Статья 20. Права и обязанности медицинских работников и иных специалистов при оказании психиатрической помощи

(1) Профессиональные права и обязанности врача-психиатра, иных специалистов и медицинского персонала при оказании психиатрической помощи устанавливаются законодательством Российской Федерации о здравоохранении и настоящим Законом.

(2) Установление диагноза психического заболевания, принятие решения об оказании психиатрической помощи в недобровольном порядке либо дача заключения для рассмотрения этого вопроса являются исключительным правом врача-психиатра или комиссии врачей-психиатров.

(3) Заключение врача другой специальности о состоянии психического здоровья лица носит предварительный характер и не является основанием для решения вопроса об ограничении его прав и законных интересов, а также для предоставления ему льгот, предусмотренных законом для лиц, страдающих психическими расстройствами.

Комментарий к статье 20

1. В статье речь идет о профессиональных правах и обязанностях медицинских работников и иных специалистов, среди которых можно выделить общие, т.е. распространяющиеся на них независимо от медицинской специальности, и специальные, зависящие от конкретной области медицины, в которой они трудятся. Особую группу прав и обязанностей рассматриваемой категории лиц составляют те из них, которые вытекают из трудовых отношений конкретного работника с учреждением здравоохранения, где он работает. Среди этой группы прав и обязанностей можно назвать право на здоровые и безопасные условия труда, на получение заработной платы, на ежегодный оплачиваемый отпуск, обязанности соблюдать требования законодательства Российской Федерации о труде, а также дисциплину труда и правила внутреннего трудового распорядка конкретного медицинского учреждения и т.д. Правовое регулирование данной группы прав осуществляется прежде всего в законодательстве о труде, а также в законодательстве о здравоохранении (ст. ст. 63 и 64 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 с изм. и доп. (Ведомости РФ. 1993. N 33. Ст. 1318); ст. 22 настоящего Закона - см. комментарий).

2. Среди общих для всех медицинских специальностей прав следует назвать право заниматься медицинской деятельностью в соответствии со своей специальностью; допуск к этому осуществляется в установленном законом порядке (см. комментарий к ст. 19 Закона). Важным представляется и право на совершенствование своих профессиональных знаний и практических навыков как с помощью самообразования, так и путем повышения квалификации в различных формах. Последнее сказывается и на аттестации врачей и медицинского персонала, способствует получению ими более высокой квалификационной категории (см. комментарий к ст. 19 Закона). К общим правам также можно отнести и право на объединение в профессиональные ассоциации (ст. 62 Основ).

Можно сказать, что общие медицинские обязанности корреспондируются с правами пациентов, предусмотренными ст. 30 Основ. Сюда относятся такие обязанности, как сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе, а также иных сведений, полученных от пациента при его обследовании и лечении (ст. 61 Основ), сообщение пациенту информации о его правах и обязанностях и состоянии здоровья, включая информацию, значимую для получения информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство (ст. ст. 31, 32 Основ), обязанность облегчать боль, связанную с заболеванием либо медицинским вмешательством, доступными способами и средствами, проводить по просьбе пациента консилиумы и консультации других специалистов, допускать к пациенту адвоката, священнослужителя, а в стационарном учреждении - предоставлять условия для отправления религиозных обрядов. Кроме того, медицинские работники обязаны оказывать скорую медицинскую помощь любому, кто в этом нуждается (ст. 39 Основ). Все эти общие профессиональные медицинские обязанности закреплены в общем законодательном акте об охране здоровья граждан. Надо сказать, что по сравнению с ранее действовавшим Законом РСФСР "О здравоохранении" 1971 г. такие обязанности в Основах существенно расширены.

3. Специальные права и обязанности медицинских работников до принятия настоящего Закона в каких-либо законодательных актах закреплены не были и регулировались в основном ведомственными нормативными актами Минздрава СССР и РСФСР. Более того, до сегодняшнего дня не существует должностных инструкций по всем медицинским специальностям (а их более 90), принятых на федеральном уровне; нормотворчество в этой области фактически отдано самим медицинским учреждениям. Подробные инструкции, определяющие функциональные обязанности медицинских работников, как правило, утверждаются их главными врачами и отражают особенности данного учреждения (стационарное или амбулаторное, инфекционное или хирургическое и т.п.). Естественно, что локальные должностные инструкции опираются на квалификационные требования к врачам-специалистам. Для некоторых других специалистов, участвующих в оказании психиатрической помощи, такие требования содержатся в приказах Минздрава РФ (см., например, Приказ Минздравмедпрома РФ от 30 октября 1995 г. N 294). Кроме того, в соответствующих должностных инструкциях находят отражение положения об учреждениях разного профиля, ранее принимавшиеся также Минздравом (для учреждений, оказывающих внебольничную и стационарную психиатрическую помощь, действует Положение об этих учреждениях, утвержденное Постановлением Правительства РФ от 25 мая 1994 г. N 522 // СЗ РФ. 1994. N 6. Ст. 606). После принятия комментируемого Закона существовавшие должностные инструкции, устанавливающие функциональные права и обязанности медицинских работников разного уровня при оказании психиатрической помощи, должны были быть пересмотрены с учетом его положений, например ст. ст. 5, 37 и 39. Так, в ст. 37 установлены права пациентов, находящихся в психиатрических стационарах, а в ст. 39 - корреспондирующие с ними обязанности администрации таких стационаров. Естественно, что должностные инструкции о главном враче психиатрической больницы или о заведующем отделением в обязательном порядке должны включать обязанности, предусмотренные в ст. 39 настоящего Закона. Серьезную помощь медицинским учреждениям в подготовке соответствующих должностных инструкций могут оказать разработки ученых в этой области. Так, примерные должностные инструкции персонала стационара, разработанные НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко РАМН, опубликованы в журнале "Здравоохранение" (1996. N 6 - 8).

КонсультантПлюс: примечание.

Приказ Минздравмедпрома РФ от 30.10.1995 N 294 "О психиатрической и психотерапевтической помощи" утратил силу в связи с изданием Приказа Минздрава РФ от 06.11.2001 N 397 "Об отмене Приказа Минздравмедпрома России от 30.10.1995 N 294".

4. Конкретный объем профессиональных прав и обязанностей медицинских работников и иных специалистов при оказании психиатрической помощи зависит от должностного положения работника, а в конечном счете - от уровня его профессиональной подготовки и стажа работы по специальности. Так, по сложившейся практике руководителем учреждения здравоохранения может быть специалист с высшим медицинским образованием при стаже работы по специальности не менее пяти лет. Заведующим отделением, как правило, является врач, имеющий практический стаж работы по данной специальности не менее трех лет или первую либо высшую квалификационную категорию, а на должность врача-ординатора назначается лицо с высшим медицинским образованием и присвоенной квалификацией врача по специальности "лечебное дело", прошедшее специализацию по психиатрии. Кроме того, допуск к занятию медицинской деятельностью возможен лишь при наличии сертификата специалиста, а к определенным ее видам - и лицензии. Если речь идет о занятии должности старшей медицинской сестры в психиатрической больнице, то для этого необходимо иметь среднее медицинское образование и практический стаж работы в психиатрической больнице.

При допуске медицинских работников к профессиональной деятельности по оказанию психиатрической помощи на определенных должностях должны соблюдаться требования ст. 19 настоящего Закона (см. комментарий). Решение этого вопроса относится к компетенции руководителя соответствующего медицинского учреждения. Нарушение требований Закона при допуске к работе с психически больными может повлиять на получение этим учреждением лицензии на деятельность по оказанию психиатрической помощи (см. комментарий к ст. 18).

5. Особенности прав и обязанностей медицинских работников и иных специалистов при оказании психиатрической помощи определяются спецификой расстройства психики пациента, требующего такой помощи, которая не всегда в должной мере отражается в содержании должностных инструкций. Так, в стационаре любого профиля заведующий отделением согласно инструкциям осуществляет ежедневные обходы больных совместно с врачами-ординаторами, а также проводит клинические разборы всех случаев, представляющих затруднения в диагностике и лечении. Палатная медицинская сестра наблюдает за состоянием больных, точно выполняет врачебные назначения и следит за санитарным содержанием закрепленных за ней палат. Но в психиатрии очень важны также требования деонтологии (врачебного долга) и профессиональной этики к обращению с лицами, страдающими психическими расстройствами. Именно поэтому должностные инструкции следовало бы дополнить требованием соблюдения норм профессиональной этики медицинскими работниками всех уровней с возложением на должностных лиц (заведующих отделениями, главных врачей) контроля за выполнением этих норм подчиненными, рассматривая грубые их нарушения как случаи неисполнения либо ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей.

6. В ч. 2 настоящей статьи перечислены те действия в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами, которые имеют наиболее значимые правовые последствия и (или) влекут применение недобровольных мер. Характер этих действий раскрывается в комментариях к ст. ст. 10, 24, 25, 27, 29, 30, 31, 32, 33, 40 настоящего Закона.

Закон предоставляет право решать эти вопросы либо давать по ним заключение только врачу-психиатру или комиссии врачей-психиатров. Тем самым круг лиц, ответственных за столь значимые медицинские решения, ограничивается врачами, обладающими специальными психиатрическими познаниями.

Следует особо подчеркнуть, что в ч. 2 настоящей статьи говорится не о диагностике психического расстройства, а о диагнозе психического заболевания. Из этого следует, что диагноз, например, пограничного состояния (невротического, астено-депрессивного и т.д.), эпилепсии и т.п. может устанавливаться в клинических целях врачом, не являющимся психиатром, однако в этих случаях диагноз не влечет каких-либо правовых последствий для пациента (см. п. 2 комментария к настоящей статье).

Врач-психиатр может быть таковым по должности и по специальности. Право единоличного решения указанных вопросов предоставляется врачу-психиатру, который работает в соответствующем государственном учреждении и в обязанности которого входит совершение определенных действий. Врач-психиатр (по специальности), работающий в негосударственном учреждении или занимающийся частной практикой, вправе устанавливать диагноз, но совершать другие указанные в ч. 2 настоящей статьи действия может только в том случае, если на это имеется разрешение территориального органа управления здравоохранением (см. комментарий к ст. 18).

Членом комиссии врачей-психиатров может быть любой врач-психиатр по специальности (а не только по должности), включенный в установленном порядке в состав такой комиссии. Комиссии врачей-психиатров, образованные общественными организациями, могут совершать отдельные указанные действия, если это право предоставлено им соответствующим органом управления здравоохранением. Создание комиссии "смешанного" по специальностям состава (когда недостающее количество врачей-психиатров дополняется врачами других специальностей) для решения указанных вопросов не допускается.

7. Определение наличия или отсутствия у лица психического расстройства, а также установление диагноза психического заболевания (по правилам, изложенным в комментарии к ч. 1 ст. 10 настоящего Закона) является компетенцией врача-психиатра.

Врачи других специальностей, встречаясь со случаями, вызывающими подозрение на наличие психического расстройства, свои диагностические заключения об этом могут выносить, как правило, предположительно. Такие предварительные заключения бывают необходимы для оказания помощи больным при отсутствии в медицинском учреждении или даже в районе врача-психиатра. Например, если в сельской амбулатории или в районной больнице отсутствует врач-психиатр, но есть отдельные врачи (терапевты, хирурги, невропатологи), владеющие диагностикой и лечением алкогольного делирия (белой горячки), купированием (прерыванием) транзиторных психотических эпизодов, то было бы неоправданным лишать их права установления соответствующего диагноза с внесением его в историю болезни. Если в последующем этот диагноз не оспаривается, его можно считать диагнозом как таковым. Аналогичная ситуация может сложиться у терапевтов и невропатологов, оказывающих помощь больным с некоторыми видами органических поражений головного мозга, эпилепсией или невротическими расстройствами. Однако во всех таких случаях следует стремиться проконсультировать этих лиц у врача-психиатра.

По правилу, установленному в ч. 3 настоящей статьи, предварительное заключение врача другой специальности о состоянии психического здоровья обследуемого не может служить основанием для ограничения прав и законных интересов данного лица, например для признания негодным к выполнению отдельных видов профессиональной деятельности, деятельности, связанной с источником повышенной опасности, и т.п. Предварительное заключение без осмотра врачом-психиатром не может служить основанием и для предоставления больному предусмотренных законодательством льгот, например первоочередного получения квартиры, бесплатного приобретения лекарств и др.

Поэтому предварительные заключения врачей других специальностей о состоянии психического здоровья обследуемых не должны выдаваться на какие бы то ни было запросы организаций и учреждений, за исключением запросов судебно-следственных органов, органов здравоохранения (по подчиненности лечебного учреждения) и учреждений, оказывающих психиатрическую помощь. Однако при этом следует указывать, что врачом-психиатром данное лицо не осматривалось.

В сельских районах и небольших населенных пунктах, где нет врачей-психиатров, в экстренных случаях представляется целесообразным расширительно толковать право врачей других специальностей решать вопрос о направлении больного в психиатрический стационар. Тем более что при поступлении в психиатрический стационар такое лицо будет обязательно осмотрено врачом-психиатром в приемном отделении.