Статья 9. Сохранение врачебной тайны при оказании психиатрической помощи

Сведения о наличии у гражданина психического расстройства, фактах обращения за психиатрической помощью и лечении в учреждении, оказывающем такую помощь, а также иные сведения о состоянии психического здоровья являются врачебной тайной, охраняемой законом. Для реализации прав и законных интересов лица, страдающего психическим расстройством, по его просьбе либо по просьбе его законного представителя им могут быть предоставлены сведения о состоянии психического здоровья данного лица и об оказанной ему психиатрической помощи.

Комментарий к статье 9

1. Врачебная тайна тесно связана с профессиональной деятельностью врача, а зачастую она и появляется лишь в результате этой деятельности. По своему содержанию сведения, содержащие врачебную тайну, относятся к разряду личных тайн гражданина. Они не подлежат разглашению, кроме случаев, прямо предусмотренных законом. Защита личных прав гарантирована всем гражданам Конституцией Российской Федерации.

"Каждый гражданин имеет право на неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, защиту своей чести и доброго имени. Каждый имеет право на тайну переписки, телефонных переговоров, почтовых, телеграфных и иных сообщений. Ограничение этого права допускается только на основании судебного решения" (ст. 23 Конституции РФ). "Сбор, хранение, использование и распространение информации о частной жизни лица без его согласия не допускается" (ст. 24 Конституции РФ).

В медицинской этике и деонтологии принцип неразглашения сведений о пациенте именуют обычно "конфиденциальностью". Встречается данный термин и в юридических документах. Так, Президент России своим Указом от 6 марта 1997 г. N 188 "Об утверждении перечня сведений конфиденциального характера" (СЗ РФ. 1997. N 10. Ст. 1127) утвердил шесть групп (категорий) таких сведений. Четвертую группу составили сведения, связанные с профессиональной деятельностью, доступ к которым ограничен в соответствии с Конституцией Российской Федерации и федеральными законами. Первой среди них значится врачебная тайна.

Врачебную тайну Конституция РФ прямо не упоминает, но, принимая во внимание категоризацию сведений конфиденциального характера, установленную Указом Президента России от 6 марта 1997 г. N 188, можно сделать вывод, что приведенные выше нормы ст. ст. 23 и 24 Конституции РФ относятся также и к врачебной тайне. Само это наименование, как и юридические нормы, относящиеся к врачебной тайне, содержится в других законодательных документах. Среди них Закон о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании.

2. Статья 9 Закона определяет объект врачебной тайны путем перечисления тех категорий сведений, которые не подлежат разглашению.

Сведения о наличии психического расстройства представляют собой любой вид информации, подтверждающий, что конкретное лицо страдает таким расстройством. Сведения об обращении за психиатрической помощью квалифицируются как врачебная тайна независимо от формы такого обращения и его результатов. Сведения о лечении в учреждении, оказывающем психиатрическую помощь, охраняются законом как врачебная тайна независимо от вида учреждения, продолжительности и вида лечения, других условий и обстоятельств применения лечебных мер. По смыслу ст. 9 врачебной тайной следует считать также данные о психиатрическом лечении у частнопрактикующего врача.

Под иными сведениями о состоянии психического здоровья следует понимать любую информацию, касающуюся психических расстройств, которые имелись или имеются у гражданина в прошлом или настоящем.

3. Охрана законом врачебной тайны является объективно-правовым требованием. Она не обусловлена субъективным отношением к ней пациента или какими-то его действиями. Поэтому не имеет значения, обращался или не обращался пациент к врачу с просьбой держать в тайне какие-то сведения, заботится ли он об охране определенных сведений или относится к их разглашению безразлично, и т.п.

4. Нарушением врачебной тайны является сообщение сведений, перечисленных в ст. 9, хотя бы одному лицу. Нарушением врачебной тайны могут быть как умышленные, так и неосторожные действия. Например, рассказ врача-психиатра своим знакомым об особенностях психических расстройств его пациентов; обсуждение работниками психиатрического учреждения в людном месте профессиональных проблем, в результате чего составляющие врачебную тайну сведения становятся известными окружающим; хранение медицинской документации в общедоступном месте, ведущее к аналогичному результату, и т.п.

5. Субъектами врачебной тайны являются не только врачи-психиатры, но также иные сотрудники учреждений, оказывающих психиатрическую помощь, - врачи других специальностей и другие специалисты (фармацевты, психологи, педагоги), средний и младший медицинский персонал (медицинские сестры, санитары), шоферы, обслуживающие специальный медицинский транспорт, и пр. Кроме того, врачебную тайну обязаны сохранять работники других учреждений и организаций, если сведения, ее составляющие, могут стать известны этим работникам при исполнении ими своих служебных обязанностей. В частности, это работники военных комиссариатов, оформляющие документы лиц, негодных к военной службе по состоянию психического здоровья.

Если сведения, перечисленные в ст. 9 Закона, стали известны названным лицам не при исполнении ими своих служебных либо профессиональных функций, то обязанность не разглашать и не распространять эти сведения носит моральный характер. Подобные случаи не подпадают под действие ст. 9 Закона.

6. Согласно общепринятым нормам врачебной этики обязанность сохранять врачебную тайну не прекращается со смертью пациента. Это правило содержится, в частности, в Кодексе профессиональной этики психиатра: "Смерть пациента не освобождает психиатра от обязанности сохранения врачебной тайны". (Кодекс принят на пленуме правления Российского общества психиатров 19 апреля 1994 г. Его текст опубликован в кн.: Этика практической психиатрии: Руководство для врачей. М., 1996. С. 229 - 237).

7. Под реализацией прав и законных интересов лица, страдающего психическим расстройством, о которой говорится в ст. 9 Закона, имеются в виду случаи обращения лица или его законного представителя в соответствующие органы за защитой прав и законных интересов как в процессе оказания психиатрической помощи, так и вне его (обращение по вопросу о предоставлении предусмотренных законом льгот, об отмене необоснованных ограничений трудовых или иных прав и пр.).

Статья 9 Закона предусматривает возможность сообщать медицинские сведения лицу с психическим расстройством или его законному представителю в объеме, достаточном для реализации соответствующих прав и законных интересов больного. Так, для решения вопроса о предоставлении психически больному дополнительной жилой площади из всей медицинской информации в большинстве случаев требуется лишь знать, соответствует ли диагноз его заболевания списку болезней, дающих лицам, страдающим ими, право на дополнительную жилую площадь.

8. Нормы о врачебной тайне содержатся не только в специальном Законе РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", но и в общем законодательстве о здравоохранении, которым тоже надлежит руководствоваться. Согласно ч. 1 ст. 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (далее - Основы), "информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну". Основы относят тем самым к врачебной тайне помимо сугубо медицинских также "иные сведения", полученные при обследовании или лечении пациента. В число "иных" могут войти, например, сведения об интимной и семейной жизни пациента, его взаимоотношениях с окружающими и т.д.

Круг лиц, обязанных сохранять врачебную тайну, определен Основами (ч. 2 ст. 61) весьма широко: "Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей".

9. Основы предусматривают возможность передачи информации, составляющей врачебную тайну, с согласия гражданина или его законного представителя другим гражданам, в том числе должностным лицам. Такая передача допускается "в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях". Цели передачи сведений обозначены предельно широко. Однако само их упоминание в тексте Основ предполагает, что в каждом случае гражданин или его законный представитель, ходатайствуя о передаче рассматриваемых сведений, обязаны указать, с какой целью это должно быть сделано. Цель в немалой степени обусловливает характер и объем информации, которая будет передана соответствующим медицинским учреждением или врачом (см. выше п. 6).

10. При публикации материалов, в выступлениях с докладами и в процессе иных форм обнародования медицинских сведений необходимо принимать меры к сохранению врачебной тайны. Для этого следует избегать упоминания фамилии пациента, а также использования любой информации, на основании которой его могут узнать другие лица.

В соответствии с требованиями ч. 2 ст. 5 Закона все лица, страдающие психическими расстройствами, при оказании им психиатрической помощи имеют право на предварительное согласие или отказ на любой стадии от использования в качестве объекта научных исследований или учебного процесса, от фото-, видео- или киносъемки. Поскольку в процессе проведения перечисленных действий могут быть разглашены сведения, составляющие врачебную тайну, лицу должны быть предварительно разъяснены те аспекты этих действий, которые могут иметь отношение к врачебной тайне (см. также комментарий к ст. 5 Закона).

11. Не может расцениваться как нарушение врачебной тайны необходимый обмен информацией между медицинскими работниками и иными специалистами в процессе оказания гражданину медицинской помощи. Подобный обмен допустим в пределах одного медицинского учреждения, между различными медицинскими учреждениями, а также между медицинскими учреждениями и частнопрактикующими врачами.

12. Часть 4 ст. 61 Основ содержит перечень случаев, когда допускается предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя:

1) в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;

2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

3) по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;

4) в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей;

5) при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий.

Под состоянием, делающим лицо неспособным выразить свою волю, следует понимать нарушения психики от глубокого помрачения сознания до всех тех расстройств, которые по своему характеру обусловливают невозможность адекватного восприятия или понимания окружающего либо невозможность осознанно руководить своими действиями. Подобные состояния могут наблюдаться при травме черепа, тяжелых психических болезнях, тяжелых соматических заболеваниях, сопровождающихся расстройствами психической сферы, и пр. Возможности свободно выражать свою волю лишены также психически больные, признанные судом недееспособными на основании ст. 29 ГК. Но если обследование или лечение такого больного не носит безотлагательного характера, то оно должно осуществляться с согласия его законного представителя, а п. 1 ч. 4 ст. 61 Основ в этом случае не применяется (см. комментарий к ст. 7).

13. В соответствии с ч. 5 ст. 31 Основ информация, содержащаяся в медицинских документах гражданина, составляет врачебную тайну. Она может передаваться без согласия самого гражданина или его законного представителя только в случаях, предусмотренных законом (см. предыдущий пункт комментария).

Медицинские документы (их копии, выписки из них) выдаются учреждениями, оказывающими психиатрическую помощь, либо по письменному запросу организаций, либо по заявлению граждан. Обязательным условием выдачи документа является то, что гражданин или организация входят в круг субъектов, которым согласно закону могут быть предоставлены сведения, составляющие врачебную тайну. Медицинская документация может изыматься в ходе некоторых следственных действий (обыск, выемка и т.п.). Последние проводятся в присутствии понятых и с соблюдением иных требований, предъявляемых законом к их производству.

14. Охране врачебной тайны посвящена норма ч. 4 ст. 49 Основ, где говорится, что при оформлении листка нетрудоспособности сведения о диагнозе заболевания вносятся лишь с согласия пациента, а в случае его несогласия указывается только причина нетрудоспособности (заболевание, травма или иная причина).

Ведомственными нормативными актами предусмотрена возможность при оформлении документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, и других медицинских документов использовать специальные печать или штамп медицинского учреждения без указания его профиля. Например, вместо "Городская психиатрическая больница N 1" - "Городская больница N 1". Специальные печати или штампы могут использоваться при условии, что этот вопрос согласован с самим пациентом или его законным представителем (Приказ Минздравмедпрома России от 17 мая 1995 г. N 128 и Постановление Фонда социального страхования РФ от 17 мая 1995 г. N 25 "О печатях и штампах для оформления медицинских документов" // БНА. 1995. N 12).

15. Руководству психиатрического учреждения и всем его сотрудникам надлежит принимать меры, направленные на предотвращение возможных случаев разглашения врачебной тайны. Сказанное в первую очередь касается работы с медицинскими документами и передачи устной информации лицам, обращающимся в психиатрическое учреждение за справками, разъяснениями и пр.

Указанные виды служебной деятельности следует упорядочить и по возможности унифицировать. Правила работы с медицинской документацией регламентируются инструкцией по делопроизводству, которая должна быть в каждом психиатрическом учреждении. Инструкция составляется на основании общероссийских нормативных правовых документов (по делопроизводству, работе медицинских архивов и пр.) с учетом специфики данного конкретного учреждения и утверждается его руководителем. Наиболее принципиальные положения, направленные на сохранение врачебной тайны, могут быть отражены также в Правилах внутреннего распорядка или в специальном приложении к ним. Здесь основное внимание следует уделить тем областям служебной деятельности, которые непосредственно не связаны с медицинской документацией и документооборотом, - приему посетителей, общению по служебным вопросам по телефону и т.д. Закрепленные в такого рода документах нормы и правила обязательны для сотрудников, а их нарушение может повлечь за собой дисциплинарную ответственность. Последняя наступает и в тех случаях, когда в результате допущенного нарушения создалась лишь реальная угроза разглашения врачебной тайны, но само разглашение не наступило (последствия нарушения учитываются при выборе меры дисциплинарного взыскания).

Вопросам сохранения врачебной тайны целесообразно периодически посвящать производственные совещания и специальные занятия с персоналом (врачами, средним и младшим медицинским персоналом, иными сотрудниками). Индивидуальные занятия (устный инструктаж) следует проводить с лицами, принимаемыми на работу в психиатрическое учреждение, особенно с теми, кто не имеет соответствующего опыта и не знаком со спецификой психиатрических проблем.

16. Основным видом юридической ответственности за разглашение врачебной тайны является дисциплинарная ответственность, предусмотренная за противоправное неисполнение работниками своих трудовых обязанностей как правилами внутреннего трудового распорядка, так и иными нормативными актами для некоторых категорий работников (уставы о дисциплине и др.).

Иные виды юридической ответственности (например, материальная, уголовная) за разглашение врачебной тайны могут наступить лишь при наличии определенных условий. Так, умышленное разглашение врачебной тайны руководителем психиатрического учреждения или должностными лицами органа управления здравоохранением, если оно совершено из корыстной или иной личной заинтересованности, в зависимости от конкретных обстоятельств может быть квалифицировано как уголовно наказуемое злоупотребление должностными полномочиями (ст. 285 УК) или как нарушение неприкосновенности частной жизни (ч. 2 ст. 137 УК).

Специальной нормы об ответственности за разглашение врачебной тайны в действующем законодательстве Российской Федерации нет.