Клиническая и профилактическая медицина в России второй половины 19 в. Клиническая педиатрия второй половины XIX в.- нач. XX в.

Основные научные проблемы

Во 2-й половине XIX в, педиатрия становится самостоятельной отраслью медицинской науки. Признаками выделения педиатрии в самостоятельную отрасль медицины являлись:

1. Создание кафедр детских болезней.

1. Официальное признание специальности детского врача и появление значительного числа педиатров.

1. Организация научных обществ детских врачей.

1. Созыв съездов детских врачей.

1. Появление периодической печати по педиатрии.

Педиатрия определялась как наука, включающая изучение
анатомо-физиологических особенностей ребенка, гигиены, диете­тики, и патологии детского возраста.

Выделение педиатрии в самостоятельную науку проходило в острой борьбе различных мнений. Наряду с учеными, понимающими и доказывающими необходимость самостоятельности педиатрии, было немало врачей и профессоров высших учебных заведений, не признающих это право. Последние считали, что особенности работы врача с детьми незначительны. В. М. Флоринский, орга­низуя медицинский факультет Новороссийского университета не счел необходимым учредить кафедру детских болезней, несмотря на то, что сам в 60-х годах XIX в. читал теоретический курс педиатрии в Военно-медицинской академии. Даже в начале XIX века было немало профессоров, выступающих против кафедр педиатрии.

Один из первых М. С. Зеленский, приват-доцент Петербургской медико-хирургической академии отметил, что «между всеми практическими медицинскими науками самая важная есть педиятрика», объясняя, что педиятрика имеет не только научное значение, а с ней «связаны вопросы жизни и смерти миллионов детей, счастье или отчаяние родителей, доверяющих нам своих детей, полагаясь на наши дипломы». Н. П. Гундобин определенно утверждал, что детские болезни «представляют совершенно и строго обособленную отрасль медицины, требующую специальных сведений и нуждающуюся в специальной разработке».

Борясь за выделение своей науки, в то же время многие ученые-педиатры говорили, что педиатрию нельзя считать узкой специальностью, подчеркивали ее связь со многими отраслями и медицины. Во вступительной лекции профессора кафедры детских болезней Новороссийского университета В. Ф. Якубовича приводятся следующие рассуждения: «Детская медицина находится в такой тесной связи со всеми прочими медицинскими отраслями,что должна изучаться не отдельно, а всегда ставиться в параллель с прочими для сравнения с ними и для более рельефного доказательства ее особенностей... Педиатрия не есть специальность в тесном смысле этого слова, но есть медицинская отрасль настолько обширная и изобилующая такими особенностями, что для близкого ознакомления с нею нуждается в специальной подготовке и внимательном изучении. Педиатрия занимает среднее место между всею медициной и медицинской специальностью».

Многие педиатры 2-й половины XIX — начала XX вв. были не просто преданы своей специальности, но и влюблены в нее и недаром один из них В. П. Жуковский назвал ее «молодой страстью медицины у нас в России».

Данный период по сравнению с предыдущим характеризуется громадным ростом выпуска педиатрической литературы. С 1861 по 1917 гг. было защищено 300 диссертаций, посвященных вопросам педиатрии; в отличие от прошлых лет — это самостоятельные экспериментальные и клинические исследования. Появляется ряд оригинальных руководств отечественных авторов, которые становятся широко известны не только в России, но и в других странах. Среди них наиболее значительные: «Лекции об острых инфекционных болезнях» (1880) и «Семиотика и диагностика детских болезней» (1890) Н. Ф. Филатова, «Руководство к диагностике детских болезней и способам исследования детей» (1890) В. Ф. Якубовича, «Особенности детского возраста» (1906) Н. П. Гундобина, «Курс детских болезней» (1909) В. П. Жуковского. Выходят монографии и по отдельным вопросам педиатрии (вскармливание, гигиена, болезни новорожденных, детские инфекции).

Анализ зарубежной литературы свидетельствует, что исследования отечественных педиатров получают признание в других странах, им охотно предоставляют страницы известные иностран­ные журналы, ссылки на работы российских педиатров все чаще встречаются а солидных руководствах (A. Baginsky, Ph. Bidert, М. KassowiU, О. Heubner, A. Mart an и др.) Крупные педиатры (К. А. Раухфус, Н. Ф. Филатов и др.) принимают участие в написании многотомных зарубежных руководств под редакцией С. Gerhardt, J. Comby, A. Marfan, J. Grancher. Все крупные про­изведения Н. Ф. Филатова были переведены на немецкий язык, а «Семиотика и диагностика» кроме того на французский, чешский, венгерский, итальянский языки. «Особенности детского возраста» Н. П. Гундобина были переведены на немецкий язык.

Большое количество работ было посвящено популяризации сведений по правильному воспитанию детей.

В конце XIX — начале XX вв. в России появляется специальная периодическая печать по педиатрии. Задачу по изданию первого педиатрического журнала выполнил один из основоположников детской хирургии Л. П. Александров, старший врач детской больницы Св. Ольги в Москве. С 1896 по 1905 гг. он издавал журнал «Детская медицина» в основном на собственные средства, во многом отказывая себе и своей семье.

Содержание журнала определено на его титульном листе: «Детская медицина — журнал, посвященный внутренним болезням, хирургии, ортопедии и гигиене детского возраста». К участию в журнале Л. П. Александров сумел привлечь видных представителей педиатрии того времени: Н. Ф. Филатова, Н. П. Гундобииа, В, Е. Чернова и др. Также охотно журнал предоставлял свои страницы молодым врачам, здесь начинали свою литературную деятельность выдающиеся педиатры А. А. Кисель, Г. Н. Спе­ранский, Т. П. Краснобаев и др. Часто печатались статьи врачей из земских и детских больниц различных городов России. Подавляющее большинство статей посвящено патогенезу, кли­нике и лечению детских заболеваний. Также публиковались отчеты о деятельности некоторых детских больниц и приютов в России и за границей. Очень ценен был реферативный отдел, что знакомил детских врачей России с новейшими работами как зарубежных, так и русских авторов. Регулярно из номера в номер печатались обзоры заседаний обществ детских врачей в Москве и Петербурге.

Через 6 лет после прекращения издания «Детской медицины», а октябре 1911 г. вышел а свет первый номер нового журнала — «Педиатрия». Его редактором был профессор кафедры детских болезней Петербургского женского медицинского института Д. А. Соколов. В редколлегию журнала «Педиатрия» входили его со­трудники по кафедре и многие видные ученые-педиатры того времени. А. А. Кисель, Н. С. Корсаков, И. И. Лунин, П. С. Медовиков, С. А. Острогорский, Г. И. Турнер, И. В. Троицкий, А. Н Шкарин, В. Е. Чернов и др. Цель издания журнала, по словам редактора, состояла «в стремлении оказать возможно большую пользу детскому населению России, охраняя жизнь младенцев с первых дней появления на свет до их возмужалости,
включая и школьный период их» (№ 1, с. III).

Журнал «Педиатрия» помещал оригинальные статьи (3—4 в номере), заметки из практики (казуистика), некрологи, отчеты о различных съездах и заседаниях обществ, преимущественно Московского и Петербургского обществ детских врачей, рефераты и '
рецензии на новые книги. Заканчивался каждый номер отделом «Хроника», в котором сообщалось об открытии медицинских съездов, о новых детских учреждениях, о юбилеях педиатров и т. д.

Тематика оригинальных статей была разнообразна: различные вопросы патологии детского возраста, организация здравоохранения, борьба с детской смертностью. Прекращение издания журнала в конце 1914 г. было связано с тяжелой болезнью, а
потом и смертью Д. А. Соколова.

Оба журнала оказали большое влияние на развитие педиатрии в России и были известны за рубежом.

Особое положение среди дореволюционной периодической печати по педиатрии занимает журнал «Охрана материнства и младенчества». Он являлся органом Всероссийского попечительства по охране материнства и младенчества и издавался 2 года, с июля 1916 г. по февраль 1918 г. Программа журнала предусматривала освещение следующих вопросов: гигиена беременной, и кормящей женщины, государственная и общественная помощь, матерям, страхование материнства, гигиена детства, статистика детской смертности, формы призрения детей, законодательстве в области охраны младенчества и т. п. В журнале был открыт особый справочный отдел, куда все желающие могли обращаться с различными вопросами, относящимися к охране материнства и младенчества.

Первым редактором журнала был земский врач с Урала Н. А. Русских, выпустивший только первый номер журнала. Новыми редакторами журнала были назначены председатель редак­ционной комиссии В. П. Герасимович и приват-доцент Военно-медицинской академии — П. С. Медовиков, а начиная с третьего
номера 1917 г. журнал выходил только под редакцией П. С. Meдовикова. В 1918 г. Всероссийское Попечительство по охране материнства и младенчества прекратило свое существование, и журнал был закрыт.

Вторая половина XIX — начало XX вв. — это период, когда была создана научная база педиатрии. Педиатрической наукой были использованы все достижения естественных наук, теоретической и клинической медицины.

Кардинальной проблемой педиатрии этого времени явилось; глубокое изучение анатомо-физиологических особенностей детского возраста на макро-, микроскопическом и даже на биохимическом уровнях. По сравнению с предыдущим периодом при исследовании этой проблемы был сделан громадный скачок.

Один из самых замечательных трудов в мировой педиатрии — «Особенности детского возраста» Н. П. Гундобина (1906). Под руководством Н. П. Гундобина его многочисленными учениками (93 диссертации) по единому плану были изучены в возрастном аспекте почти все органы и системы детского организма. Выпол­нение такой коллективной работы в условиях небольшой клиники представляло значительные трудности. Поражает продуманность и строгая научность исследовательской программы Н. П. Гундобина. Это выразилось в отборе анатомического материала (исключались трупы детей истощенных, погибших от длительных хронических заболеваний и с резкими патологическими изменениями внутренних органов). Исследования морфологического состава крови, анализы мочи и другие проводились у здоровых детей в естественной домашней обстановке. Поэтому после выздоровления врачи брали детей с согласия родителей к себе домой для наблюдения. Н. П. Гундобиным была установлена тесная связь между его клиникой и рядом научных лабораторий: В. М. Бехтерева, бак­териолога В. К. Варлиха, биохимика А, Я. Данилевского.

На основе собственных наблюдений и обобщений всех диссер­таций Н. П. Гундобин создал свой капитальный труд. Особая ценность книги Н. П. Гундобина заключается еще и в том, что все особенности детского возраста исследовались применительно к за­дачам клинического обследования здорового и больного ребенка.

Единой периодизации детского возраста не было, даже период новорожденности определялся по-разному: 12 дней — В. Н. Рейтц, 4—7 дней — М. Д. Пономарев, 6 недель — В. П. Жуковский, 5—6 дней — Н. П. Гундобин.

Целая серия работ посвящена изучению физического развития детей. Были определены средний вес, рост, длина конечностей, окружность груди и головы у детей разных возрастов, по полу, по разным регионам страны (А. А. Русов, А. Я. Садовский,
A. П. Бондырев, А. О. Карницкий, М. Е. Груздев и др.).

Большое внимание уделялось системе пищеварения. Среди первых отечественных работ, посвященных физиологии пищева­рения, надо назвать статью И. П. Коровина «К вопросу об уподоблении крахмалистой пищи грудными детьми» (1874), в которой путем применения оригинальной методики была изучена секреторная деятельность слюнных желез с первых дней жизни ребенка.

Появляются первые исследования о бактериях ротовой полости, установившие характер флоры и зависимость ее от гигиенического содержания ребенка и вида вскармливания (А. И. Подбельский, B. Ф. Плетнев и др.). Н. П. Гундобин, В. И. Лысенко, М. Д. Ван-Пучерен, А. Д. Зотов, П. С. Медовиков изучали строение желудка,
его секреторную и двигательную функции, бактериальную флору кишечника.

В 1885 г. вышла работа В. Ф. Якубовича «О количественном составе желчи у новорожденных и грудных детей». В ней впервые в мировой практике было установлено не только количество желчи у детей разных возрастов, но и подробно изучен ее состав.

Большое значение имело открытие Н. П. Шеповальниковым энтерокиназы. Интересна история этого открытия. В годы сту­денчества, обучаясь в Военно-медицинской академии, на Н. П. Шеповальникова особое впечатление произвела лекция Н. И. Быстрова
о желудочно-кишечных заболеваниях у детей и его слова о том, что мы даже не знаем функции кишечного сока. Это так запомнилось Н. П. Шеповальникову, что он решил выяснить этот вопрос.

В 1899 г. он в лаборатории И. П. Павлова выполнил диссертацию «Физиология кишечного сока» и открыл энтерокиназу, чем установил пищеварительную функцию кишечного сока.

В середине XX в. А. М. Уголев, разрабатывая гипотезу о мем­бранном пищеварении, шедшую в разрез с представлениями о классическом пищеварении, указал в качестве одного из своих предшественников Н. П. Шеповальникова.

Становление отечественной гематологии в России связано с именем Н. В. Ускова — заведующего патолого-анатомическим отделением Института экспериментальной медицины. Н. В. Усков указал на клиническую важность изучения картины крови и выработал метод ее исследования. Именно под его руководством
выполнены основные работы о крови у детей.

Одной из первых работ по морфологии крови у новорожденных была диссертационная работа А. Войно-Оранского, выполненная в Санкт-Петер-бургском родовспомогательном заведении. Им было определено количество красных и белых кровяных телец. Кроме того, он изучил изменение различных форм белых кровяных шариков по дням жизни ребенка. Почти одновременно вышла монография Н. П. Гундобина «О морфологии и патологии крови у детей» (1892). В ней как и в других своих исследованиях Н. П. Гундобин скрупулезно подошел к выбору детей; исследование проводилось, на абсолютно здоровых детях с последующим их наблюдением. Н. П. Гундобиным был установлен лейкоцитоз у новорожденных детей, причем в первые дни жизни за счет молодых форм, а к 7—10 дню — за счет лимфоцитов; отмечено увеличение эритро­цитов у новорожденных и их уменьшение к 5—7 дню жизни ребенка. Эти изменения он связывал с несовершенством азотистого обмена у новорожденных. Именно морфологическим составом крови он определял период новорожденности. Так, им бып установлен факт лейкоцитоза у грудных детей а зависимости от приема пищи. Кроме того, были обследованы больные дети и выявлено, что все острые заболевания характеризуются более или менее выраженным лейкоцитозом.

Продолжил, расширил и уточнил исследование Н. П. Гундобина его ученик А. О. Карницкий. Именно им впервые были установлены возрастные показатели гемоглобина, красной и белой крови. Эти исследования были настолько детальными и точными, что они приводятся в руководствах по педиатрии даже во 2-й половине XX в.

Исследованию тромбоцитов у детей в норме и при патологии посвящены работы П. М. Аргутинского, ученика К. А. Раухфуса и П. П. Эминета, сотрудника кафедры детских болезней Харь­ковского университета. Данные об исследовании особенностей крови у детей, полученные отечественными авторами, явились крупным вкладом в мировую педиатрию.

Особенностями кровообращения плода и новорожденного врачи интересовались давно. Но подробное изучение этого процесса и особенно изменений, происходящих после рождения, осуществлено в конце XIX в. В отечественной медицине имеется ряд исследо­ваний, посвященных этому вопросу (А. Н. Петров, Н. Е. Кушев, А. А. Никитин, А. И. Алексеев и др.).

Многими учеными изучалось положение сердца у детей, его размеры и связанные с этим место сердечного толчка, гистоло­гическое строение мышцы сердца (Н. П. Гундобин, И. В. Троицкий, А. А. Фальк, И. А. Ницкевич и др.). Вместе с тем возрастные функциональные особенности сердечно-сосудистой системы у детей были изучены недостаточно.
Несколько работ посвящены исследованию кровяного давления у детей (А. Н. Бабаев-Бабаян, А. А. Сладкое, П. П. Эминет, А. П. Попов).

В труде Н. П. Гундобина «Особенности детского возраста» раздел «Обмен веществ у детей» отсутствует. Однако это не означает, «то в конце XIX — начале XX в. в России не было специальных работ по этой проблеме, чаще всего изучалась роль отдельных элементов в жизнедеятельности детского организма и особенно при различных заболеваниях. Н. И. Красногорским в Бреславльской клинике в отделении грудных детей были прове­дены опыты по водно-солевому обмену.

Очень многие (И. А. Шабад. А. А. Кисель, М. С. Маслов, В. О. Мочан, М. М. Каценелебогем и др.) изучали обмен кальция и фосфора в зави­симости от возраста, питания детей, заболеваний, особенно рахита.

Современного понятия об эндокринной системе у детей в этот период не существовало. В книге Н. П. Гундобина «Особенности детского возраста» выделен раздел «Сосудистые железы», в котором разбирается анатомическое строение и функции (пос­леднее не в полном объеме) зобной, щитовидной и надпочечных желез, гипофиза. В разделе «Пищеварительные органы» разобраны функции поджелудочной железы, но только с позиций ее участия в пищеварении. Имеется, правда, упоминание об островках Лангерганса как о «загадочных образованиях».

В 1910 г. выходит монография Д. А. Соколова «Thymus у иеловека». В свое время она являлась исчерпывающей работой по данному вопросу. Вся экспериментальная часть работы была выполнена в лаборатории И. П. Павлова. Д. А. Соколовым описаны: величина и положение железы в разном возрасте и при различных заболеваниях, строение в норме и при патологии, влияние ее на состав крови, значение удаления железы для организма, связь ее с другими железами, влияние на организм впрыскивания сока железы и др.

Анатомо-физиологическим особенностям нервной системы у детей посвящено значительное количество исследований. Были изучены вес и развитие головного мозга в целом и отдельных его частей в возрастном аспекте (Л. А. Вольпин, А. Даниельбеков, Э. К. Фишер, А. В. Маштаков и др.). На основе этих исследований Н. П. Гундобин пришел к выводу, что волевые движения и способность задерживать импульсы появляются у ребенка около 4 месяцев жизни.

Химический состав коры мозга изучался 3. В. Гутниковым, А. Н. Шкариным и Д. И. Сиверцевым. Обстоятельной является диссертация Э. Б, фурмана «О рефлексах грудных детей», который исследовал 35 рефлексов верхних и нижних конечностей, туловище и головы, показал их диагностическое значение в зависимости от возрастов ребенка.
Изучение условных рефлексов у детей в России было начато Н. И. Красногорским в 1907 г. под влиянием лекций И. П. Пав­лова. Работая практикантом в детской больнице, возглавляемой К. А. Раухсусом, Н. И. Красногорский предложил организовать в ней специальную лабораторию по изучению условных рефлексов ребенка. Результаты своей работы он доложил в мае 1908 г. е обществе русских врачей в Петербурге. Оценивая доклад Н. И, Красногорского И. П. Павлов отметил, что эта работа имеет важное значение и пролагает путь к будущим исследованиям. Продолжил свои работы по условным рефлексам Н. И. Красно горский в 1911 г. уже в лаборатории И. П. Павлова. В 1913 г он сделал программный доклад на Международном мeдицинcкoм конгрессе в Лондоне «Об основных физиологических механизма) работы коры больших полушарий у детей», в котором были изложены основные положения о физиологической и патофизилогической деятельности головного мозга ребенка, выявлен специфичность условных следовых рефлексов. Впервые было высказано предположение, что становление детской речи проис­ходит по законам образования временной связи. Доклад Н. И, Красногорского произвел большое впечатление на педиатров раз личных стран.

На основании глубокого изучения анатомо-физиологических особенностей всех органов и систем детского организма Н. П. Гундобиным были сформулированы «основные законы» развита человека: 1) рост органов в детском возрасте не происходит параллельно с их развитием; 2) органы человеческого тела растут в силу внутренней энергии роста, заложенной в них до рождения. Внутренняя энергия роста зависит от наследственности и индивидуальности. От внутренней энергии зависят величина органа и степень напряженности роста в отдельных периодах детского возраста; 3) каждый орган, а следовательно и весь организм в периоде усиленного роста обладает наименьшею стойкостью в борьбе с вредными моментами.

Принципиально новым в гигиене детского возраста было изложение гигиенических правил на основе анатомо-физиолотических особенностей каждого периода детства. По-прежнему уде­лялось особое внимание гигиене грудного возраста, но в отличие от предыдущего этапа детально изучается и гигиена школьного возраста. При всех исследованиях использовались новые данные общей гигиены и микробиологии.

Лучшими по гигиене детского возраста можно считать работы Н. П. Гундобина «Воспитание и лечение ребенка до семилетнего возраста» (1907) и И. В. Троицкого «Гигиена детского возраста» (1912). Если книга Н. П. Гундобина рассчитана в основном на «интеллигентных матерей», то монография И. В. Троицкого пред­назначена для врачей. Кроме того, выходило очень много брошюр по воспитанию детей и статей в различных журналах.

Большое внимание уделялось детской комнате. Определялась оптимальная температура — 19° по Цельсию и влажность воздуха от 40 до 60%. Точно были рассчитаны размеры кроватки для грудных детей и увеличение ее с возрастом. Также подробно описывалась другая мебель детской, детская посуда, судно, одежда
и т. д. Для содержания недоношенных детей рекомендовались уже специальные аппараты — кувезы. Авторы понимали, что выполнение их требований большинству людей практически были недоступны, так Н. П. Гундобин писал: «Все изложенные мною о условия гигиенической детской трудно выполнить даже для богатых людей, но если мы будем помнить 4 основных правила: простор, свет, чистый воздух и чистоплотность, то без сомнения число детей, страдающих хроническими расстройствами питания значительно уменьшится, а соответственно с этим увеличатся и шансы на правильное развитие детей».

Отрицалось тугое пеленание и укачивание детей, вместе с тем рекомендовались активные движения грудного ребенка в соот­ветствии с его физическим развитием. Были разработаны режимы бодрствования, сна, гуляния, правила купания ребенка.

Очень большое внимание уделялось вопросам вскармливания детей. Почти во всех руководствах по педиатрии вводятся главы вскармливании детей. Можно выделить 3 специальных больших монографии: В. Е. Чернова «Лекции по физиологии питания первого детства» (1910), А. Н. Шкарина «О кормлении здорового и больного ребенка» (1912), М. Я. Брейтмана «Питание и вскар­мливание детей с современной точки зрения» (1907).

Успехи физики, химии, развитие биохимии, достижения бак­териологии дали возможность более глубоко изучить состав молозива, переходного и зрелого молока. Многие открытия того времени в последующие периоды подверглись только уточнению. Были определен средний удельный вес молока, его кислотность и калорийность. Если в предыдущий период были известны только основные составные части молока — белок, жир, сахар и мине­ральные соли, то в этот период уже было известно, что в состав белков молока входит глобулин, казеин, ополизин и определены их соотношения, показано изменение этого соотношения в различные периоды лактации. Также был изучен состав жиров, углеводов и минеральных солей женского молока. Было точно установлено наличие в молоке различных ферментов (М. Я. Брейтман). Были изучены бактерицидные свойства молока. Признавалась передача иммунных веществ через молоко ребенку. Насколько углубилось знание о женском молоке говорит тот факт, что В. Е. Чернов составу, значению женского молока мог посвятить 17 лекций которые он читал студентам Киевского университета.

Всех педиатров интересовал вопрос перехода в грудное молоко лекарственных веществ, но мнение их по этому поводу было различное. Так, Н. П. Гундобин считал, что некоторые вещества могут переходить в молоко, но оказывают влияние на ребенка только при продолжительном применении их матерью. И. В. Тро­ицкий наоборот писал, что прием почти всех лекарств кормящей женщине противопоказан, а в случае серьезного заболевания требующего обязательного лекарственного лечения, рекомендовал прекратить грудное вскармливание.

Сведения об особенностях пищеварительного тракта грудных детей и состава женского молока привело к тому, что традиционная пропаганда грудного вскармливаний основывалась на глубоких научных знаниях, но по-прежнему указывалась и нравственная обязанность матери кормить свое дитя грудным молоком.

Количество высасываемого молока педиатры соотносили с вместимостью желудка ребенка. Для определения количества молока, необходимого ребенку, существовало несколько формул Н. Ф. Филатова, А. Н. Шкарина и др., которые до сих пор приводятся в учебниках.

Несмотря на настоятельные рекомендации педиатров, чтоб грудью вскармливала сама мать, по-прежнему, особенно в состоятельных семьях, было распространено вскармливание кормилицами. В специальном исследовании Н. И. Островидов показал, что дети, вскармливаемые родными матерями, лучше развиваются и меньше болеют. Были определены понятия и правила прикорма смешанного и искусственного вскармливания (М. Я. Брейтман, Н. П. Гундобин, И. В. Троицкий). М. Я. Брейтман указывав «Главною причиною отсутствия (грудного) кормления всегда являются социально-экономические условия: в богатых классах - обычай, мода, эгоизм матери или отца, в бедных — нищета, необходимость уходить на заработки, а в том и другом случае - больше всего невежество, предрассудки и безразличие; так деле обстоит и за границей и у нас в России».

В своей диссертации А. А. Руссов доказал, что дети, находящиеся на грудном вскармливании, к году жизни имеют больше вес и рост, чем дети, находящиеся на искусственном вскармли­вании, причем и в дальнейшей жизни (до 8 лет) ребенка эта разница сохраняется.

Было разработано очень много заменителей женского молока (суррогаты). Так, в книге И. Б. Троицкого приведено их около 40 видов, однако ни один из них не мог полностью заменить грудное молоко. Уже существовали аппараты для стерилизации и пастеризации молока, большинство из них было разработано зарубежными учеными, но они были доступны в России для состоятельного слоя населения. Кроме того, был разработан очень простой в употреблении аппарат пастеризации московским врачом А. Э. Гиппиусом. Этот аппарат рекомендовали Н. Ф. Фи­латов, Н. П. Гундобин и другие педиатры.
Каких-либо принципиальных изменений в питании детей старше года не было.

Расширение диеты сдвигается к более раннему возрасту, так, В. Н. Рейтц, И. В. Троицкий, Н. П. Гундобин с 3-х лет рекомендуют питательный режим как у взрослых. В своих рекомендациях по питанию детей старшего возраста педиатры учитывали потребности организма в белках, жирах, углеводах, солях, калорийности пищи.

80 — 90-е годы XIX в. можно считать становлением научной школьной гигиены. Санитарное состояние школ, режим дня и особенно изучение влияния школы на физическое развитие и болезни детей становятся темами специальных работ. Большой вклад в изучение школьной гигиены внесли выдающиеся гигиенисты Ф. Ф. Эрисман, А. П. Доброславин, Д. Д. Бекарюков и педиатры И. В. Троицкий, Н. П. Гундобин, А. Г. Трахтенберг, Н. И. Быстрое, В. Ф. Якубович и др. Много внимания школьной гигиене уделяли деятели земской медицины Д. Жбанков, А. Смородинцев, Н. Рус­ских, Н. Тезяков, и др. Эти вопросы обсуждались на съездах земских врачей разных губерний, на Пироговских съездах, на заседаниях различных обществ.

Основным требованием всех гигиенистов и детских врачей было наличие врача в школе, в функции которого входило бы наблюдение за санитарным состоянием школ, режимом занятий, программами, питанием, здоровьем детей. Указывалось также на необходимости ознакомления педагогов с основами гигиены детей. Подробно задачи и функции школьного врача разобраны в книге Д. Д. Бекарюкова «Основные начала школьной гигиены» (1960).

Основополагающими работами по созданию образцовой класс­ной комнаты являются труды ф. Ф. Эрисмана. Были разработаны ее размеры, величина и расположение окон, освещение, отопление и вентиляция. Ф. Ф. Эрисманом также была предложена новая школьная мебель. Он разработал ее, исходя из физиологического механизма сидения и анатомических соотношений, основываясь на личных исследованиях и работах берлинского ортопеда В. Паоовй (W. Parow) и цюрихского анатома Г. Мейера (Н. Meyer).

По работам Ф. Ф. Эрисмана попечителем Московского учебного округа были выпущены несколько циркуляров для школ.

В 1873 г. А. Н. Доброславиным была проведена большая работа по изучению состава пищи воспитанников военно-учебных заведений (белковый, жировой и углеводный состав). Им были разработаны рациональные требования к пищевому рациону учащихся.

Реальное санитарное состояние школ в России не только в уездных городах и селах, но и в Москве и Петербурге не соответствовало предлагаемым нормативам. Так, 79% московских средних учебных заведений не имели нормы «воздушного куба» на 1 ученика. 64% начальных школ Петербурга находились в неприспособленных зданиях, имели недостаточное освещение. Са­нитарные условия женских учебных заведений за весьма редким исключением отличались теснотой классов, дортуаров, плохим устройством вентиляции, недостаточным освещением (А. Г. Трахтенберг).

Вопрос о необходимости правильного физического воспитания детей разбирался в трудах многих врачей. Наиболее оригинальными являются исследования П. Ф. Лесгафта. Он ввел 2 понятия — физическое развитие (рост, развитие мышечной массы) и физическое образование (развитие самообладания, владение всем телом). П. Ф. Лесгафт все время подчеркивал, что не должно быть увлечения в сторону развития силы, а в основном должна развиваться ловкость. Одним из спорных положений учения П. Ф. Лесгафта является его отрицательное отношение к раз­личным гимнастическим аппаратам, хотя рациональное ядро в его
рассуждениях имеется. Система физических упражнений П. Ф. Лесгафта построена на научных анатомических сведениях об органах движения и оказала большое влияние на последующие работы о физическом развитии школьников. (Е. А. Покровский, Д. П. Никольский, С. И. Залесский и др.)

Все авторы, изучающие школьную гигиену, отмечали различное отрицательное влияние школы на здоровье детей: развитие близорукости, нарушение осанки, заболевания внутренних органов, утомляемость нервной системы (существовал диагноз «школьная головная боль»). Частота школьных головных болей по данным 12 авторов, проводивших исследования в различных губерниях; России, колебалась от 2,7% до 76%. Такая разница в цифрах обусловлена, по всей видимости, неоднородностью исследуемыгрупп детей. Н. И. Быстров, обследовавший 7478 детей в возрасте от 8 до 15 лет, выявил, что из них головными болями страдал 8-летние — в 5% случаев, а 14—15-летние — в 40%. Эти данные Н. И. Быстров доложил на I Пироговском съезде, основной вывод, который он сделал: требуемый от детей труд не coответствует условиям детской природы и основаниям научной гигиены. Н. И. Быстров выступал против проведения экзаменов в школе, указывал, что у экзаменующихся часто наблюдается нерв­ное возбуждение и физическое ослабление.
По мнению многих врачей в задачи школы должно входить охранение душевного здоровья детей. «Накопление знаний, к чему так стремится школа, — писал В. Ф. Якубович, — должно стоять на втором плане. Школа должна не только упражнять силу ума, подкреплять память, увеличивая знания, но также образовывать характер. Она должна преподать кодекс нравст­венных представлений, могущих служить опорой и защитой при различных ударах судьбы и житейских невзгодах. Школа же должна пробудить в ребенке стремление к прекрасному, бла­городному, идеальному, любовь к порядку и исполнению долга».

Большие успехи а этот период в области естественных наук, физиологии, бактериологии, патологической анатомии, медицин­ской химии привели к перевороту в клинической медицине, в том числе и в педиатрии.

Была пересмотрена этиология детских заболеваний.

Благодаря достижениям бактериологии расширился список бо­лезней, инфекционная природа которых была признана; так, открытие дифтерийных бацилл решило спор о заразительности дифтерии. Была установлена паразитарная природа малярии. Пе­диатры не сомневались в наличии специфического контагия при кори, коклюше, краснухе, ветряной оспе и других детских ин­фекционных заболеваниях, хотя к тому периоду возбудители этих болезней не были открыты. Различные мнения в этот период существовали о роли стрептококка как возбудителя скарлатины. Ряд педиатров признавали этиологическую роль стрептококка. Но большинство считали, что имеется какой-то специальный контагий, еще неизвестный.

В связи с открытием в 1882 г, Р. Кохом туберкулезной палочки постепенно утверждается взгляд на заразительность ту­беркулеза у детей.

Уже было признано, что желудочно-кишечные заболевания у детей обусловливаются не только погрешностями в питании, но и развитием инфекционного начала в кишечнике.

Детально изучались пути передачи инфекции; был известен путь прямой передачи от больных детей к здоровым, через третьих лиц, через вещи. Специально изучались пути заражения детей сифиписом ввиду социальной значимости этой проблемы. Было установлено, что приобретенный сифилис у грудных детей мсг возникнуть при кормлении больной матерью или кормилицей, путем поцелуев, через посуду и даже оспопрививание. Указывалось на очень большое распространение сифилиса в ремесленных мастерских, где малолетние ученики питаются из одной посуды и спят на постели по двое и по трое.

Большое значение в этиологии различных заболеваний у детей придавалось социальным факторам: бедность, антисанитария, ран­ний изнурительный труд детей, алкоголизм родителей и детей и др. Работ, посвященных алкоголизму и его вредному влиянию на организм детей, в конце XIX — начале XX вв. было очень много.

Прежде всего разбирался вопрос наследственного влияния алкоголизма. Указывалось, что психопатическое предрасположение к пьянству может передаваться, и что алкоголизм родителей вызывает различные болезненные состояния у детей: врожденные уродства, слабоумие, истерия, судороги, неврозы, параличи, эпи­лепсия, пищеварительные расстройства и др.

Причинами приобретенного алкоголизма у детей считались следующие: пьянство совместно с родителями в семьях алкого­ликов; обычай родителей давать детям спиртные напитки с целью возбуждения аппетита, «укрепления» организма, успокоения; на­значение некоторыми врачами алкоголя детям при различных болезненных состояниях.
Врач детской больницы Св. Ольги в Москве Г. П. Горячкин провел опрос около 1700 родителей, имеющих детей от 4 мес. до 12 лет и выявил, что треть детей уже получали алкоголь, из них 16,3% систематически.

По инициативе Н. И. Григорьева был проведен опрос учащихся петербургских училищ. Из 182 учеников в возрасте 8—13 лет были знакомы со спиртными напитками 166 человек, из 159 учениц в возрасте 8—16 лет— 149.

В работах педиатров рассматривалось отрицательное действие алкоголя почти на все системы детского организма. Н. И. Быстрое даже описал случай цирроза печени у детей-пьяниц. Было известно, что наиболее резкое токсическое влияние алкоголь оказывает на центральную нервную систему.

Педиатры настаивали на законодательных актах по ограничению пьянства, улучшению благосостояния и просвещению народа, при­зывали и вели разъяснительную работу среди населения, особенно среди женщин, предлагали проводить специальные «антиалкоголь­ные» уроки в школе, говорили о желательности создания детских обществ трезвости.
Относительно назначения детям алкоголя в качестве лечеб