III. Разделы, изученные ранее и необходимые для данного занятия (базисные знания)

I. Актуальность темы

Обширной группой патологических состояний, с которыми постоянно сталкиваются врачи, являются заболевания органов пищеварения. Одно из основных мест среди них занимают заболевания желудка, гепатобиллиарной системы и кишечника. В связи с многообразием механизмов развития этих заболеваний, сложностью процессов регуляции деятельности органов пищеварения, в лечении болезней этой системы возникает целый ряд сложностей. Существует множество лекарственных препаратов и способов лечения данной патологии, поэтому важно научить студентов правильно ориентироваться в этом вопросе.

II. Цель занятия

Научить студентов рациональному выбору лекарственных средств, применяемых в гастроэнтерологии с учетом патогенеза, стадий развития и степени тяжести болезни. А также обучить методам контроля эффективности и безопасности проводимой терапии.

Студент должен знать

· рецепторный аппарат органов пищеварения, агрессивные и защитные факторы желудка и кишечника, цели медикаментозной терапии заболеваний ЖКТ;

· классификацию, фармакокинетику и фармакодинамику, способы применения противоязвенных средств;

· побочные эффекты противоязвенных препаратов, их профилактику и лечение;

· принципы лечения заболеваний желудка, тактика антихеликобактерной терапии;

· классификацию, фармакокинетику, фармакодинамику, принципы назначения и тактику лечения заболеваний гепатобиллиарной системы;

· показания к назначению слабительных, противорвотных препаратов.

Студент должен уметь

· назначить лечение больному с заболеванием желудка с учетом конкретной клинической ситуации;

· определить тактику противорецидивной терапии язвенной болезни;

· диагностировать характер нарушения гепатобиллиарной системы и проводить дифференцированную терапию этой патологии;

· купировать острый болевой приступ в области живота (печеночная, кишечная, желудочная колики);

· проводить антибактериальную терапию при геликобактериозе и при хроническом холецистите.

VI. Учебный материал

Классификация хронического гастрита (Сиднейско-Хьстонская, 1994):

û по видам гастрита:

1. острые гастриты

2. хронические гастриты,

a. неатрофические,

b. атрофические (аутоиммунный фундальный и мультифокальный),

c. «особые формы» (делятся на «морфологические» (лимфоцитарный, гранулематозный, эозинофильный) и «этиологические» (химический, радиационный, инфекционный)).

û Топографическая:

1. антральный,

2. фундальный,

3. пангастрит.

û Активность гастрита ─ по лейкоцитарной нейтрофильной инфильтрации:

1. отсутствует (норма),

2. слабая (1+),

3. средняя (2+),

4. сильная (3+).

û Степень атрофии антрального и фундального отделов, кишечной метаплазии, обсеменность НР оценивается аналогичными градациями:

1. отсутствует (норма),

2. слабая (1+),

3. средняя (2+),

4. сильная (3+).

Функциональная диспепсия

Диагностические критерии ─ соответствие критериям должно соблюдаться не менее 3-х последних месяцев с началом проявлений не менее 6 месяцев перед диагностикой (Римские критерии – III, 2005):

Ø Один или более из:

a. беспокоящее (неприятное) чувство после еды

b. быстрое насыщение

c. эпигастральная боль

d. эпигастральное жжение

Ø Отсутствие данных об органической патологии (включая ФГДС), которая могла бы объяснить возникновение симптомов.

Классификация функциональной диспепсии (Римские критерии– III, 2005):

Ø Диспепсические симптомы, вызываемые приемом пищи – постпрадиальные (индуцированные приемом пищи) диспепсические симптомы

Ø Эпигастральный болевой синдром

Диагностические критерии постпрадиальных диспепсических симптомов (Римские критерии– III, 2005):

Ø Должны включать один или оба из нижне перечисленных:

ü чувство полноты, возникающее после приема обычного объема пищи по крайней мере несколько раз в неделю;

ü быстрая насыщаемость, в связи с чем невозможно съесть обычную пищу до конца по крайней мере несколько раз в неделю.

Ø Подтверждающие критерии:

ü могут быть вздутие в верхней части живота или тошнота, или чрезмерная отрыжка;

ü эпигастральный болевой синдром может отсутствовать

Диагностические критерии синдрома эпигастральной боли (Римские критерии– III, 2005):

Ø Должны включать все из нижне перечисленных:

ü Боль или жжение, локализованное в эпигастрии как минимум умеренно интенсивности с частотой не менее 1 раза в неделю;

ü Боль периодическая;

ü Нет генерализованной боли или локализующейся в других отделах живота или грудной клетки;

ü Нет улучшения после дефекации или отхождения газов;

ü Нет соответствия критериям расстройств желчного пузыря или сфинктера Одди

Ø Подтверждающие критерии:

ü Боль может быть жгучей, но без ретростернального компонента;

ü Боль обычно появляется или наоборот уменьшается после приема пищи, но может возникать и натощак;

ü Постпрадиальный дистресс-синдром может отсутствовать.

Стратегия ведения больных с необследованной диспепсией (Римские критерии– III, 2005):

1. Убедиться, что симптомы связаны с патологией верхнего отдела желудочно-кишечного тракта;

2. Исключить симптомы тревоги (необъяснимую потерю веса; повторяющуюся рвоту, прогессирующую дисфагию,желудочно-кишечное кровотечение);

3. Исключить прием аспирина или НПВС;

4. При наличии рефлюксных симптомов исключить ГЭРБ или эмпирически назначить ИПП;

5. Неинвазивными методами определить присутствие H.pylori с проведением его последующей эрадикацией, отсутствие эффекта от которой является показанием к назначению ИПП;

6. Безотлагательная ФГДС показана больным с симптомами «тревоги» или старше порогового возраста 45-50 лет.

Антацидные препараты ─ ЛС, снижающие кислотность желудочного содержимого путём нейтрализации соляной кислоты. К антацидам предъявляют следующие требования:

Ÿ быстрое развитие эффекта для купирования боли, изжоги, дискомфорта в области желудка, спазма привратника, нормализации моторики желудка и прекращения поступления соляной кислоты в начальные отделы двенадцатиперстной кишки;

Ÿ большая кислотная (буферная) ёмкость;

Ÿ способность поддерживать рН желудочного содержимого на значениях 4,0-5,0 (концентрация Н⁺ при этом снижается на 2—3 порядка, что достаточно для существенного подавления протеолитической активности желудочного сока);

Ÿ безопасность;

Ÿ экономическая доступность;

Ÿ хорошие органолептические свойства.

Эффективность антацидных препаратов оценивают по количеству миллиэквивалентов соляной кислоты, нейтрализуемых «стандартной» дозой препарата. Обычно это 1 г твёрдой и 5 мл жидкой лекарственной формы, способной поддерживать содержимое желудка при рН 3,5-5 в течение 15—30 мин. Классификация антацидных препаратов:

I. По всасывающей способности

1) системные (натрия гидрокарбонат и натрия цитрат). В связи с системным действием натрия гидрокарбонат в качестве антацидного средства применяют только для экстренного купирования изжоги.

2) несистемные (кальция карбонат, магния оксид, магния карбонат, алгелдрат, кальция фосфат и др.).

II. По химическому строению:

1) анионные (натрия гидрокарбонат, кальция карбонат)

2) катионные (гели гидроксидов алюминия и магния)

III. По физическим свойствам:

1) нейтрализующие

2) нейтрализующее-обволакивающе-адсорбирующие (например, алгелдрат, алгелдрат + магния гидроксид, алюминия фосфат)

Таб. 1. Сравнительная антацидная активность лекарственных средств

Ингредиенты в 5 мл	Антикислотная активность*	Содержание натрия, мг
Алюминия карбонат эквивалентен 400 мг алюминия гидрохлорида		2,9
225 мг алюминия гидрохлорида	—	—
200 мг магния гидрохлорида		1,4
500 мг алюминия гидрохлорида	—	—
300 мг магния гидрохлорида	27,2	0,8
400 мг алюминия гидрохлорида	—	—
400 мг магния гидрохлорида	—	—
40 мг циметинона	24,5	1,14
225 мг алюминия гидрохлорида	—	—
200 мг магния гидрохлорида	—	—
250 мг кальция карбоната	18,5	1,2
500 мг кальция карбоната		0,0005
320 мг алюминия гидрохлорида		Менее 2,3
600 мг алюминия гидрохлорида с симетиконом		Менее 2,5

*Антикислотную активность ЛС измеряют в его количестве (г), необходимом для нейтрализации 50 ммоль ионов водорода.

Табл. 2. Сравнительная характеристика системных и несистемных антацидов

Признак	Системные антациды	Несистемные антациды
растворимость	хорошо растворимы	нерастворимы
всасываемость в системный кровоток	всасываются	практически невсасываются
начало действия	быстрое	медленное
продолжительность эффекта	5-30 мин	40 мин-4 ч
влияние на КЩС	вызывают алкалоз	не влияют
дополнительные свойства	опосредованно уменьшают активность пепсина	вяжущее, адсорбирующее, смягчающее действие. Адсорбирование жёлчных солей (алюминийсодержащие препараты)
побочные эффекты	см. таб. 3.

Таб. 3. Побочные эффекты антацидных и адсорбирующих препаратов

Препарат	побочные эффекты
натрия гидрокарбонат	- некомпенсированный метаболический алкалоз; - синдром «рикошета»; - гиперпродукция и задержка хлорида натрия и воды (отеки, гиперволемия); - развитие фосфатного нефролитиаза (ощелачивание мочи в результате повышенной экскреция бикарбоната натрия)
кальция карбонат в сочетании с приемом молока и факторами, ведущими к алкалозу	- молочно-щелочной синдром (тошнота, рвота, полиурия, гиперкальциемия, преходящие азотемия и психические нарушения)
алюминийсодержащие препараты	- гипофосфатемия (недомогание, мышечная слабость, в тяжелых случаях ─ остеопороз, остеомаляция, поражение головного мозга, нефропатия); - «Нькастловская костная болезнь» ─ токсическое поражение алюминием костной ткани: нарушение минерализации, токсическое действие на остеобласты, нарушение функции паращитовидных желез; - усугубление или развитие почечной недостаточности; - запоры.
препараты висмута	- энцефалопатия; - артралгия; - темная окраска языка; - черный кал

Блокаторы Н₂-рецепторов гистамина

Главный эффект ЛС этой группы — снижение базальной, ночной и стимулированной (например, гистамином, гастрином, кофеином, приёмом пищи) секреции соляной кислоты в желудке. Эффект препаратов дозозависим, в больших дозах они практически полностью угнетают секрецию соляной кислоты. В среднетерапевтических дозах подавляют базальную секрецию на 60-90%.

Выделяют 5 поколений блокаторов Н₂-рецепторов гистамина:

1-ое поколение: циметидин;

2-ое ─ ранитидин;

3-ье ─ фамотидин;

4-ое ─ низатидин;

5-ое ─ роксатидин.

Основные различия между различными поколениями блокаторов Н₂-рецепторов гистамина:

1. ранитидин и фамотидин обладают большей селективностью, чем циметидин;

2. при использовании в высоких дозах циметидин может оказывать влияние на Н₁-рецепторы, так как селективность ─ явление относительное и дозозависимое.

3. ранитидин и фамотидин более избирательно действуют на Н₂-рецепторы париетальных клеток. Это определяется различием в силе действия Н₂-блокаторов in vitro.

4. фамотидин в 40 раз мощнее циметидина и в 8 раз ─ ранитидина. В клинике различия в силе действия определяются данными об эквивалентности доз разных Н₂-блокаторов, воздействующих на снижение секреции соляной кислоты. Силой связывания с рецепторами определяется и длительность действия. Препарат, сильно связывающийся с рецептором, медленно диссоцшрует, что и обусловливает продолжительный эффект.

5. фамотидин наиболее длительно воздействует на базальную секрецию. Исследования внутрижелудочной рН показывают, что эффективное снижение базальной секреции поддерживается после приема циметидина в течение 2-5 часов, ранитина ─ 7-8 часов, фамотидина ─ 10 и даже 12 часов.

6. Все Н₂-блокаторы относятся к гидрофильным лекарственным веществам. Циметидин является наименее гидрофильным и умеренно липофильным среди всех Н₂-блокаторов. Это определяет его способность пенетрировать в разные органы и, воздействуя на локализованные в них Н₂-рецепторы (в частности ─ ЦНС), вызывать побочные эффекты. Ранитин и фамотидин высокогидрофильны, плохо пенетрируют в ткани, оказывают преимущественное действие на Н₂-рецепторы париетальных клеток.

7. Максимальное количество побочных эффектов вызывает циметидин, который вступает в лекарственные взаимодействия преимущественно вследствие угнетения печеночного метаболизма и способностью пенетрировать в разные органы.

8. ранитидин и фамотидин благодаря измененной химической структуре (циметидин содержит имидазольную группу, ранитидин ─ фурановую, фамотидин ─ тиазольную группу) дают меньше побочных эффектов и не воздействуют на активность печеночных метаболизирующих ферментов.

Таб. 4. Побочные эффекты блокаторов Н₂-рецепторов гистамина:

Побочный эффект	Причина развития	Примечание
Диарея	нарушение процесса пищеварения в результате: - снижения превращения пепсиногена в пепсин; - снижения выделения пищеварительных ферментов поджелудочной железой и желчи.	дозозависимый эффект
гематологические побочные эффекты (чаще тромбоцитопения, гранулоцитопения)	идиосинкразия	возникают они обычно в первые 30 дней лечения, носят обратимый характер
нарушения деятельности эндокринной системы (импотенция, гинекомастия)	вытесняют из связи с рецепторами эндогенный тестостерон, а также лекарственные препараты, содержащие этот гормон	дозозависимый эффект. Фамотидин вызывает их гораздо реже, чем циметидин и ранитидин
нарушения функции ССС	блокада Н₂-рецепторов миокарда, сосудистой стенки	способны вызывать нефатальные аритмии, усиливать сердечную недостаточность, провоцировать коронароспазм у страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями и пожилых больных.
гипотензия	блокада Н₂-рецепторов сосудистой стенки	иногда наблюдается при внутривенном введении циметидина
гепатотоксичность (гипертрансаминаземия, гепатит, нарушением активности цитохрома Р450)	связано с метаболизмом Н₂-блокаторов в печени	наиболее характерно для циметидина. При применении фамотидина частота подобных осложнений минимальна
неврологические побочные эффекты	проникновение Н₂-блокаторов через гемато-энцефалический барьер	степень пенетрации в ЦНС циметидина равна 0,24, ранитидина ─ 0,17, фамотидина ─ 0,12%.
бронхоспазм, аллергические реакции по типу крапивницы		частота появления кожной сыпи после приема фамотидина - 0,1-0,2%.
синдром отмены	высокая активность гистидин декарбоксилазы, что приводит к накоплению гистамина в слизистой оболочке желудка при длительном применении	постепенное снижение дозы

Ингибиторы протонного насоса

Препараты: омепразол, эзомепразол, рабепразол, пантопразол, лансопразол.

Ингибиторы протонного насоса наиболее мощные ингибиторы желудочной секреции. Блокируют секрецию соляной кислоты до 100%.

Фармакодинамика. После приёма внутрь антисекреторный эффект ингибиторов протонного насоса развивается в течение 1 ч и достигает максимума через 2 ч. При курсовом лечении постоянный эффект развивается через 4 дня, затем он не усиливается. После ежедневного приёма в дозе 20 мг в течение 7 дней омепразол угнетает секрецию соляной кислоты более чем на 95%, восстановление секреции происходит через 4 ─ 5 дней после отмены препарата. Омепразол не угнетает секрецию пепсина в той же степени, что соляной кислоты. Пантопразол, в отличие от омепразола и лансопразола, более устойчив в кислой среде и в меньшей степени взаимодействует с системой цитохрома Р450.

Для ингибиторов протонного насоса характерна функциональная кумуляция, т.е. накопление антисекреторного эффекта.

Таб.5. Лекарственные взаимодействия ингибиторов протонного насоса

Лекарственный препарат	Эффект взаимодействия
диазепам, фенитоин, непрямые антикоагулянты	замедление элиминации указанных препаратов
теофиллин	уменьшение клиренса теофиллина на 10%
сукральфат	снижение биодоступности омепразола
антациды	замедление и уменьшение всасывания ингибиторов протонного насоса

Гастроцитопротекторы

Выделяют 5 групп гастропротекторов:

1. Плёнкообразующие — препараты коллоидного висмута (висмута три калия дицитрат), сукральфат.

2. Адсорбирующие и обволакивающие — сималдрат.

3. Цитопротективные — мизопростол.

4. Стимуляторы регенерации — метилурацил, пентоксил, этаден, меандиенон, нандролон, калия оротат, препараты, содержащие АТФ, биогенные стимуляторы (алоэ, сок каланхоэ, маточное молочко, прополис), масло облепихи крушиновидной, масло шиповника коричного, препараты корней девясила высокого, солкосерил, гастрофарм и др.

5. Стимуляторы образования слизи — препараты корня солодки голой, сок капусты белокочанной и др.

Сукральфат. Вступает во взаимодействие с белками некротизированной ткани язвы и формирует на месте дефекта защитную пленку, препятствующую дальнейшему разрушению тканей соляной кислотой, пепсином и желчными кислотами. Адсорбирует жёлчные кислоты, пепсин и повышает синтез Pg. Активность пепсина ингибируется на 30°/о. На месте изъязвления препарат фиксируется 6 часов. Системного действия не оказывает и на 90% выделяется с фекалиями Тормозит всасывание тетрациклинов, фенитоина, дигитоксина, циметидина. Применяется при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и преимущественно "свежих" поверхностных поражениях, рефлюкс-эзофагите. Противопоказан при ХПН, детям до 4 лет.

Де-Нол (коллоидный субцитрат висмута) ─ гастроцитопротектор с антихеликобактерной активностью. Образует со слизью в желудке комплекс, который более эффективен против водородных ионов, способствует повышению уровня простагландинов, изменяет качественные характеристики желудочной слизи, укрепляя барьер против соляной кислоты. Обнаружена его способность снижать уровень пепсина. Субцитрат висмута не всасывается в кровь, хотя длительное его применение, возможно, приводит к отщеплению небольшого количества висмута и его всасыванию. При концентрации препарата в плазме крови в 20 раз выше обычной может возникать обратимая энцефалопатия, поэтому длительно (более 2 месяцев) его применять нельзя. Выделяется с фекалиями, из-за чего цвет испражнений становится черным. Применяют де-нол при язве желудка и двенадцатиперстной кишки и при гастродуоденитах.

Синтетические аналоги простагландинов Е₁ ─ универсальные стимуляторы защитных факторов. Среди них основное место занимает мизопростол. Угнетает базальную, стимулированную и ночную секрецию. Наиболее четко его эффективность доказана при язвах, возникших в связи с приемом НПВС, ГКС. Препараты выбора у больных, злоупотребляющих алкоголем, курящих. Преимуществ перед блокаторами гистаминовых Н₂-рецепторов и омепразолом в лечении язвенной болезни мизопростол не имеет. Побочные эффекты: диарея, боли в животе, нарушения менструального цикла, при приёме во время беременности — угроза её прерывания..

Гастрофарм. Действие препарата обеспечивается наличием Lactobacillus bulgaris и биологически активных продуктов их жизнедеятельности (молочная и яблочная кислота, нуклеиновые кислоты, ряд альфа-аминокислот, полипептиды и полисахариды), а также высоким содержанием белков (25-30%), которые оказывают гастропротекторное действие. Стимулирует процессы регенерации в слизистой оболочке ЖКТ, нормализует функцию желудка и кишечника, регулирует равновесие кишечной микрофлоры.

Метилурацил — аналог пиримидиновых оснований, стимулирует синтез белка, ускоряет регенерацию клеток, способствует более быстрому заживлению язв, ожогов.

Метандиенон и нандролон — анаболические гормоны, стимулируют синтез белка, уменьшают выведение мочевины, ионов калия, серы, фосфора, вызывают повышение аппетита, увеличение массы тела, ускоряют заживление язв, ран, ожогов. Препараты показаны для лечения истощённых больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Антихеликобактерная терапия

Показания к эрадикационной терапии, принятые на Маастрихтском консенсусе-3:

1. гастродуоденальные язвы, включая осложненные

2. хронический антральный гастрит

3. MALTома

4. Атрофический гастрит (эрадикация H. pylori останавливает распространение атрофического гастрита и может приводить к регрессии атрофии, но эффект в отношении кишечной метаплазии не установлен)

5. Состояние после резекции желудка по поводу рака

6. Эрадикация H. pylori показана лицам, являющимся ближайшими родственниками больных раком желудка

7. Эрадикация H. pylori может быть проведена по желанию пациента и при отсутствии клиники

8. Эрадикация H. pylori показана лицам, длительно принимающим аспирин или другие НПВП

9. У больных ГЭРБ с предполагаемым длительным приемом ИПП необходимо проводить диагностику H. pylori и эрадикационную терапию

Таб. 7. Схемы эрадикационной терапии инфекции H. pylori по Маастрихтскому соглашению-3, 2005

Терапия первой линии (тройная терапия)
Рабепразол (20 мг 2 раза в день) или	Кларитромицин (500 мг 2 раза в день)	Амоксициллин (1000 мг 2 раза в день) или
Эзомепразол (20 мг 2 раза в день) или	Метронидазол (500 мг 2 раза в день)
Омепразол (20 мг 2 раза в день) или	Схема может быть назначена, если резистентность наиболее распространенных штаммов H.pylori в данном регионе к кларитромицину не превышает 10%, к метронидазолу - 40%. Имеется несущественное преимущество ИПП + кларитромицин + метронидазол вместо ИПП + кларитромицин + амоксициллин. Квадротерапия в качестве схемы первой линии может быть назначена, если резистентность наиболее распространенных штаммов H. pylori в данном регионе к кларитромицину превышает оговоренный порог и имеется гиперчувствительность к амоксициллину или кларитромицину.
Лансопразол (30 мг 2 раза в день)
	Или
Ранитидин висмут цитрат (400 мг 2 раза в день) 28 дней	Кларитромицин (500 мг 2 раза в день) 7 дней	Амоксициллин (1000 мг 2 раза в день) или Метронидазол (500 мг 2 раза в день) 7 дней
Курс не менее 14 дней; 7-дневные схемы могут быть применены, если качественными "локальными исследованиями" продемонстрированы ее эффективность и рентабельность.
Терапия второй линии (квадротерапия)
Рабепразол (20 мг 2 раза в день) или	Висмута субсалицилат/субцитрат (120 мг 4 раза в день)	Метронидазол (500 мг 3 раза в день) и
Эзомепразол (20 мг 2 раза в день) или	Тетрациклин (500 мг 4 раза в день)
Омепразол (20 мг 2 раза в день) или	Если терапия второй линии (ИПП+ тетрациклин + висмута трикалия дицитрат + метронидазол) недоступна, назначается: ИПП 2 раза в день + амоксициллин 2000 мг/сут + тетрациклин 2000 мг/сут или ИПП 2 раза в день + амоксициллин 2000 мг/сут + фуразолидон 400 мг/сут. Квадротерапия в качестве схемы первой линии (ИПП + тетрациклин + висмута трикалия дицитрат + метронидазол) может быть назначена, если резистентность наиболее распространенных штаммов H. pylori в данном регионе к кларитромицину превышает оговоренный порог и имеется гиперчувствительность к амоксициллину или кларитромицину.
Лансопразол (30 мг 2 раза в день)
Курс не менее 14 дней; 7-дневные схемы могут быть применены, если качественными "локальными исследованиями" продемонстрированы ее эффективность и рентабельность.

Лечение аутоиммунного гастрита:

û Если диагноз аутоиммунного фундального гастрита подтвержден и фиксируется начальная стадия болезни с сохраненной секреторной функцией желудка при серьезном нарушении иммунных процессов, может быть предпринята попытка лечения глюкокортикоидными гормонами (короткими курсами, средними дозами, не превышающими 30 мг преднизолона в сутки при условии проведения иммунных тестов).

û Подобная возможность лечения сохраняется и в прогрессирующей стадии болезни, но также у больных с сохраненной секреторной функцией желудка.

û На стадии стабилизации процесса, при отсутствии клинических проявлений, больные в лечении не нуждаются.

û При развитии осложнений при нарушенном желудочном пищеварении может быть назначен желудочный сок по одной столовой ложке на полстакана воды, небольшими глотками во время еды в сочетании с полиферментными препаратами (лучше креон или панцитрат).

û При нарушении моторики - она становится или непрерывной, или "стремительной", так как привратник постоянно открыт - нарушен его "запирательный механизм", иногда оказывается достаточно назначение желудочного сока или в сочетании с препаратами, влияющими на моторику выходного отдела (мотилак, мотилиум курсом с переходом на поддерживающие дозы, длительно - перманентно; может быть использован лингвальный вариант препарата при эпизодическом расстройстве желудочной эвакуации).

û При развитии В12-дефицитной анемии проводится лечение витамином В12 (начальный курс по 2000 мкг, восемь-десять инъекций ежедневно). Эта норма, по существу, покрывает годовую потребность в витамине В12. При анемии с явлениями фуникулярного миелоза ежедневная доза увеличивается до 400-500 мкг. В периоде ремиссии проводится поддерживающая терапия по 100 мкг два раза в неделю. Спустя четыре-шесть месяцев от начала лечения витамином В12 может развиться или проявиться дефицит железа, в этом случае в комплекс терапевтических мер необходимо ввести препараты железа (короткими курсами).

û При установлении факта гиперфункции и гиперплазии антральных G-клеток необходимо фиксировать внимание на очаговых фовеолярных гиперплазиях слизистой оболочки желудка и, при обнаружении карциноидных опухолей - удалить их (способ удаления должен соответствовать локализации, размерам, активности и распространенности в толщу стенки).

Лечение особых форм хронического гастрита:

û Хронический химический или рефлюкс-гастрит:

Так как желчные кислоты и лизолецитин оказывают повреждающее действие только при наличии соляной кислоты, то, в зависимости от выраженности клинических проявлений, могут быть использованы блокаторы кислотной секреции (выбор которых зависит от кислотной продукции). Симптоматическая терапия проводится по обычным принципам и включает как диетические мероприятия, так и прием прокинетиков (мотилак, мотилиум), нормализацию пассажа химуса по кишечнику, использование препаратов поглощающих газ (кремний-содержащих), нормализацию дисбиоза и стула при наклонности к запору.

û Прочие формы хронического гастрита:

Больные часто нуждаются в симптоматическом лечении, в зависимости от ведущего симптомокомплекса. При эозинофильном гастрите необходимо уточнение его патогенеза. Если он является симптомом "эозинофильной болезни", то следует лечить эту болезнь; если налицо симптоматический вариант - необходимо искать причину развития заболевания и устранить ее. Особые формы хронического гастрита, как правило, не имеют клинических проявлений и не нуждаются в симптоматическом лечении, а скорее требуют выработки определенной тактики наблюдения, кратности осмотра и морфологической динамики, в конечном итоге определяющей тактику ведения больных.

Слабительные препараты

Классификация слабительных средств (А.В. Фролькис, 1991):

1. препараты, тормозящие абсорбцию и стимулирующие секрецию

û слабительные средства, содержащие антрагликозиды (препараты ревеня, сены, крушины)

û дериваты дифенилметана (фенолфталеин, бисакодил)

û касторовое масло

û солевые слабительные (натрия сульфат, магния сульфат, карловарская соль)

û натрия пикосульфат (гутталакс)

2. препараты, способствующие размягчению каловых масс (масло вазелиновое, масло миндальное)

3. препараты, способствующие увеличению объема кишечника (лактулоза, ламинария, макрогол, пшеничные отруби, морская капуста)

4. слабительные свечи

Таб. 11. Возможная классификация слабительных препаратов, содержащих антраноиды (Schifcher, 1990)

1. По выраженности слабительного эффекта: алоэ >листья сенны > плоды сенны > кора крушины > корень ревеня
2. По выраженности нежелательных побочных эффектов в виде схваткообразных болей в нижней половине живота ("гнев живота"): алоэ >листья сенны > плоды сенны > кора крушины > корень ревеня чистые гликозиды сенны или очищенный экстракт сенны
3. По наличию строгих противопоказаний к назначению:
Алоэ- при беременности, во время менструации, при воспалительных процессах в нижних отделах брюшной полости	Причина: интенсивное кровенаполнение сосудов всех тазовых органов
4. По химическому составу: • препараты антрона, например, алоэ > листья сенны или плоды сенны • препараты антрахинона, например, кора крушины > корень ревеня • гликозиды антраноидов: часть свободных антронов или антрахинонов

VIII. Самостоятельная работа студентов

Задание №1. Обследуйте больного с гастродуоденальной язвой (хроническим гастритом). Для этого:

a. проанализируйте анамнез, попытайтесь установить причины, наличие осложнений;

b. проведите обследование больного, выявляя симптомы поражения ЖКТ, признаки сопутствующей патологии или осложнений заболевания;

c. сформулируйте предварительный диагноз, определите алгоритм его дальнейшей верификации, определите круг заболеваний, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику. Обоснуйте свой выбор;

d. определите дальнейшую тактику ведения и лечения больного с учетом поставленного диагноза и сопутствующей патологии.

Задание № 2. Обследуйте вновь поступившего больного. Для этого

a. соберите анамнез, обратите особое внимание на предшествующую терапию, сопутствующую патологию;

b. проведите объективный осмотр больного, установите степень тяжести заболевания;

c. сформулируйте предварительный диагноз на основании анамнеза и объективных данных;

d. составьте план обследования и лечения, обоснуйте свои назначения.

Задание № 3. Проведите анализ истории болезни стационарного больного. Для этого:

a. проанализируйте правильность предварительного и окончательного клинического диагноза;

b. оцените предложенную терапию и внесите свои предложения;

Задание № 4. В приёмное отделение клиники доставлен больной с диагнозом: кома неуточненной этиологии. Известно, что у больного в течение суток была многократная рвота. Из анамнеза: страдает язвенной болезнью 12-типерстной кишки в течение длительного времени. При осмотре: сухость кожных покровов, снижение ее тургора, заостренные черты лица, запавшие глаза, выраженная тахикардия, АД 60/30 мм рт ст. При осмотре живота ─ усиление перистальтики, определяется шум плеска и низкое расположение границы желудка.

a. сформулируйте диагноз;

b. определите возможную причину развития данного состояния;

c. составьте план необходимого обследования для уточнения диагноза;

d. определите тактику ведения и лечения данного больного.

Задание № 4. Составьте тактику ведения и лечения больного с диагнозом: преимущественно фундальный атрофический гастрит с кишечной метаплазией, возможно, аутоиммунный.

a. составьте план дообследования;

b. определите тактику ведения и лечения данного больного.

Задание № 5. Составьте тактику ведения и лечения больного с диагнозом: хеликобактерный хронический гастрит, активный, преимущественно антральный.

Задание № 6. Составьте тактику ведения и лечения больного с диагнозом: неспецифический язвенный колит, острая форма, тяжелое течение, тотальное поражение толстой кишки, выраженая активность воспаления, токсическая дилатация толстой кишки.

IX. Клинические задачи и тестовый контроль

Задача №1. Больной страдает язвенной болезнью желудка. Отмечено значительное повышение базальной и стимулированной секреции, в желудке больного обнаружен Helicobacter pylori. Лечащим врачом назначен ранитидин. На фоне лечения отмечено улучшение состояния больного, однако полного заживления язвы не наступило.

a. какой препарат, подавляющий Helicobacter pylori и одновременно защищающий поверхность язвы от раздражения, следует назначить больному;

b. что еще необходимо добавить для эрадикации Helicobacter pylori?

Задача №2. В поликлинику обратилась пожилая пациентка с жалобами на жжение и дискомфорт в эпигастрии, преимущественно после еды. Из анамнеза известно, что больная длительной время принимает НПВС в связи с ревматоидным артритом.

a. предварительный диагноз. Необходимые обследования для уточнения диагноза;

b. тактика ведения больной.

Задача №3. в поликлинику обратился больной с жалобами на изжогу, ощущение кислого привкуса во рту, отрыжку съеденной пищей. При обследовании установлен диагноз: гастроэзофагорефлюксная болезнь.

a. назначьте необходимое лечение

Решение

Задача №1.

a. больному необходимо назначить препарат висмута – трикалий-дицитратовисмутат (де-нол), сочетающий в себе гастропротекторное и антибактериальное действие;

b. для эрадикации Helicobacter pylori необходимо назначить также метронидазол и один из b-лактамных антибиотиков (ампициллин, амоксициллин либо кларитромицин).

Задача №2.

a. НПВС-гастропатия;

b. эрадикация Н. pylori, назначение антисекреторных препаратов с дечебной, а затем ─ профилактической целью.

Задача №3.

a. основные группы препаратов

- антисекреторные препараты

- прокинетические препараты

- холестирамин или урсодезоксихолевая кислота (если доказан рефлюкс желчи)

Тестовый контроль:

Тест №1

Для циметидина характерны утверждения:

1. является Н-2-гистаминолитиком 2 поколения