Глава 13. Боль. Экстремальные состояния организма

Боль

Боль - ощущение, воспринимаемое при повреждении тканей и раздражении окончаний афферентных нервов. Боль является сигналом о неблагополучии, который сопровождается неприятным субъективным переживанием и предопределяет ответные меры организма.

В процессе эволюции боль выработалась для адекватного ответа на повреждение и для предупреждения дальнейшего повреждения. По официальной номенклатуре Международной ассоциации по изучению боли определение «боль» отражает неприятное сенсорное (чувствительное) и эмоциональное ощущение, связанное с происходящим или угрожающим повреждением тканей, или описываемое в терминах такого повреждения.

Аристотель впервые описал у человека пять чувств (зрение, вкус, слух, обоняние, осязание). Будучи материалистом, он не включил, однако, боль в число чувств. Он считал, что боль отражает одну из «страстей души» - чрезмерную энергичную форму движения мысли, вызванную другими чувствами. Боль можно рассматривать, как сенсорное ощущение, присущее сознанию и исчезающее при его потере.

В зависимости от характера боли различают следующие её виды. По сенсорному качеству отличают острую боль от тупой, по интенсивности - слабую, умеренную, непереносимую, по локализации - ограниченную, разлитую. Боль сопровождают следующие проявления: моторные (отдергивание), эмоциональные (страх, ужас), вегетативные (деятельность сердца, сосудов, потовых желёз кожи).

Умеренная боль стимулирует компенсаторно-приспособительные механизмы. Чрезмерно сильная и длительная боль влечёт за собой их поломку и может привести к шоку и гибели организма. В этом случае она становится источником страданий и причиной нетрудоспособности. Так, в США экономические убытки в связи с нетрудоспособностью населения, вызванной острой или хронической болью, составляют ежегодно 85-90 миллиардов долларов при потере 700 млн. человеко-дней.

Формирование болевого чувства осуществляется на нескольких этапах (рис. 13.1).

На первом этапе возникает раздражение рецепторов под влиянием веществ, именуемых медиаторами боли (альгетиков). К ним относятся: серотонин, гистамин, брадикинин, простагландин Е, а также ионы К⁺ и Са²⁺ в больших концентрациях. Эти вещества выделяются при травмах или воспалении, а также при ишемии - нарушении кровообращения в сердечной и скелетной мышцах. При ишемии наблюдается потенцирование (взаимное усиление) болевого эффекта брадикинина, серотонина и простагландина Е. Это значит, что сами по себе эти вещества не вызывают возбуждения ноцицепторов (болевых рецепторов). Механизм потенцирующего действия брадикинина, например, связывают с тем, что он ускоряет синтез простагландина Е из арахидоновой кислоты. Препараты, ингибирующие синтез простагландинов (ацетилсалициловая кислота, бутадион), оказывают анальгетическое действие на этом начальном этапе формирования боли.

Второй этап. Происходит преобразование ноцицептивного (болевого) раздражения, возникшего в результате травмы, воспаления или мышечных спазмов в электрический импульс. Сущность его состоит в распространении потенциала действия вследствие повышения проницаемости мембран нервных клеток для ионов натрия и калия. Вещества, относящиеся к местным анестетикам (новокаин), уменьшают проницаемость мембран для этих ионов, блокируют проведение импульсов, и поэтому оказывают обезболивающее действие. Их эффект избирателен. Они стабилизируют мембранную проницаемость рецепторов и тонких афферентных (чувствительных) нервных волокон, которые расположены на периферии нервных пучков. Функции эфферентных нервов, находящихся внутри пучка, при этом сохраняются.

Третий этап связывают с проведением болевого импульса по восходящим путям спинного мозга. Воздействуя на этом этапе формирования боли средствами спинно-мозговой анестезии (цинхокаина гидрохлорид), можно устранить боль и проводить операции на нижней части туловища.

Четвертый этап заключается в возбуждении болевыми импульсами ретикулярной формации ствола мозга, специфических структур гипоталамуса, таламуса и лимбической системы, которые «настраивают» кору головного мозга на принятие болевых сигналов. При этом в гипоталамусе формируются вегетативные реакции на боль, в таламусе формируется протопатическая боль (грубая, нелокализованная, своего рода «партитура» боли). С участием лимбической системы мозга развивается эмоциональная окраска боли. Компоненты эмоциональных и вегетативных реакций можно подразделить на управляемые и неуправляемые. Управляемыми компонентами являются поведение (локомоторное возбуждение, крик, стон), речь, мимика, слезоотделение, дыхание. Ко вторым (неуправляемым) компонентам относятся наблюдаемые при сильной боли учащение сердечных сокращений, сужение артериол, стимуляция потоотделения.

Формирование вегетативных проявлений боли опосредуется через универсальные механизмы, характерные для состояния напряжения и мобилизации организма - стресса. Повышается тонус симпатической нервной системы, активируется система гипоталамус-гипофиз-надпочечники. Следствием этого является увеличение содержания в крови адреналина, вазопрессина, кортикостероидов. По мере следования болевой «эстафеты» к коре мозга происходит суммация болевых сигналов (в основном исходящих из внутренних органов). Формируется первичная реакция избегания (настороженности). На этом этапе уменьшают ощущение боли ненаркотические обезболивающие вещества типа анальгина (в меньшей степени) или наркотические анальгетики типа морфина (в большей мере). Вегетативные или эмоциональные реакции на боль уменьшают транквилизаторы, действующие на лимбическую систему мозга, и нейролептики, подавляющие функцию ретикулярной формации - неспецифической активирующей системы ствола мозга.

На пятом этапе происходит формирование в коре головного мозга конечного болевого чувства (эпикрической болевой чувствительности) с оценкой характера боли, её интенсивности, критического к ней отношения, а также конечной реакции на боль. Обезболивающими средствами, воздействующими преимущественно на этот этап формирования боли, являются общие анестетики, подавляющие все виды чувствительности и вызывающие наркоз (хлороформ, эфир, закись азота), а также наркотические анальгетики типа морфина.

В зависимости от локализации и характера проявления различают следующие виды боли.

Головная боль возникает по следующим причинам:

¨ при раздражении рецепторов артериальных сосудов мозга, вызванном их чрезмерным расширением или спазмом; в этом случае боль имеет пульсирующий характер;

¨ при раздражении рецепторов надкостницы и мягких тканей черепа при травмах головы, что сопровождается постоянной тупой болью, распространяющейся по всей голове;

¨ при раздражении рецепторов мозговых оболочек вследствие повышения внутричерепного давления (мучительная, давящая боль);

¨ при воспалении черепно-мозговых нервов (упорная, длительная, часто приступообразная боль).

При этих видах головной боли назначают средства, устраняющие патологическую пульсацию сосудов и ненаркотические анальгетики. При повышенном внутричерепном давлении дают положительный эффект дегидратационные средства. При гипертонической болезни, которая во время кризов (резких подъёмов артериального давления) сопровождается головной болью, болеутоляющий эффект достигается назначением антигипертензивных (сосудорасширяющих) средств, снижающих артериальное давление.

Спазм некоторых мозговых сосудов приводит к переполнению кровью сосудов черепа и усилению их пульсации. Развивается мигрень - особый вид головной боли, характеризующийся болями в одной половине головы (гемикранией). Боль приступообразная, мучительная. Она усиливается за счёт развития отёка и накопления медиаторов боли. При мигрени назначают ненаркотические анальгетики, противовоспалительные и сосудорасширяющие средства.

Миалгия - мышечная боль возникает при нарушениях кровоснабжения, особенно в сочетании с мышечными перегрузками. При этом наблюдается ишемия, гипоксия, накапливается молочная кислота, которая вызывает боль. В этом случае положительный эффект оказывают сосудорасширяющие средства, а также препараты, нормализующие обменные процессы.

Невралгия (нервная боль) развивается при повреждении нервной системы, особенно её афферентного аппарата. Такая боль часто сопровождается нарушением чувствительности кожи. Ненаркотические анальгетики и средства, подавляющие воспаление, уменьшают этот вид боли.

Фантомная (призрачная) боль представляет собой интенсивную мучительную боль в отсутствующих (удалённых) конечностях. Существуют проекционно-топографические связи между корой головного мозга и различными частями тела. При сдавливании нерва рубцом культи возникает постоянный поток болевых импульсов в кору головного мозга, где формируются психические образы болей в отсутствующих конечностях. Облегчают это состояние ненаркотические анальгетики в сочетании со средствами, успокаивающими центральную нервную систему.

Каузалгия (жгучая боль) возникает в том случае, когда имеется мощный афферентный поток болевых импульсов. При этом возникает доминантный очаг боли, который поддерживается и усиливается любой чувствительной импульсацией. Каузалгия - невыносимая жгучая боль, при которой больной испытывает жесточайшие муки.

Висцеральная боль - боль, исходящая из внутренних органов. Она возникает при язвах, рубцах, опухолях. Причинами её могут быть также растяжение стенок полых органов (кишки, желчного пузыря, почечной лоханки), спазмы гладких мышц внутренних органов, воспалительный процесс и ишемия. Происходит или механическое раздражение окончаний чувствительных нервов или их раздражение веществами, высвобождающимися при гибели клеток (ионы К⁺, Са²⁺, гистамин, серотонин, кинины, простагландины, медленно действующее вещество анафилаксии) или недоокисленными продуктами метаболизма (молочная кислота). По характеру висцеральная боль, как правило, тягостная, расплывчатая, без чёткой локализации (протопатическая). При длительной импульсации боль ощущается как страдание. Боли сопутствуют вегетативные реакции (холодный пот, падение артериального давления, тахикардия).

Висцеральная боль часто сопровождается отраженными болями. Например, при приступе стенокардии (спазме коронарных артерий, вызывающем ишемию миокарда) боль ощущается не только в области сердца, но также в левой руке и под лопаткой. Иногда возникают патологические висцеро-висцеральные рефлексы. Например, боли в области пищеварительного канала могут вызвать экстрасистолию.

Принципы терапии висцеральных болей состоят в применении анальгетиков и в лечении заболевания, вызывающего боль. Важно устранить причину боли. Находят применение спазмолитические, сосудорасширяющие средства и препараты, нормализующие обменные процессы. Проводится лекарственная коррекция вегетативных и эмоциональных реакций.