Форма ТЭЛА Уровень поражения Течение заболевания

1. Тяжелая Легочный ствол, главные ветви Молниеносное

a.pulmonalis (сверхостров)

2. Среднетяжелая Долевые, сегментарные ветви Острое

3. Легкая Мелкие ветви Рецидивирующее

Клиническая картина ТЭЛА определяется числом и калибром обтурированных сосудов, темпами развития эмболии, степенью возникающей при этом непроходимости русла легочной артерии. Вы­деляют 4 основных варианта клинического течения ТЭЛА: острейшее («молниеносное»), острое, подострое (затяжное), хроническое ре-цидивирующее.

1. Острейшее «молниеносное» течение наблюдается при одномо-ментной полной закупорке эмболом основного ствола илиобеихглавных ветвей легочной артерии.

Тяжелейшие клинические симптомы связаны с глубокими на­рушениями жизненно важных функций (коллапс, острая дыхатель­ная недостаточность, остановка дыхания, нередко фибрилляция желудочков), заболевание протекает катастрофически быстро и за несколько минут приводит к смерти. Инфаркты легких в этих случа­ях, как правило, не обнаруживаются (не успевают развиться).

2 Острое течение (у 30-35% больных) — наблюдается при быстро нарастающей обструкции (обтурации) главных ветвей легочной ар­терии с вовлечением в тромботический процесс большего или мень­шего числа долевых или сегментарных ее разветвлений. Развитие ин­фаркта легких для этого варианта не типично, но встречается.

Острое течение ТЭЛА продолжается от нескольких часов до не­скольких дней (максимально 3-5 дней). Характеризуется внезапным началом и бурным прогрессирующим развитием симптомов дыха­тельной, сердечно-сосудистой и церебральной недостаточности.

3. Подострое (затяжное) течение — наблюдается у 45-50% боль­ных при эмболии крупных и средних внутрилегочных ветвей ле­гочной артерии и часто сопровождается развитием множествен­ных инфарктов легких. Заболевание продолжается от одной до нескольких недель. Острые проявления начального периода не­сколько ослабевают, заболевание принимает медленно прогрес­сирующий характер с нарастанием правожелудочковой и дыха­тельной недостаточности. На этом фоне могут возникать повторные эмболические эпизоды, характеризующиеся обострением симп­томов или появлением признаков инфаркта легкого. Нередко на­ступает летальный исход — внезапно от повторных эмболий ос­новного ствола или главных ветвей либо от прогрессирующей сердечно-легочной недостаточности.

4. Хроническое рецидивирующее течение (наблюдается у 15-25% боль­ных) с повторными эмболиями долевых, сегментарных, субплев­ральных ветвей легочной артерии, клинически проявляется рецидивирующими инфарктами легких либо рецидивирующими плевритами (чаще двусторонними) и постепенно нарастающей ги-пертензией малого круга с развитием правожелудочковой недоста­точности. Рецидивирующие ТЭЛА чаще возникают на фоне сердеч­но-сосудистых заболеваний, злокачественных новообразований, после операций на органах брюшной полости.

Тяжелая форма ТЭЛА регистрируется у 16-35% больных. У боль­шинства из них в клинической картине доминируют 3-5 вышепе­речисленных клинических синдромов с предельной их выражен­ностью. Более чем в 90% случаев острая дыхательная недостаточность сочетается с шоком и аритмиями сердца. У 42% больных наблюдаются церебральный и болевой синдромы. У 9% больных возможен дебют ТЭЛА в виде потери сознания, судо­рог, шока. Продолжительность жизни от начала клинических про­явлений может составить минуты — десятки минут.

Среднетяжелая форма наблюдается у 45-57% больных. Клиническая картина менее драматична. Наиболее часто сочетаются: одышка и тахипноэ (до 30-40 в минуту), тахикардия (до 100-130 в минуту), уме­ренная артериальная гипотензия. Синдром острого легочного сер­дца наблюдается у 20-30% больных. Болевой синдром отмечается чаще, чем при тяжелой форме, но выражен умеренно. Боль в груди сочетается с болью в правом подреберье. Выраженный акроцианоз. Клинические проявления продолжаются несколько дней.

Легкая форма с рецидивирующим течением (15-27%). Клиника мало выражена и мозаична, ТЭЛА часто не распознается, протекая под маской «обострения» основного заболевания, «застойной пневмонии». При диагностике этой формы нужно учитывать сле­дующие клинические признаки: повторные немотивированные об­мороки, коллапсы с ощущением нехватки воздуха; преходящую пароксизмальную одышку с тахикардией; внезапно возникшее чувство давления в груди с затрудненным дыханием; повторную «пнев­монию неясной этиологии» (плевропневмонию); быстро преходя­щий плеврит; появление или усиление симптомов легочного сер­дца, не объяснимое данными объективного исследования; немотивированную лихорадку. Значение этих симптомов возрас­тает, если они наблюдаются у больных с застойной сердечной недостаточностью, злокачественными опухолями, после опера­ций, при переломах костей, после родов, инсультов, при выяв­лении признаков флеботромбоза.

Диагностика

Диагностика ТЭЛА осуществляется с учетом следующих обстоятельств.

1. Внезапность появления вышеперечисленных синдромов: ост­рой дыхательной недостаточности, острой сосудистой недостаточ­ности, острого легочного сердца (с характерными ЭКГ- проявлениями), болевого синдрома, церебрального, абдоминального (болезненная застойная печень), повышения температуры тела, в дальнейшем появление инфаркта легкого и шума трения плевры.

2. Наличие заболеваний, перечисленных в разделе «Этиология», а также предрасполагающих факторов.

3. Данные инструментальных методов исследования, свидетель­ствующие в пользу ТЭЛА.

4. Наличие признаков флеботромбоза конечностей:

• болезненность, локальное уплотнение, покраснение, местный жар, отечность;

• болезненность и уплотнение икроножных мышц, асимметричный отек стопы, голени (признаки глубокого венозного тромбоза голеней);

• выявление асимметрии окружности голени (на 1 см и более) и бедра на уровне 15 см над надколенником (на 1.5 смиболее);

• положительный тест Ловенберга — появление болезненности ик­роножных мышц при давлении манжетой сфигмоманометра в диапазоне 150-160 мм рт.ст. (в норме болезненность появляетсяпридавлении выше 180 мм рт.ст.);

• появление боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса);

• выявление тромбоза глубоких вен нижних конечностей с помо­щью радиоиндикации с фибриногеном, меченым ¹²⁵I и ультра­звуковой биолокации;

• появление холодной зоны на теплограмме.

При возможности применения современных методов исследова­ния (вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких и опре­деления содержания в крови D-димера) можно для диагностики ТЭЛА воспользоваться следующим диагностическим алгоритмом.

Прогноз

При обширной ТЭЛА на фоне выраженных нарушений сердечно­сосудистой и дыхательной систем летальность может превышать 25%. При отсутствии выраженных нарушений этих систем и величине ок­клюзии легочной артерии не больше 50%, исход заболевания благо­приятен.

Вероятность рецидивов ТЭЛА у больных, не получавших антикоагулянтную терапию, может составить около 50%, причем до по­ловины рецидивов могут привести к летальному исходу. При своев­ременной правильно проведенной антикоагулянтной терапии частота рецидивов ТЭЛА может снижаться до 5%, причем летальные исхо­ды наблюдаются лишь у 1/5 больных.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — это окклюзия главного ствола легочной артерии или ее ветвей различного калибра тромбом, пер­вично образовавшимся в венах большого круга кровообращения либо в правых полостях сердца и принесенным в сосудистое русло легких током крови.

1. Неотложная помощь на догоспитальном этапе

Обезболивание

Внутривенно струйно в 10-15 мл изотонического раствора натрия хлорида вводятся:

• 1-2 мл 0.005% раствора фентанила (оказывает обезболивающее дейст­вие) с 2 мл 0.25% раствора дропервдола (оказывает нейролептическое действие) — метод нейролептанальгезии; при систолическом артери­альном давлении ниже 100 мм рт. ст. вводится 1 мл дроперидола;

• 1-2 мл 2% раствора промедола или 1 мл 1% раствора морфина или 3 мл 50% раствора анальгина с 1 мл 2% раствора промедола.

Перед введением анальгина необходимо выяснить переносимость его в прошлом.

Обезболивание предупреждает развитие рефлекторного болевого шо­ка. Морфин наряду с обезболивающим эффектом вызывает увеличение глубины и урежение частоты дыхания; таким образом одышка, столь ха­рактерная для ТЭЛА, уменьшается. Дроперидол благоприятно влияет на микроциркуляцию, уменьшает спазм легочных артерий и артериол, успо­каивает больных.