Объективное сестринское обследование

Показатели жизнедеятельности	Оценка
1. Потребность - дышать: число дыханий в минуту ___________________________________ частота пульса в минуту____________________________________ пульс регулярный, не регулярный (подчеркнуть) АД мм рт.ст. ______________________________________________ 1. Носовое дыхание (свободное, затрудненное) Комментарий: серозное отделяемое, серозно- гнойное, сукровичное, наличие корок в носовых ходах (подчеркнуть). 2. Голос: обычный, афония, охриплость, гнусавость (подчеркнуть). 3. Кашель. Комментарий: продуктивный, не продуктивный (подчеркнуть) 4. Мокрота. Комментарий: характер и цвет мокроты, количество (подчеркнуть) 5. Одышка. Комментарий: постоянная, в покое или физической нагрузке. Характер: инспираторная, экспираторная (подчеркнуть). 6. Приступ удушья. 7. Потребность в подаче увлажненного кислорода. Комментарий:   8. Потребность в специальном положении в постели (ортопное), постуральном дренаже. Комментарий:   9. Потребность в санации дыхательных путей. Комментарий:   10. Потребность в вибрационном массаже грудной клетки. Комментарий:   2. Потребность – есть, пить 1. Характер вскармливания: грудное, смешанное, искусственное (подчеркнуть). 2. Режим кормления. Комментарий:   3. Продукты заменяющие грудное молоко. Комментарий:   4. Техника кормления (зонд, бутылочка "рожок", грудное вкармливание. Комментарий:   5. Нарушение аппетита. Комментарий: (хороший, пониженный, анорексия, повышенный, булимия, извращенный, отвращение к пищи - какой?) Комментарий:   6. Может ли употреблять пищу самостоятельно. Комментарий:   7. Жажда. Комментарий: сколько выпивает жидкости, сухость во рту, отказывается от питья (подчеркнуть) 8. Запах изо рта, состояние слизистой полости рта (здоровая, молочница). Комментарий: неприятный (гнилостный), сладковатый печеночный, кисловатый прелых яблок, запах ацетона и др. (подчеркнуть) 9. Отрыжка. Комментарий: кислым, воздухом, тухлым (подчеркнуть). 10. Изжога. Комментарий: связи с приемом пищи, видом пищи. Что облегчает изжогу? (подчеркнуть) 11. Тошнота. Комментарий: зависимость от приема пищи и ее характера.   12. Рвота, срыгивание. Комментарий: рвота с примесью крови, остатками пищи, желчью и др. Рвот а натощак, после еды, приносит ли облегчение? (подчеркнуть) 13. Состояние и количество зубов: верхних…, нижних…, полностью. Кариес. Комментарий:   14. Требуются ли специальные рекомендации по поводу диеты. Комментарий: номер лечебного стола. 15. Врожденные дефекты губы, твердого неба ("заячья губа", "волчья пасть". Комментарий:	Да. Нет.     Да. Нет. Да. Нет.   Да. Нет.   Да. Нет.     Да. Нет. Да. Нет.     Да. Нет.   Да. Нет.     Да. Нет.     Да. Нет.     Да. Нет.     Да. Нет.     Да. Нет.   Да. Нет.   Да. Нет.     Да. Нет.     Да. Нет.     Да. Нет.   Да. Нет.   Да. Нет.     Да. Нет.     Да. Нет.     Да. Нет.   Да. Нет.   Да. Нет.
3. Потребность – выделять	Да. Нет.   Да. Нет.
1. Нарушение мочеиспускания. Комментарий (подчеркнуть, дополнить): · Свободное, затрудненное · Частота мочеиспусканий днем и ночью · Количество мочи за сутки….. мл · Цвет мочи (светло-желтый, темный, цвет «пива») · Наличие крови в моче · Недержание мочи (дневное, ночное) · Пользуется горшком самостоятельно, требуется высаживание 2. Нарушение функционирования кишечника. Комментарий (подчеркнуть, дополнить): · Стул регулярный, нерегулярный · Запоры, поносы · Жжение, зуд в области заднего прохода, зияние ануса · Наличие патологических примесей в кале (каких?) · Удерживает кал, сам садится на горшок, требуется высаживание
4. Потребность - двигаться 1. Назначенный двигательный режим: свободный, палатный, полупостельный, постельный, строгий постельный (подчеркнуть)   2. Боли в конечностях, суставах. Комментарий: · характер болей (связи с переменой погоды, физической нагрузкой) (подчеркнуть) · припухлость суставов, изменение цвета, местная температура (подчеркнуть) · затруднение при движении, скованность. Комментарий: в каких суставах?   3. Перемещение. Комментарий: ходит сам (а), не ходит (подчеркнуть).	Да. Нет.   Да. Нет.   Да. Нет.   Да. Нет.
5. Потребность - расти. Оценка физического развития: масса тела . …….., рост………., окружность головы………., грудной клетки………. Заключение:
6. Потребность - спать, отдыхать 1. Обычная картина сна. Комментарий: · продолжительность дневного сна, ночного сна · засыпание; медленное, спокойное, быстрое, неспокойное (подчеркнуть) · сон глубокий, прерывистый, спокойный, не спокойный (подчеркнуть)
Да. Нет.
2. Спит с подушкой, без подушки · число одеял · температура воздуха в палате · наличие света · наличие шума · любимые игрушки Комментарий:   3. Привычный вид отдыха, любимые увлечения, занятия, хобби: чтение, лепка, рисование, игрушки, подвижные и настольные игры (подчеркнуть), другое:   4. Предпочтительный вид отдыха. Комментарий: 5. Есть ли возможность отдыхать? Комментарий:	Да. Нет.   Да. Нет.
7. Потребность - быть чистым, одеваться и раздеваться.
1. Имеются ли трудности при одевании, раздевании, связанные с заболеванием (подчеркнуть, дополнить): · Может ли одеваться, раздеваться сам · Достаточно ли одежды (есть смена нательного белья, пижама, выбор одежды).   2. 3аботится ли о своей внешности. Комментарий:   3. Способность выполнять самостоятельно:	Да. Нет.     Да. Нет.   Да. Нет.
	да	нет	с помощью	с трудом
· мытьё всего тела (ванна, душ) · одевание · причесывание · умывание · подмывание · стрижка ногтей · ухаживание за полостью рта
4. Состояние кожи (подчеркнуть, дополнить): · цвет: бледный, розовый, смуглый, цианотичный, землистый, с мраморностью) · толщина подкожно - жировой складки на уровне пупка (см) · степень влажности: обычная, сухая, повышенная влажность (подчеркнуть) · язвы, пролежни, раны, сыпь, кровоизлияние (подчеркнуть) 5. Состояние ногтей (подчеркнуть, дополнить): · чистые, неопрятные (подчеркнуть) · форма, окраска, исчерченность, ломкость.
6. Состояние волос (подчеркнуть, дополнить): · ломкость, тусклость, выпадают · чистые, неопрятные
8. Потребность - поддерживать температуру тела. 1. Температура тела: - утром - вечером
2. Озноб 3. Пот 4. Переносимость холода, жары, духоты 5. Требуется ли физические методы охлаждения Комментарий:	Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет.
9. Потребность - развиваться, быть в безопасности
1. Имеются ли какие- либо двигательные отклонения Комментарий: 2. Имеются ли какие- либо сенсорные отклонения Комментарий: 3. Имеются какие- либо трудности в понимании Комментарий: 4. Ориентируется во времени и пространстве Комментарий: 5. Отклонения в психической деятельности. Комментарий (подчеркнуть, дополнить): · понимание · принятие лекарств (самостоятельно или при помощи взрослого) · выполнение врачебных назначений · соблюдение режима · физиологические отсутствие навыков безопасности. 6. Способность учиться и трудиться сохранены. Комментарий: 7. Есть ли потребность в работе, учебе. · Комментарий (подчеркнуть, дополнить): · Приносит ли работа, учеба удовольствие. · Желание учиться · Оценки, получаемые в школе. 8. Есть ли возможность реализовывать свои увлечения. Комментарий: 9. Разговорный язык, владеет речью. Комментарий: · правильное произношение · заикание · сколько слов произносит (если ребенок младшего возраста)   10. Имеются ли какие-либо трудности при общении. 11. Носит ли ребенок очки, контактные линзы. Комментарий:   12. Оценка НПР по возрастным линиям развития. Группа НПР детей раннего возраста.	Да. Нет.   Да. Нет.   Да. Нет.   Да. Нет.   Да. Нет.     Да. Нет.   Да. Нет.   Да. Нет.   Да. Нет.   Да. Нет.     Да. Нет. Да. Нет.

СЕСТРИНСКАЯ ДИНАМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПАЦИЕНТА.

Параметры наблюдения	дата
Сознание
Настроение
Аппетит
Прием пищи: - самостоятельно - требуется помощь - стол №
Сон: - нормальный - нарушен
Температура: - утро - вечер
Режим: - постельный - полупостельный - свободный
ЧД
Одышка
Кашель
Пульс
АД
Боль
Выпито
Выделено мочи
Стул
Вес
Личная гигиена: - самостоятельно - требуется помощь - наличие предметов - ухода
Посещение, помощь семьи

Подпись медсестры

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: нарушено удовлетворение потребностей:

Данные лабораторных, инструментальных исследований подтверждающих диагноз.

Проблемы пациента:

• Угрожающие жизни

• Социальные

• Соматические

Функциональные потребности	Настоящие проблемы	Потенциальные проблемы
Дыхание
Питье и питание
Физиологические отправления
Движение бодрствование и общение
Поддержка температуры тела
Потребность быть чистым, рациональная одежда
Обеспечение безопасности
Расти, развиваться