Особенности терапии гатродуоденальных язв.
Таб.6. Особенности терапии гастодуоденальных язв при сочетанных заболеваниях
| Сопутствующие заболевания | Препарат, применение которого нерационально | Примечание |
| артериальная гипертензия, недостаточность кровообращения, портальная гипертензия | гидрокарбонат натрия, карбеноксолон натрия | вызывают задержку жидкости в тканях |
| цирроз печени | трициклические антидепрессанты, циметидин, неробол, | возможно ухудшение функционального состояния печени (угнетение ферментных систем, увеличение уровня трансаминаз, билирубина крови (неробол)) |
| дискинезия желчных путей по гипокинетическому типу | периферические М-холинолитики, амитриптилин, миотропные спазмолитики | усиление застоя желчи. Для регуляции моторики более более показаны эглонил, церукал; из адсорбентов ─ альмагель (адсорбирует желчные кислоты, а D-сорбитол оказывает холецистокинетическое действие) |
| запор | гидроокись алюминия, карбонат кальция, М-холинолитики (при атоническом запоре). Редко запор могут вызвать циметидин, ранитидин, сукральфат | показаны окись магния, трисиликат магния. Из средств, регулирующих моторику ─ церукал, эглонил |
| диарея | окись магния, трисиликат магния | возможно применение гидроокиси алюминия, карбоната кальция |
| глаукома, аденома предстательной железы | М-холинолитики, трициклические антидепрессанты | вызывают повышение внутриглазного давления, атонию мочевого пузуря |
| посттравматическая энцефалопатия, менингит в анамнезе, алкоголизм | эглонил, церукал | вызывают нарушения сна, возбуждении, подъем АД |
| почечная недостаточность | карбонат кальция, гидроокись алюминия, препараты висмута | нефрокациноз, остеомаляция, энцефалопатия. Возможно применение в уменьшенных дозах циметидина, ранитидина |
| рефлюкс-эзофагит | М-холинолитики | для регуляции моторики более показаны эглонил, церукал |
Антихеликобактерная терапия
Показания к эрадикационной терапии, принятые на Маастрихтском консенсусе-3:
1. гастродуоденальные язвы, включая осложненные
2. хронический антральный гастрит
3. MALTома
4. Атрофический гастрит (эрадикация H. pylori останавливает распространение атрофического гастрита и может приводить к регрессии атрофии, но эффект в отношении кишечной метаплазии не установлен)
5. Состояние после резекции желудка по поводу рака
6. Эрадикация H. pylori показана лицам, являющимся ближайшими родственниками больных раком желудка
7. Эрадикация H. pylori может быть проведена по желанию пациента и при отсутствии клиники
8. Эрадикация H. pylori показана лицам, длительно принимающим аспирин или другие НПВП
9. У больных ГЭРБ с предполагаемым длительным приемом ИПП необходимо проводить диагностику H. pylori и эрадикационную терапию
Таб. 7. Схемы эрадикационной терапии инфекции H. pylori по Маастрихтскому соглашению-3, 2005
| Терапия первой линии (тройная терапия) | ||||
| Рабепразол (20 мг 2 раза в день) или | Кларитромицин (500 мг 2 раза в день) | Амоксициллин (1000 мг 2 раза в день) или | ||
| Эзомепразол (20 мг 2 раза в день) или | Метронидазол (500 мг 2 раза в день) | |||
| Омепразол (20 мг 2 раза в день) или | Схема может быть назначена, если резистентность наиболее распространенных штаммов H.pylori в данном регионе к кларитромицину не превышает 10%, к метронидазолу - 40%. Имеется несущественное преимущество ИПП + кларитромицин + метронидазол вместо ИПП + кларитромицин + амоксициллин. Квадротерапия в качестве схемы первой линии может быть назначена, если резистентность наиболее распространенных штаммов H. pylori в данном регионе к кларитромицину превышает оговоренный порог и имеется гиперчувствительность к амоксициллину или кларитромицину. | |||
| Лансопразол (30 мг 2 раза в день) | ||||
| Или | ||||
| Ранитидин висмут цитрат (400 мг 2 раза в день) 28 дней | Кларитромицин (500 мг 2 раза в день) 7 дней | Амоксициллин (1000 мг 2 раза в день) или Метронидазол (500 мг 2 раза в день) 7 дней | ||
| Курс не менее 14 дней; 7-дневные схемы могут быть применены, если качественными "локальными исследованиями" продемонстрированы ее эффективность и рентабельность. | ||||
| Терапия второй линии (квадротерапия) | ||||
| Рабепразол (20 мг 2 раза в день) или | Висмута субсалицилат/субцитрат (120 мг 4 раза в день) | Метронидазол (500 мг 3 раза в день) и | ||
| Эзомепразол (20 мг 2 раза в день) или | Тетрациклин (500 мг 4 раза в день) | |||
| Омепразол (20 мг 2 раза в день) или | Если терапия второй линии (ИПП+ тетрациклин + висмута трикалия дицитрат + метронидазол) недоступна, назначается: ИПП 2 раза в день + амоксициллин 2000 мг/сут + тетрациклин 2000 мг/сут или ИПП 2 раза в день + амоксициллин 2000 мг/сут + фуразолидон 400 мг/сут. Квадротерапия в качестве схемы первой линии (ИПП + тетрациклин + висмута трикалия дицитрат + метронидазол) может быть назначена, если резистентность наиболее распространенных штаммов H. pylori в данном регионе к кларитромицину превышает оговоренный порог и имеется гиперчувствительность к амоксициллину или кларитромицину. | |||
| Лансопразол (30 мг 2 раза в день) | ||||
| Курс не менее 14 дней; 7-дневные схемы могут быть применены, если качественными "локальными исследованиями" продемонстрированы ее эффективность и рентабельность. | ||||
Лечение аутоиммунного гастрита:
û Если диагноз аутоиммунного фундального гастрита подтвержден и фиксируется начальная стадия болезни с сохраненной секреторной функцией желудка при серьезном нарушении иммунных процессов, может быть предпринята попытка лечения глюкокортикоидными гормонами (короткими курсами, средними дозами, не превышающими 30 мг преднизолона в сутки при условии проведения иммунных тестов).
û Подобная возможность лечения сохраняется и в прогрессирующей стадии болезни, но также у больных с сохраненной секреторной функцией желудка.
û На стадии стабилизации процесса, при отсутствии клинических проявлений, больные в лечении не нуждаются.
û При развитии осложнений при нарушенном желудочном пищеварении может быть назначен желудочный сок по одной столовой ложке на полстакана воды, небольшими глотками во время еды в сочетании с полиферментными препаратами (лучше креон или панцитрат).
û При нарушении моторики - она становится или непрерывной, или "стремительной", так как привратник постоянно открыт - нарушен его "запирательный механизм", иногда оказывается достаточно назначение желудочного сока или в сочетании с препаратами, влияющими на моторику выходного отдела (мотилак, мотилиум курсом с переходом на поддерживающие дозы, длительно - перманентно; может быть использован лингвальный вариант препарата при эпизодическом расстройстве желудочной эвакуации).
û При развитии В12-дефицитной анемии проводится лечение витамином В12 (начальный курс по 2000 мкг, восемь-десять инъекций ежедневно). Эта норма, по существу, покрывает годовую потребность в витамине В12. При анемии с явлениями фуникулярного миелоза ежедневная доза увеличивается до 400-500 мкг. В периоде ремиссии проводится поддерживающая терапия по 100 мкг два раза в неделю. Спустя четыре-шесть месяцев от начала лечения витамином В12 может развиться или проявиться дефицит железа, в этом случае в комплекс терапевтических мер необходимо ввести препараты железа (короткими курсами).
û При установлении факта гиперфункции и гиперплазии антральных G-клеток необходимо фиксировать внимание на очаговых фовеолярных гиперплазиях слизистой оболочки желудка и, при обнаружении карциноидных опухолей - удалить их (способ удаления должен соответствовать локализации, размерам, активности и распространенности в толщу стенки).
Лечение особых форм хронического гастрита:
û Хронический химический или рефлюкс-гастрит:
Так как желчные кислоты и лизолецитин оказывают повреждающее действие только при наличии соляной кислоты, то, в зависимости от выраженности клинических проявлений, могут быть использованы блокаторы кислотной секреции (выбор которых зависит от кислотной продукции). Симптоматическая терапия проводится по обычным принципам и включает как диетические мероприятия, так и прием прокинетиков (мотилак, мотилиум), нормализацию пассажа химуса по кишечнику, использование препаратов поглощающих газ (кремний-содержащих), нормализацию дисбиоза и стула при наклонности к запору.
û Прочие формы хронического гастрита:
Больные часто нуждаются в симптоматическом лечении, в зависимости от ведущего симптомокомплекса. При эозинофильном гастрите необходимо уточнение его патогенеза. Если он является симптомом "эозинофильной болезни", то следует лечить эту болезнь; если налицо симптоматический вариант - необходимо искать причину развития заболевания и устранить ее. Особые формы хронического гастрита, как правило, не имеют клинических проявлений и не нуждаются в симптоматическом лечении, а скорее требуют выработки определенной тактики наблюдения, кратности осмотра и морфологической динамики, в конечном итоге определяющей тактику ведения больных.