) закон конкретизирует добровольность как просьбу пациента или его согласие; более того, предусматривается, что согласие на госпитализацию в психиатрический стационар пациент дает в письменной форме. Сказанное исключает принятие врачом-психиатром решения о госпитализации (если нет оснований для недобровольного помещения в стационар) в категорической непререкаемой форме без учета права пациента отказаться от лечения в условиях стационара. Либо пациент сам просит о помещении его в стационар, либо дает согласие на госпитализацию, когда врач приводит в случае надобности аргументы, свидетельствующие о необходимости обследования и лечения именно в условиях стационара. Целесообразно в ряду других аргументов использовать то обстоятельство, что при изменении отношения пациента к пребыванию в больнице он, как находящийся в стационаре добровольно, может быть беспрепятственно выписан (ст. 40, ч. 2 и комментарий);

2) добровольность принятия пациентом решения о госпитализации предполагает отсутствие элемента обмана или принуждения, в какой бы форме они ни осуществлялись. Естественно, не допускается прямое принуждение, когда больному вкладывается в руку ручка и его понуждают поставить подпись под согласием на госпитализацию, иногда даже вуалируя содержание документа, которое он должен подписать. Недопустимо и косвенное принуждение, когда аргументы медицинского персонала предполагают как бы наказание за отказ от госпитализации, за неуступчивость пациента, например, в такой форме: "Если не согласитесь, оформим госпитализацию как недобровольную, тогда пробудете в больнице полгода, год" и т.п.;

3) необходимо при этом учесть, что "согласие" на лечение в виде подписи пациента, находящегося на момент поступления в больницу в состоянии, например, острого психоза с измененным сознанием или в состоянии выраженного слабоумия, несомненно, является артефактом (т.е. искусственно достигнутым согласием. - Ред.). В Законе нет прямого указания на необходимость учитывать психическое состояние пациента при получении у него согласия на госпитализацию. Однако формула добровольности - по его просьбе или с согласия - предполагает, что пациент по психическому состоянию способен выразить свое отношение к направлению в стационар. Если по психическому состоянию пациент не способен выразить свое отношение к госпитализации, не может быть и речи о ее добровольности, а неизвестно как полученная подпись пациента будет представлять собой не что иное, как фикцию добровольности.

Поэтому прежде всего врач должен исключить состояния, при которых пациент не может обнаружить свое отношение к госпитализации (например, делирий, другие состояния измененного сознания, острая растерянность, выраженное слабоумие и пр.). Пациенты в таком психическом состоянии не подходят под п. 3 ст. 28, в котором говорится о добровольном помещении в стационар - по просьбе или с согласия пациента, что не может не означать выражения пациентом своего отношения к госпитализации. Следовательно, помещение в стационар больных, не способных по психическому состоянию обнаружить свое отношение к госпитализации, должно проводиться без учета их воли (их согласия или просьбы), т.е. не добровольно, а в соответствии со ст. 29 настоящего Закона. Таким пациентам не предлагается подписать согласие на госпитализацию; в этих случаях выполняются юридические процедуры, вытекающие из недобровольности помещения их в больницу.

4. В ч. 4 данной статьи определяется порядок помещения в стационар несовершеннолетних в возрасте до 15 лет или больных, признанных судом недееспособными. Госпитализация таких лиц считается добровольной, если на нее дают согласие их законные представители. В первом случае - это родители, усыновители или опекун, во втором - опекун. Однако определенный ч. 4 данной статьи порядок помещения в психиатрический стационар несовершеннолетних в возрасте до 15 лет или лиц, признанных судом недееспособными, по существу, лишает этих пациентов возможности определить свое отношение к факту их госпитализации. Для исключения злоупотреблений правом решать за этих пациентов (например, когда родители, усыновители или опекун хотят положить больного в стационар, чтобы отделаться от него или затягивают его выписку) Закон предусматривает особую процедуру в виде периодических освидетельствований их в стационаре комиссией врачей-психиатров: в первые 48 часов после помещения в больницу, затем ежемесячно в течение шести месяцев, а при дальнейшем пребывании в стационаре - не реже одного раза в шесть месяцев (ч. 1 ст. 31). Поскольку в практике детско-подростковой психиатрической службы нередко между родителями несовершеннолетнего возникают разногласия по поводу госпитализации и один из них возражает против помещения ребенка в больницу, Закон определяет, что окончательное решение в этих случаях принадлежит органу опеки и попечительства. Предполагается, что таким образом будет принято решение, соответствующее интересам больного. Аналогично орган опеки и попечительства берет на себя решение вопроса о госпитализации в случае отсутствия законных представителей. Решение органа опеки и попечительства может быть обжаловано в суд.

5. Часть 5 данной статьи определяет необходимость письменного согласия на госпитализацию. Такая запись в медицинской документации оформляется за подписью госпитализируемого лица или его законного представителя и врача-психиатра. Наличие документального подтверждения добровольности стационирования не только предупреждает злоупотребления, но и исключает возможность по-разному толковать позицию пациента или его законного представителя в отношении госпитализации, что могло бы иметь место, если бы согласие давалось лишь в устной форме.