Острая левожелудочковая недостаточность

Причины:

1.Митральные и аортальные пороки, особенно - митральный стеноз.

2.Врожденные пороки сердца: стеноз аорты, коарктация аорты, врожденный митральный стеноз.

3.Артериальная гипертензия.

4.Миокардит. Реже - кардиомиопатия.

5.Нарушение ритма сердца и проводимости (полная а/в блокада, пароксизмальная тахикардия...)

Элементы патогенеза:

Снижение насосной функции левого желудочка

¯

Увеличение КДД левого желудочка

¯

Увеличение давления в левом предсердии

¯

увеличение давления в капиллярах легких

¯

Спазм сосудов легких (Рефлекс Китаева)

¯

Увеличение притока крови к правым отделам сердца

¯

Увеличение проницаемости альвеолярной мембраны

¯

Вторичный бронхоспазм

¯

Вторичные ателектазы легких

¯

Резкая дыхательная недостаточность

Клиника

¯ ¯

Сердечная астма (начало) Отек легких (конец)

Интерстициальная фаза Альвеолярная фаза

Течение:

1. Острый отек (4 часа)

2. Подострый отек (12 часов)

3. Затяжной отек (до нескольких суток)

Острый отек легких - чаще развивается ночью и быстро.

Провоцирующие фкторы: - физическая лаборатория

- эмоциональная нагрузка

- большое количество выпитой жидкости

Жалобы: слабость, стеснение за грудиной, страх. Больной возбужден, находится в вынужденном положении: ноги опущены, плечи приподняты, голова запрокинута назад (нагрузка малого круга).

Клиника: появление или усиление одышки, бледности, цианоза. Сухой отрывистый кашель. В легких - сухие, затем - влажные хрипы (в верхних и средних отделах). Непостоянство аускультативной картины. Выделение пенистой мокроты с прожилками крови. Тахикардия. Ритм галопа. Расширение границ сердца.

На ЭКГ: перегрузка левых отделов сердца в виде нарастающего нарушения процессов реполяризации (смещении вниз сегмента ST и уплощение или инверсия зубца Т в левых грудных отведениях), нарушения проводимости или экстрасистолии.

На ЭхоКГ: определяется уменьшение фракции выброса, ударного и минутного объемов левого желудочка.

На рентгенограмме: в стадии интерстициального отека легких, выявляется усиление легочного рисунка за счет инфильтрации периваскулярной и перибронхиальной межуточной ткани, с расширением и отечностью междольковых перегородок (линии Керш), нечеткость и «размытость» прикорневого рисунка. В стадии альвеолярного отека легких отмечается выраженное затемнение легочных полей, особенно интенсивное в прикорневых и базальных отделах, с распространением в средние и верхние легочные поля.

Подострый отек легких - часто принимают за наслоение пневмонии. Хрипы - в верхних отделах легких. Температура тела нормальная.

Затяжной отек легких - характеризуется малосимптомным течением. Может быть только усиление кашля. Диагностируется рентгенологически.

Лечение:

1. Полусидячее положение, строгий постельный режим.

2. Наложить венозные жгуты на все конечности.

3. Нитроглицерин - под язык.

4. Ингаляции увлажненным О₂ с использованием пеногасителей (30% р-р С₂Н₅ОН) - через маску или 90% р-р через катетер, либо 10% антифомсилан. Еще более эффективно применение повержностно-активного пеногасителя антифомсилана, 2 - 3 мл 10% р-ра которого заливают в увлажнитель дыхательного аппарата и ингалируют в течении 15 минут. При затяжном течении отека легких прибегают к гипербарической оксигенации под давлением 1,2 атм., в течении 20 минут, что дает относительно быстрый положительный эффект.

5. Сердечные гликозиды ультракороткого действия при эу- и гипокинетическом типах кровообращения:

-строфантин 0,05%: разовая доза для детей до 1года 0,05 - 0,1 мл

1 - 3 года 0,1 - 0,2 мл

4 - 7 лет 0,2 - 0,3 мл

свыше 7 лет 0,3 - 0,4 мл

вводят в/в струйно, медленно в 5 - 10 мл 10% раствора глюкозы

- коргликон 0,06% - 0,1 мл/год жизни в/в струйно, но не более 1 мл с последующим переходом на дигоксин в поддерживающей дозе.

6. Диуретики: - лазикс 1 - 2 мг/кг, в/м или в/в (до 3 - 4 мг).

- триампур (триамтерен) 2 - 4 мг/кг/сутки внурть.

7. Гормоны: - преднизолон 0,5 – 0,7 мг/кг/сутки в/в или в/м.

- гидрокортизон 10 - 15 мг/кг/сутки в/в или в/м.

8. Промедол: (снижает чувствительность дыхательного центра и гипоксии) 1% - 0,05 - 0,1 мл/год жизни, но не более 1 мл.

9.Ганглиоблокаторы (только при гиперкинетическом типе кровообращения):

-пентамин 5% - 0,02 - 0,04 мг/кг в/в капельно.

-арфонад 2 - 3 мг/кг/ в/в капельно.

10.Эуфиллин 2,4% в/в - 1,0 мл/год жизни.

11.Антигипоксанты:

- 20% р-р натрия оксибутирата 25 - 50 мг/кг/ в/в

- седуксен 0,1 мл/кг в/м или в/в.

12.Периферические вазодилятаторы:

- нитропруссид в/в капельно.

- нитроглицерин в/в капельно.

13.Коррекция ацидоза - 4% р-р NaНСО₃

14.Калий - панангин 0,5 - 1,0 мл/год жизни.