Статья 26. Виды амбулаторной психиатрической помощи

(1) Амбулаторная психиатрическая помощь лицу, страдающему психическим расстройством, в зависимости от медицинских показаний оказывается в виде консультативно-лечебной помощи или диспансерного наблюдения.

(2) Консультативно-лечебная помощь оказывается врачом-психиатром при самостоятельном обращении лица, страдающего психическим расстройством, по его просьбе или с его согласия, а в отношении несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет - по просьбе или с согласия его родителей либо иного законного представителя.

(3) Диспансерное наблюдение может устанавливаться независимо от согласия лица, страдающего психическим расстройством, или его законного представителя в случаях, предусмотренных частью первой статьи 27 настоящего Закона, и предполагает наблюдение за состоянием психического здоровья лица путем регулярных осмотров врачом-психиатром и оказание ему необходимой медицинской и социальной помощи.

Комментарий к статье 26

1. В данной статье приводится исчерпывающий перечень видов амбулаторной психиатрической помощи лицам, страдающим психическими расстройствами; устанавливаются два ее вида: консультативно-лечебная помощь и диспансерное наблюдение; даются общие характеристики каждого из видов по наиболее существенным признакам.

Выбор вида, в котором амбулаторная психиатрическая помощь должна оказываться конкретному лицу, является важным моментом деятельности врача-психиатра, поскольку от правильности такого выбора во многом зависит эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий.

2. Амбулаторной психиатрической помощью называется психиатрическая помощь, которая оказывается лицу, страдающему психическим расстройством, во внебольничных условиях, т.е. без помещения лица в стационар. Этим она отличается от стационарной помощи.

Амбулаторная психиатрическая помощь, как и психиатрическая помощь вообще (см. комментарий к ч. 1 ст. 1 и ч. 1 ст. 16 настоящего Закона), включает в себя обследование психического здоровья, диагностику психических расстройств, их лечение, психопрофилактическую и реабилитационную помощь, а также уход за лицами, страдающими психическими расстройствами.

Амбулаторная психиатрическая помощь оказывается лицам, страдающим психическими расстройствами, при их обращении в государственные, негосударственные психиатрические и психоневрологические учреждения и к частнопрактикующим врачам-психиатрам. Она оказывается также при посещении этих лиц на дому врачами-психиатрами, иными специалистами, средним и младшим медицинским персоналом психиатрических и психоневрологических учреждений и частнопрактикующими врачами-психиатрами (об учреждениях и лицах, оказывающих психиатрическую помощь, см. комментарии к ст. ст. 18 и 19 настоящего Закона). К амбулаторной относится и оказание психиатрической помощи в учреждениях, общественных и иных местах врачами скорой психиатрической помощи. Если психиатрическая помощь оказывается врачами-психиатрами психиатрических и психоневрологических стационаров без госпитализации лиц в стационары, она тоже считается амбулаторной.

Таким образом, амбулаторная психиатрическая помощь может быть оказана в разнообразных условиях, например в психоневрологических диспансерах, диспансерных отделениях, консультациях, центрах; в специализированных кабинетах (психиатрических, психоневрологических, психотерапевтических, суицидологических, сексопатологических, психоэндокринологических, психогигиенических и т.п.); в консультативно-диагностических, иных амбулаторных подразделениях психиатрических больниц и клиник; в дневных или ночных стационарах; в лечебно-производственных мастерских; на дому, в учреждениях, общественных и иных местах.

3. Как указано в ч. 1 настоящей статьи, амбулаторная психиатрическая помощь оказывается лицу в виде консультативно-лечебной помощи или диспансерного наблюдения. Следовательно, в каждый определенный период лицо может получать психиатрическую помощь только одного из двух названных видов. Это не означает, что однажды установленный вид психиатрической помощи должен оставаться для данного лица неизменным. Законом допускается переход от одного вида помощи к другому в любом направлении: от консультативно-лечебной помощи к диспансерному наблюдению и наоборот, причем число таких изменений вида помощи одному и тому же лицу в принципе не ограничивается (подробнее об этом см. комментарий к ч. 4 ст. 27 настоящего Закона).

4. Согласно формулировке ч. 1 настоящей статьи вид амбулаторной психиатрической помощи определяется в зависимости от медицинских показаний. К медицинским показаниям относятся наличие определенного психического расстройства, его характер, тяжесть, особенности течения и прогноза, влияние на поведение и социальную адаптацию данного лица, на его способность самостоятельно и разумно решать вопросы о психиатрической помощи, предлагаемой врачом-психиатром.

Основным различием консультативно-лечебной помощи и диспансерного наблюдения служит степень обязательности и добровольности ее получения лицом, страдающим психическим расстройством, и, соответственно, степень допустимости врачебного вмешательства. Лицам с менее тяжелыми расстройствами психики, имеющими более благоприятное течение и прогноз, амбулаторная психиатрическая помощь оказывается в виде консультативно-лечебной, т.е. исключительно на добровольных основах в порядке, предусмотренном ч. 2 настоящей статьи. За лицами с тяжелыми расстройствами психики, имеющими неблагоприятное течение и прогноз, устанавливается диспансерное наблюдение, дающее право врачу-психиатру оказывать больному психиатрическую помощь независимо от согласия последнего (ч. 3 настоящей статьи и ст. 27 Закона).

5. Консультативно-лечебная помощь лицам, страдающим психическими расстройствами, воплощает в себе общий принцип добровольности обращения за психиатрической помощью, раскрытый в комментарии к ст. 4 настоящего Закона. Лицо, получающее консультативно-лечебную помощь, вправе самостоятельно (с учетом врачебных указаний) определять причины и поводы обращения к врачу-психиатру, выбирать время и частоту контактов с врачом, решать для себя, следовать или не следовать врачебным рекомендациям. Врач-психиатр имеет право оказывать помощь такому лицу только при самостоятельном обращении, по его просьбе или с его согласия. Что же касается несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет - то по просьбе или с согласия его родителей либо иного законного представителя (см. комментарий к ч. 2 ст. 7). Амбулаторная психиатрическая помощь лицам, признанным в установленном законом порядке недееспособными, здесь не рассматривается, так как такие лица, ввиду тяжести психических расстройств, подлежат диспансерному наблюдению.

6. Если в результате обращения лица за консультативно-лечебной помощью ему предлагается лечение, то согласие на это оформляется в соответствии с требованиями, содержащимися в ч. ч. 1 и 3 ст. 11 настоящего Закона (см. комментарий). Отказ лица, получающего консультативно-лечебную помощь, от предлагаемого лечения, если у врача-психиатра нет оснований для применения к нему недобровольных мер (например, госпитализации в психиатрический стационар), оформляется в соответствии с требованиями ч. 2 ст. 12 настоящего Закона (см. комментарий).

7. Оказание консультативно-лечебной помощи может быть рекомендовано всем лицам, страдающим психическими расстройствами, не нуждающимися в диспансерном наблюдении (см. комментарий к ч. 1 ст. 27), чаще всего со следующими состояниями:

а) с непсихотическими органическими расстройствами вследствие сосудистых, травматических, инфекционных, интоксикационных и др. поражений головного мозга при невыраженном интеллектуальном дефекте, без глубоких расстройств личности и поведения, препятствующих социально-трудовой адаптации;

б) перенесшим острый психоз или психотический приступ с наступлением выздоровления или полноценной ремиссии;

в) с непсихотическими аффективными расстройствами;

г) с невротическими расстройствами, психогенными нарушениями физиологических функций, острыми реакциями на стресс или адаптационными реакциями;

д) с расстройствами личности при компенсации клинических проявлений и отсутствии выраженной социально-трудовой дезадаптации; с половыми дисфункциями;

е) с гиперкинетическим синдромом, специфическими нарушениями развития в детском возрасте, если они не резко выражены и не препятствуют процессу обучения и социальной адаптации, а также с легкой умственной отсталостью;

ж) с эпилепсией - при отсутствии психотических расстройств и выраженных изменений личности.

Данный перечень носит примерный характер. Границы его могут быть расширены при индивидуальном рассмотрении каждого случая.

8. Консультативно-лечебная помощь включает в себя весь объем амбулаторной психиатрической помощи и может осуществляться в широком диапазоне времени - от единичного осмотра до многолетних контактов врача с пациентом. Лица, которым оказывается консультативно-лечебная помощь, имеют право на получение при необходимости листков временной нетрудоспособности, установление облегченных условий труда, входящее в компетенцию клинико-экспертных комиссий (КЭК), установление инвалидности, получение направлений на госпитализацию в психиатрические и психоневрологические больницы, дневные и ночные стационары (при наличии к тому медицинских показаний), на бесплатное получение лекарств при соответствующих заболеваниях, предоставление им жилищных и иных льгот, предусмотренных для лиц с соответствующими психическими расстройствами, и т.п.

В случае если обращение за консультативно-лечебной помощью и оказание ее не влекут правовых последствий, она может быть оказана анонимно.

9. На лиц, получающих консультативно-лечебную помощь, ведется медицинская документация (медицинские карты, статистические талоны и т.п.) в порядке, установленном органами управления здравоохранением. При этом по необходимости лицу разъясняется, что заведение указанных медицинских документов не является свидетельством установления диспансерного наблюдения, а отражает общие требования, существующие при оказании любой медицинской помощи.

10. Другим видом амбулаторной психиатрической помощи является диспансерное наблюдение, сущность которого раскрывается в ч. 3 настоящей статьи. В ее формулировке содержатся три основных момента.

Во-первых, диспансерное наблюдение может устанавливаться только в случаях, предусмотренных ч. 1 ст. 27 настоящего Закона (см. комментарий).

Во-вторых, диспансерное наблюдение может устанавливаться независимо от согласия лица, страдающего психическим расстройством, или его законного представителя. Это означает, что диспансерное наблюдение может устанавливаться как при согласии на это самих больных или их законных представителей, так и без их согласия. Следовательно, по признаку добровольности диспансерное наблюдение существенно отличается от консультативно-лечебной помощи.

В-третьих, диспансерное наблюдение за состоянием здоровья лица осуществляется путем регулярных осмотров врачом-психиатром и оказания больному необходимой медицинской и социальной помощи. Таким образом, при осуществлении наблюдения врач-психиатр должен проявлять активность в оказании помощи больному даже в тех случаях, когда со стороны самого больного такой инициативы не обнаруживается.

Установление диспансерного наблюдения дает врачу-психиатру право на основании ч. 5 ст. 23 настоящего Закона проводить осмотры больного (путем посещений на дому, в иных местах или приглашений на прием) с той частотой, которая требуется для оценки изменений в состоянии психического здоровья и полноценного оказания психиатрической помощи, независимо от согласия самого больного. Однако пользоваться этим правом следует разумно и деликатно, исходя из соображений необходимости и целесообразности. Вопрос о частоте осмотра лиц, в отношении которых осуществляется диспансерное наблюдение, решается индивидуально. Как правило, осмотр производится не реже одного раза в течение календарного года. В некоторых случаях осмотр как таковой может быть заменен получением сведений о больном другими путями, исключающими, однако, разглашение врачебной тайны или компрометацию больного.

В понятие диспансерного наблюдения, помимо регулярных осмотров больных, входит оказание больным амбулаторной психиатрической помощи в ее полном объеме. При этом особое значение и большой удельный вес приобретают социальная помощь и весь комплекс социально-реабилитационных мероприятий.

При проведении лечения лиц, находящихся под диспансерным наблюдением (так же как и лиц, получающих консультативно-лечебную помощь), действуют правила, установленные ст. 11 ("Согласие на лечение") и ст. 12 ("Отказ от лечения") настоящего Закона.

Медицинская документация на лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, ведется в установленном органами управления здравоохранением порядке.