Глава 8. Иммунопатологические процессы
Иммунные реакции
Под иммунитетом понимают систему защиты организма от всего генетически чужеродного - будь то микробы, трансплантаты (пересаженные ткани и органы) или изменившиеся в антигенном отношении собственные клетки, включая раковые или отжившие свой срок нормальные.
Прежде чем нейтрализовать, уничтожить и элиминировать (вывести) из организма носителей генетической чужеродности, их необходимо обнаружить и распознать. Все клетки индивидуального организма имеют специальную маркировку (антигены тканевой совместимости), благодаря которой они воспринимаются иммунной системой как «свои». Клетки, не имеющие такой маркировки, воспринимаются как «чужие», атакуются и уничтожаются иммунной системой. Чужеродные вещества и клетки, вызывающие специфический иммунный ответ, называются антигенами. Различают экзогенные антигены (белки, полисахариды, искусственные полимеры, вирусы, бактерии и их токсины, трансплантаты) и эндогенные антигены, к которым относятся собственные ткани организма, измененные повреждением, и мутантные клетки, постоянно появляющиеся в организме человека (в сутки образуется до 106 мутантных клеток). Таким образом, иммунная система защищает многоклеточный организм от вторжения извне и от «внутренней измены» и, тем самым, обеспечивает генетическое постоянство всех соматических клеток, составляющих конкретный индивидуальный организм.
Иммунный ответ осуществляется иммунокомпетентными клетками и продуктами их жизнедеятельности - медиаторами иммунных реакций. Различают Т- и В-системы иммунитета. Т-система обеспечивает преимущественно противоопухолевую, антивирусную защиту, а также реакции отторжения трансплантата. В-система обеспечивает, главным образом, гуморальную антибактериальную защиту и нейтрализацию токсинов. Т-система иммунитета представлена популяцией тимусзависимых лимфоцитов (Т-лимфоцитов), которые имеют разную специализацию:
¨ Т-киллеры (Тк) - клетки-убийцы генетически чужеродных клеток;
¨ Т-хелперы (Тх) - клетки-помощники - стимулируют посредством хелперных медиаторов образование клона антигенчувствительных Т-киллеров и В-лимфоцитов;
¨ Т-супрессоры (Тс) - клетки, подавляющие посредством супрессорных медиаторов иммунный ответ.
Совместная деятельность Тх- и Тс-лимфоцитов определяет направленность, силу и продолжительность иммунного ответа. В начальный период нормального иммунного ответа превалирует активность Т-хелперов, в момент окончания - Т-супрессоров. Активность иммунокомпетентных клеток находится под контролем специальных генов иммунного ответа - Ir-генов. В частности, Ir-гены контролируют синтез антител и медиаторов иммунитета (хелперных и супрессорных).
В-система представлена популяцией В-лимфоцитов, которые, в ответ на антиген (антигенную стимуляцию), трансформируются в плазмоциты, - клетки, синтезирующие антитела (иммуноглобулины) (рис. 8.1). Фагоциты осуществляют фагоцитоз (рис. 8.2).
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 8.1. Этапы формирования приобретённого иммунитета:
I - взаимодействие Т- и В-лимфоцитов с участием макрофага;
II - формирование клеток, хранящих информацию об антигенной структуре конкретного микроорганизма и способных вырабатывать специфические белки, связывающие микроорганизмы (антитела)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 8.2. Стадии фагоцитоза:
I - сближение фагоцита с объектом (комплексом антиген-антитело);
II - прилипание (адгезия) - способствуют опсонины;
III - захват фагоцитируемого объекта;
IV - переваривание комплекса антиген-антитело
Известны пять классов иммуноглобулинов: IgМ, IgG, IgА, IgE и IgD, которые продуцируются в строго определенной последовательности. IgM - низкоспецифичные антитела, которые вырабатываются первыми в ответ на антиген. Они образуют непрочную связь с антигеном и мобилизуют плазмоциты на продукцию высокоспецифичных антител (IgG и IgA). Смена синтеза IgM на синтез IgG и IgA происходит под влиянием лимфокинов (медиаторов), секретируемых Т-хелперами. IgG находятся в сыворотке крови и называются сывороточными антителами. Они прочно связывают антиген и являются самыми распространенными антителами против антигенной угрозы. IgA секретируются слизистыми оболочками носа, дыхательных путей, кишечника, урогенитальной системы. Они называются секреторными антителами и выполняют роль «первой линии обороны» в местах внедрения антигена. У млекопитающих они передаются от матери к ребенку через грудное молоко. IgE (реагины) синтезируются преимущественно в лимфоидной ткани слизистых оболочек и лимфатических узлах кишечника и бронхов. Они обладают высокой гомоцитотропностью (сродством к клеткам собственного организма) и поэтому могут выступать в качестве соучастников аллергических реакций. Роль IgD пока не установлена.
Действие иммуноглобулинов на антигены проявляется в следующих вариантах:
1. Агглютинация (склеивание) и иммунный лизис - растворение бактериальных антигенов. Такие иммуноглобулины называются агглютининами и бактериолизинами. Реакции иммунного лизиса происходят при участии комплемента - составной части кровяной сыворотки.
2. Цитотоксическое действие антител (цитотоксинов) - лишение клеток жизнеспособности. Эта реакция также протекает при участии комплемента.
3. Нейтрализация токсинов антителами (антитоксинами).
4. Опсонизация - усиление антителами (опсонинами) фагоцитарной активности микро- и макрофагов.
5. Преципитация - осаждение антигенов антителами.
Полноценный иммунный ответ обеспечивается кооперативным взаимодействием Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов и макрофагов. Включение иммунных механизмов защиты начинается с момента проникновения антигена в организм. Макрофаг (моноцит) захватывает антиген, перерабатывает и выводит его антигенные детерминанты (структуры, обусловливающие антигенную уникальность и чужеродность) на свою клеточную поверхность. Обработанный таким образом антиген в 100-1000 раз более иммуногенен, чем нативный антиген. Он включает дальнейшие иммунные механизмы. Антигенные детерминанты, представленные макрофагом, распознаются В-лимфоцитами и Тх-клетками.
Последующее развитие иммунного ответа зависит от вида антигена. На экзогенные антигены (белки, полисахариды, бактерии, паразиты и т.д.) включается преимущественно система гуморального иммунитета, на эндогенные (мутантные и опухолевые клетки, клетки, измененные внешними воздействиями), а также на трансплантаты - клеточного.
При экзогенной антигенной стимуляции В-лимфоциты трансформируются в плазмоциты и начинают сразу же продуцировать низкоспецифичные IgM. Через некоторое время, под влиянием медиаторов Т-хелперов, плазмоциты переключают синтез иммуноглобулинов на высокоспецифичные к данному антигену IgG, а затем - IgA. Одновременно Тх-лимфоциты стимулируют образование клона В- лимфоцитов, в которых формируется иммунная память на данный антиген. Таким способом обеспечивается активный иммунитет.
Тх-лимфоциты стимулируют положительный хемотаксис нейтрофильных лейкоцитов (микрофагов) к месту расположения антигена, что является важным механизмом в обезвреживании бактерий.
Эндогенная антигенная стимуляция вовлекает в иммунный ответ Тк-лимфоциты. В результате кооперации макрофага, Т-хелпера и Т-киллера, последний приобретает свойства размножаться, создавая популяцию антигенчувствительных Тк-клеток, и целенаправленно уничтожать антигены. Помимо Тк-клеток цитотоксические эффекты осуществляются Нк-лимфоцитами (натуральными киллерами), которые уничтожают клеточные антигены (клетки-мишени) без предварительной кооперации (рис. 8.3).
Полноценный иммунный ответ редко осуществляется без взаимодействия его клеточного и гуморального вариантов. Так, Т-киллеры становятся антигенчувствительными, когда связываются со специфическими иммуноглобулинами, комплементарными антигенам клеток-мишений. Макрофаги, опсонизированные иммуноглобулинами, приобретают способность направленно атаковать клетки- мишени и растворять их.
Указанные механизмы иммунного ответа лежат также в основе аллергических реакций.
Аллергические реакции
Нормальные иммунные реакции обеспечивают инактивацию и элиминацию (устранение) генетически чужеродного материала из организма. Аллергические реакции являются изменёнными, извращенными иммунными реакциями. С одной стороны они обеспечивают полное обезвреживание и удаление генетически чужеродного материала из организма, с другой - вызывают повреждение собственных неизмененных тканей.
Аллергия - это извращенная иммунная реакция организма на аллерген (антиген), которая сопровождается повреждением собственных тканей. Имеются разные причины, способствующие извращению иммунных реакций. Одни из них обусловлены генетически, другие приобретены в процессе жизни.
Наследственная предрасположенность к аллергическим реакциям носит название аллергический диатез. Он чаще всего выражается следующими явлениями:
¨ а - увеличением продукции иммуноглобулинов реагинового типа и нарушением соотношения среди иммуноглобулинов всех классов;
¨ б - усилением Т-хелперных и ослаблением Т-супрессорных влияний;
¨ в - снижением способности ферментных систем организма инактивировать медиаторы иммунных реакций. Например, при сниженной способности плазмы крови связывать гистамин, т.е. при снижении гистаминопексических свойств плазмы, высвобождение гистамина может привести к развитию аллергической реакции.
Приобретенной причиной в развитии аллергических реакций является, например, повышение проницаемости кожных и слизистых барьеров для аллергенов, которые в обычных условиях в организм практически не поступают. В некоторых случаях развитие аллергической реакции зависит от свойств аллергена. Например, аскаридозный антиген стимулирует образование IgE (реагинов) и этим обусловливает развитие аллергии. Способствуют развитию аллергических реакций также длительный контакт с аллергенами.
Заболевания, возникающие в ходе аллергической реакции, называются аллергическими (на экзогенные аллергены) или аутоаллергическими (на аллергены собственных тканей).
Экзогенные аллергены подразделяют на неинфекционные - бытовые, эпидермальные, пыльцевые, пищевые, промышленные и инфекционные (бактерии, вирусы, паразиты). Аллергены, как и антигены - вещества преимущественно белковой и полисахаридной структуры. Вместе с тем и многие другие соединения, в том числе низкомолекулярные, связываясь с белками организма приобретают свойства аллергенов. Эти вещества называют неполноценными аллергенами или гаптенами.
Многие лекарственные вещества или продукты их метаболизма являются гаптенами и способны вызывать лекарственную аллергию. Аллергия к лекарственным препаратам довольно часто развивается у лиц, длительно контактирующих с ними: работников аптек и фармацевтических заводов (около 24%), а также у врачей и медицинских сестер (26-31%). Дело осложняется тем, что у некоторых лиц имеется аллергия к 2-3 и более лекарственным веществам одновременно (перекрестная аллергия).
Роль антигенной детерминанты выполняет не вся молекула лекарственного вещества, а только её определенная часть. Эти участки могут оказаться одинаковыми у разных препаратов и давать перекрестную аллергию. Это значит, например, что если имеется аллергия на один из сульфаниламидных препаратов, то приём любого другого, также располагающего незамещенной аминогруппой, расположенной в пара-положении по отношению к сульфонамидной группе, может вызвать аллергическую реакцию.
Эндогенные аллергены или аутоаллергены - это собственные ткани организма, видоизмененные под влиянием внешних факторов - травм, облучения, лекарственных веществ, микроорганизмов и т.д.
Попадание в организм человека (особенно, страдающего аллергическим диатезом) аллергена вызывает явление сенсибилизации. Сенсибилизация - это иммунологически опосредованное повышение чувствительности организма к экзогенному или эндогенному аллергену. Суть сенсибилизации состоит в том, что В-лимфоциты в ответ на аллерген активно продуцируют специфические антитела. Одновременно в большом количестве образуются сенсибилизированные (антигенстимулированные) лимфоциты. Сенсибилизированные лимфоциты отличаются от обычных лимфоцитов тем, что их клеточные мембраны имеют структуры, выполняющие роль антител, которые комплементарны антигенам. Сенсибилизация может быть моновалентной при повышении чувствительности к одному аллергену, поливалентной - ко многим аллергенам сразу или перекрестной - к аллергенам, имеющим общие друг с другом детерминанты.
Аллергические реакции развиваются в 3 стадии.
I. Иммунологическая стадия. Она охватывает все изменения в иммунной системе, возникающие с момента поступления аллергена в организм - образование антител и (или) сенсибилизированных лимфоцитов и соединение их с повторно поступившими или находящимися в организме аллергенами.
II. Патохимическая стадия - характеризуется образованием и высвобождением медиаторов аллергических реакций. Стимулом для этого является соединение аллергена с антителом или сенсибилизированным лимфоцитом в конце иммунологической стадии.
III. Патофизиологическая стадия или стадия клинических проявлений. Она обусловлена повреждающим действием медиаторов аллергии и гидролаз на клетки, органы и ткани организма.
В зависимости от патогенеза аллергических реакций различают следующие их типы (по Гелл, Кумбс):
à реагиновой;
à цитотоксический;
à иммунокомплексный;
à гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ).
1. Реагиновый тип повреждения тканей называют иначе аллергической реакцией немедленного типа или В-зависимой реакцией. Аллергены, вызывающие эту патологию, - экзогенного происхождения, небактериальной природы. Чаще всего это пыльца растений, токсины ядовитых насекомых, лекарственные и пищевые вещества. В иммунологическую стадию, в ответ на аллерген, В-клетки синтезируют в большом количестве антитела реагинового типа, иммуноглобулины Е и G. Реагиновые антитела являются гомоцитотропными, т.к. способны связываться со специфическими мембранными рецепторами тучных клеток соединительной ткани и базофилов крови. При повторном попадании аллергена в организм происходит его взаимодействие с фиксированными на тучных клетках и базофилах реагинами. Этот процесс запускает высвобождение из указанных клеток большого количества медиаторов аллергической реакции немедленного типа - гистамина, серотонина, медленно действующего вещества анафилаксии (МДВа), простагландинов (патохимическая стадия).
Действие медиаторов в своей основе имеет защитное значение. Они призваны повысить проницаемость сосудов микроциркуляторного русла для иммуноглобулинов, комплемента и усилить хемотаксис микро- и макрофагов в очаг повреждения. Все это обеспечивает инактивацию и элиминацию чужеродного агента. Вместе с тем, при аллергии соотношение между высвобождающимися медиаторами и веществами, блокирующими их эффекты (например, гистаминазой, инактивирующей гистамин) нарушается в пользу первых. Это обусловливает повреждение собственных клеток.
Патофизиологически реагиновый тип аллергии характеризуется развитием серозного воспаления, усилением секреции слизи клетками слизистых оболочек, спазмом гладких мышц. Клинически эти эффекты проявляются в виде крапивницы, отёка, ринита, конъюнктивита, бронхоспазма, кожного зуда, диареи (поноса), анафилактического шока.
Крапивница (уртикария) - заболевание, характеризующееся зудом и высыпанием на коже, реже на слизистых оболочках, внезапно возникающими волдырями.
Отёк Квинке (гигантская крапивница) протекает в виде отёка тканей - кожи, подкожной клетчатки, слизистых оболочек, как наружных, так и внутренних органов. Чаще всего отёки возникают на губах, щеках, вокруг глаз и в верхних дыхательных путях.
Ринит (воспаление слизистой носа), конъюнктивит - воспаление соединительной оболочки глаза и бронхоспазм являются наиболее частыми клиническими проявлениями при поллинозе. Поллиноз - аллергическое заболевание, вызванное пыльцевыми аллергенами. Болезнь известна также под названием сенная лихорадка, пыльцевая бронхиальная астма, весенний катар. Она характеризуется чёткой повторяющейся сезонностью, совпадающей с периодом цветения растений. Весенний (с конца марта по конец мая) период заболеваемости соответствует периоду цветения деревьев, летний (с конца июня и до конца июля) совпадает с периодом цветения луговых и злаковых трав, летне-осенний (с середины июля до конца сентября) связан с цветением сорняков. Выраженность симптомов заболевания коррелирует с интенсивностью цветения растений. Явления поллиноза как результат пищевой аллергии могут развиваться в любое время года при употреблении в пищу растительных продуктов, имеющих общие (с пыльцой растений) антигены. Например, симптомы поллиноза могут появиться в любое время года при употреблении в пищу орехов, меда, яблок, черешни.
Анафилактический шок является наиболее опасной аллергической реакцией немедленного типа. Драматически развивающееся явление анафилаксии у человека начинается чувством тревоги и ощущением согревания всего тела. Затем наступает затруднение дыхания, падение артериального давления (коллапс). Эти явления вызываются гистамином, серотонином и пептидами. В сосудах микроциркуляторного русла нередко развивается сладжирование крови и развитие диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС). В течении нескольких минут может наступить клиническая смерть. При лекарственном анафилактическом шоке отмечается 10-30% смертельных исходов. Быстрое и своевременное введение адреналина, глюкокортикоидов и антигистаминных препаратов предотвращает смертельный исход.
2. Цитотоксический тип повреждения играет важную роль в нормальных иммунных реакциях. В их ходе уничтожаются микробы, простейшие, опухолевые клетки и клетки организма, отработавшие свой срок. При аллергии цитотоксический тип повреждения распространяется не только на чужие, но и на собственные клетки с измененными антигенными свойствами. Видоизменять антигенные свойства клеточных мембран могут гаптены (в том числе и лекарственные), вирусы, ферменты бактерий, лизосомальные ферменты. В результате на модифицированные ткани организма в иммунологическую стадию вырабатываются аутоантитела, преимущественно классов IgM и IgG. Цитотоксические эффекты реализуются посредством следующих механизмов:
¨ а - цитотоксические антитела указанных классов активируют комплемент, вызывая комплементопосредованную цитотоксичность;
¨ б - опсонизирующие антитела стимулируют фагоцитарную активность микро- и макрофагов, которые разрушают (лизируют) измененные собственные клетки;
¨ в - другие антитела связываются с мембранными рецепторами Тк-клеток, нейтрофильных лейкоцитов, эозинофилов, макрофагов, после чего эти клетки приобретают способность осуществлять антителозависимую цитотоксичность.
Медиаторами, выполняющими цитотоксическую функцию в патохимическую стадию, при этом типе аллергии являются фрагменты комплемента и супероксидный анион-радикал 
. Последний разрушает мембраны клеток, инициируя в них перекисное окисление фосфолипидов. Клетки разрушаются также лизосомальными ферментами опсонизированных фагоцитов. Патофизиологический тип повреждения при лекарственной аллергии чаще всего проявляется в виде гемолиза эритроцитов (гемолитическая анемия), тромбоцитов (тромбопения), лейкоцитов (лейкоцитопения). Этот же механизм лежит в основе гемолитической болезни новорожденных. В этом случае мать, отрицательная по резус-антигену, во время родов или во время беременности при повреждении плаценты сенсибилизируется эритроцитами резус-положительного плода. Это приводит к образованию в организме матери антирезусных антител (IgG класса). При повторной беременности эти антитела проникают через плаценту в кровоток плода и вызывают разрушение его эритроцитов.
Действие цитотоксических антител не всегда заканчивается повреждением клеток. При малом количестве образующихся антител вместо повреждения может проявиться феномен стимуляции. Например, длительное воздействие антитиреоидных аутоантител вызывает гиперфункцию щитовидной железы и лежит в основе возникновения тиреотоксикоза.
3. Повреждение иммунными комплексами. Образование иммунных комплексов антиген- антитело является нормальной иммунной реакцией и в обычных условиях не сопровождается повреждением собственных тканей организма.
В образовании иммунных комплексов в иммунологическую стадию принимают участие самые разнообразные антигены: лекарственные (пенициллин, сульфаниламиды, антитоксические сыворотки), пищевые (молоко, яйца), бытовые (домашняя пыль), бактериальные, вирусные. Свойства комплекса - вызывать или не вызывать повреждение - определяются его составом, т.е. количественным соотношением молекул антигена и антител, а также классом и подклассом антител (IgG и IgM). Так, комплексы, содержащие избыток антител, быстро удаляются из кровотока клетками ретикулоэндотелиальной системы (фагоцитирующими макрофагами) и не вызывают повреждения. Нерастворимые комплексы, состоящие из эквивалентного количества антигенов и антител, легко фагоцитируются и обычно не вызывают повреждения. Повреждение собственных тканей организма наблюдается при высокой концентрации антигена, например, при длительном поступлении его в организм или при образовании комплексов антиген-антитело на мембранах с фильтрующей функцией (например, гломерулах почек). Повреждающее действие обычно оказывают комплексы растворимые, содержащие избыток антигенов. Повреждающее действие таких комплексов опосредуется комплементом и фагоцитами.
Главными медиаторами, образующимися под влиянием иммунных комплексов в патохимическую стадию являются комплемент, лизосомальные ферменты фагоцитов, кинины, гистамин, серотонин и супероксидный анион-радикал. Под действием указанных медиаторов в местах фиксации комплексов происходит повреждение тканей. В ответ на повреждение развивается аллергическая воспалительная реакция.
Клинически этот тип аллергии проявляется в виде гломерулонефрита (воспаления сосудистых клубочков почек), альвеолита (воспаления альвеол), дерматита (воспаления кожи), сывороточной болезни, бронхиальной астмы, ряда аутоаллергических заболеваний (ревматоидного артрита, системной красной волчанки и т.п.). При значительной активации комплемента может развиться анафилактический шок.
4. Гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ). Аллергические реакции замедленного типа (ГЗТ) относятся к Т-зависимым реакциям (клеточным). Они развиваются в ответ на бактериальные аллергены, аутоаллергены, а также на клетки трансплантируемых органов. В иммунологическую стадию в ответ на аллерген происходит образование сенсибилизированных к аллергену Т-лимфоцитов. При повторном попадании аллерген связывается в местах внедрения с сенсибилизированными Т-лимфоцитами. В результате этого Т-лимфоциты выделяют в патохимическую стадию медиаторы аллергических реакций замедленного типа - лимфокины. Лимфокины стимулируют размножение Тк-клеток (киллеров), хемотаксис фагоцитов и оказывают цитотоксическое действие на ткани.
Повреждение клеток-мишеней в патофизиологическую стадию при гиперчувствительности замедленного типа реализуется следующими способами:
a) путём прямого цитотоксического действия сенсибилизированных Т-лимфоцитов на клетки-мишени (клетки, фиксировавшие аллерген);
b) в результате цитотоксического действия лимфотоксина, который высвобождается сенсибилизированными Т-лимфоцитами. В этом случае повреждаются нормальные клетки в зоне высвобождения медиатора;
c) лизосомальными ферментами, выделяемыми макрофагами в процессе фагоцитоза.
В ответ на повреждение клеток-мишеней и нормальных тканей в очаге развивается воспалительная реакция преимущественно альтеративно-пролиферативного типа.
Аллергические реакции замедленного типа лежат в основе многих инфекционно- аллергических заболеваний: ревматизма, туберкулеза, сифилиса, некоторых форм бронхиальной астмы, аутоаллергических заболеваний (поражении желёз внутренней секреции), а также в основе реакций отторжения трансплантата.
Лечение больных аллергическими заболеваниями обычно осуществляют в два этапа. На первом этапе выводят больного из острого состояния, а на втором, в стадии ремиссии, обеспечивают специфическую и неспецифическую гипосенсибилизацию.
Этиотропная терапия аллергических заболеваний возможна в случае инфекционной аллергии. Она достигается применением антибактериальных средств. В случаях неинфекционной аллергии больному необходимо, по возможности, исключить контакт с аллергеном (отказаться от пищи, вызывающей аллергию, сменить профессию, уехать из местности на период цветения растений и т.д.).
Патогенетическая терапия аллергических болезней базируется на выявлении типа аллергической реакции и подавлении её патогенетических звеньев.
Возможности воздействовать на иммунологическую стадию аллергических реакций пока невелики. В ряде аутоаллергических и инфекционно-аллергических заболеваний, возникающих в результате недостаточности клона Т-супрессоров, используют их стимуляторы (левамизол, тималин). При иммунокомплексных процессах удаётся удалить иммунные комплексы методом гемосорбции (очищения крови).
Принципы лекарственного лечения, применяемые для блокады патохимической стадии аллергических реакций, более радикальны. При реагиновом типе применяют препараты, препятствующие высвобождению гистамина из тучных клеток или блокирующие гистаминовые рецепторы на клетках-мишенях (антигистаминные средства). Менее эффективны ингибиторы серотонина и МДВа. При цитотоксическом и иммунокомплексном типах аллергических реакций нашли применение антиферментные препараты, подавляющие повышенную активность протеолитических процессов и тем самым блокирующие систему комплемента и кинин-калликреиновую систему. Для подавления повреждения мембран свободно-радикальным окислением используют антиоксиданты. При аллергических реакциях замедленного типа наиболее эффективны глюкокортикоиды и другие иммунодепрессанты, подавляющие клеточные иммунные реакции.
В патофизиологическую стадию выбор препаратов определяется клинической формой заболевания. Наиболее часто при этом используют симптоматическую терапию (например, бронхорасширяющие препараты при бронхиальной астме). В стадии ремиссии прибегают к специфической и неспецифической гипосенсибилизации. Смысл специфической гипосенсибилизации заключается в снижении чувствительности организма на аллерген. Для этого экстракт аллергена в чрезвычайно малых, но повышающихся дозах (10-9, 10-8, 10-7, М и т.д.) вводят больному в течение нескольких месяцев. Однако, введение аллергенов даже в таких больших разведениях потенциально опасно, т.к. может вызвать обострение аллергии, вплоть до развития анафилактического шока. В этих случаях обострение купируют и делают перерыв в проведении гипосенсибилизации.
Имеется некоторый опыт использования следующего принципа лечения аллергических болезней. Больному вводят более сильные антигены, чем те, которые вызвали аллергию. При этом предполагается, что развившаяся нормальная иммунная реакция будет конкурентно тормозить сенсибилизацию на аллерген. На этом основано применение гетеровакцин, приготовленных из некоторых микроорганизмов. Этот метод можно расценить как неспецифическую гипосенсибилизацию. К неспецифической гипосенсибилизации относятся также методы физиотерапевтического и курортного лечения, которые нормализуют функции нейроэндокринной и иммунной систем.
Иммунодефицитные состояния
Различают врождённые (первичные) и приобретённые (вторичные) иммунодефициты. Весь комплекс реакций во время иммунного ответа находится под генетическим контролем. Гены иммунного ответа (Ir - гены) обусловливают характер иммунного ответа на данный антиген. С другой стороны, иммунный ответ существенно зависит от состояния органов иммунитета, структура и функции которых контролируются другими генами. Вследствие этого иммунодефициты не проявляются равномерным снижением функциональной активности всех форм иммунного реагирования, а сопровождаются преимущественным угнетением той или иной подсистемы иммунной системы. Всё многообразие специфических иммунодефицитов может быть сведено к трем формам:
1. Комбинированные иммунодефициты с поражением клеточного (Т) и гуморального (В) звеньев иммунитета.
2. Иммунодефициты с преимущественным дефектом клеточного (Т) иммунитета.
3. Иммунодефициты с преимущественной недостаточностью гуморального (В) иммунитета.
Первая группа первичных иммунодефицитов связана с генетическим дефектом на уровне стволовой клетки для ранних Т- и В-клеток. Это наиболее тяжелая форма патологии, т.к. при этом нарушены все виды иммунологического надзора. Больные рано погибают от любой инфекции или злокачественных опухолей.
Вторая форма иммунодефицита наблюдается при недоразвитии тимуса или дефиците пуриновой нуклеозидфосфорилазы, что блокирует, неясным пока механизмом, созревание Т-лимфоцитов. Нехватка Т-лимфоцитов чаще всего проявляется в манифестации опухолевого роста.
Дефицит В-системы при третьей форме чаще всего связан с нарушением конечной дифференцировки В-лимфоцитов, что приводит к нарушению образования антител. Эта форма иммунной недостаточности даёт высокую смертность от бактериальных и паразитарных инфекций.
Существует группа врождённых неспецифических иммунодефицитов (первичные иммунодефициты), которые проявляются снижением фагоцитарной активности и одновременно уменьшением активности комплемента. В результате этих дефектов иммунной системы существенно снижается антибактериальная защита, что определяет тяжёлое течение инфекции. У таких больных часто развивается сепсис. Первичные иммунодефициты вызываются генетическими аномалиями, они проявляются вскоре после рождения ребёнка и наследуются, как правило, по аутосомно-доминантному типу. Лечение первичных иммунодефицитных состояний возможно лишь путём трансплантации больному полноценных иммунокомпетентных клеток.
Вторичные (приобретённые, индуцированные) иммунодефициты - явление гораздо более частое, чем врождённые. Патологические изменения и клинические проявления вторичных иммунодефицитов менее специфичны, т.к. повреждение охватывает, как правило, все популяции иммунокомпетентных клеток. Характерным для них является манифестация микробных инфекций, паразитарных инвазий и опухолевого роста. Наиболее часто это проявляется при старении.
В старости происходит накопление дефектов на всех этапах иммуногенеза. При старении уменьшается пул (количество) стволовых клеток, снижается интенсивность их миграции из костного мозга, угнетается их превращение в иммунокомпетентные клетки. Кроме того, иммунокомпетентные клетки в старости мутируют чаще, что проявляется в извращении их реактивности, которая часто направляется против нормальных клеток организма (аутоагрессия). В старости часто развиваются аутоиммунные поражения сердца, сосудов, почек и т.д.
Иммунодефицитные состояния возникают при воздействии ионизирующей радиации, тяжёлом голодании, хирургическом удалении центральных органов иммунитета, чрезмерных физических и эмоциональных нагрузках. Более специфические проявления вторичной иммунной недостаточности связаны с применением иммунодепрессантов (антиметаболитов, стероидных гормонов, алкилирующих соединений, антибиотиков). Это обусловлено избирательностью их ингибирующего действия на Т- или В- системы иммунокомпетентных клеток. У больных, подвергающихся иммунодепрессивной терапии в течении 4 месяцев и более, частота раковых заболеваний возрастает, достигая 10-17%. Высока вероятность вторичных иммунодефицитов, возникающих на почве вирусных инфекций. Например, грипп протекает с явлениями лейкопении (снижения количества лейкоцитов в крови), что обусловливает развитие последующих бактериальных инфекций и осложнений - пневмонии, менингита, нефрита и т.д.
Лечение вторичных иммунодефицитов базируется на применении иммуностимуляторов, активирующих подавленные подсистемы иммунитета. Наиболее эффективными препаратами являются: Т-активин, В-активин, метилурацил, лейкоген.
В последние годы всеобщее внимание приковано к проблеме СПИДа - синдрома приобретенного иммунодефицита. Эта болезнь открыта в 1981 году, а её возбудитель - вирусы иммунодефицита человека (ВИЧ) - в 1983 году, поэтому СПИД часто называют ВИЧ-инфекцией.
СПИД относится к так называемым медленным инфекциям с продолжительным инкубационным периодом, длящимся от нескольких месяцев до 5-6 лет и более. Болезнь развивается постепенно и длится несколько лет, заканчиваясь, почти всегда, смертельным исх