Н.И. Пирогов - пионер научного обоснования и клинического применения методов обезболивания
Пирогов на 15 ООО наркозов не имея ни одной смеряти...
Д.А. Арапов
Н.И. Пирогов начал заниматься обезболиванием в то время, когда этот вопрос не освещался в литературе, а клиническое течение наркоза оставалось не изученным. В зарубежных странах применение наркоза носило, как правило, чисто эмпирический характер и нередко приводило к гибели больных.
Первые исследования в области наркоза относятся к периоду его работы в Медико-хирургической академии. Одновременно со своими товарищами по профессорскому институту - московскими профессорами A.M. Филомафитским и Ф.И. Иноземцевым. Н.И. Пирогов, после первых сообщений о применении эфирного наркоза за границей, приступил к проверке и изучению нового метода ("Практические и физиологические наблюдения над действием паров эфира на животный организм", 1847 г. и другие работы). За первый период изучения наркоза (февраль-май 1847 г.) Н.И. Пироговым было закончено экспериментальное исследование по эфирному наркозу, накоплен опыт его применения на здоровых и больных людях. Сначала Николай Иванович проверял действие наркоза на самом себе и на своих помощниках. В дальнейшем он поставил 60 экспериментов на животных, испытал наркоз на 40 здоровых людях. Первую операцию под эфирным ингаляционным наркозом он произвел 14 февраля 1847 года у женщины, страдавшей раком молочной железы. Операция длилась 2,5 минуты, больная проснулась после хирургического вмешательства через 8 минут. В газете „Друг здравия,, появилось сообщение; "Во втором Военно-сухопутном госпитале произведена без боли операция отнятия правой женской груди при помощи вдыхания воздуха, насыщенного парами эфира. Операцию совершил великий знаток своего дела профессор Пирогов,,. Затем было сделано еще около 50 различных операций. Первые наблюдения за больными, оперированными под наркозом, дали ему основание сделать вывод: "Я уверился, что эфирный пар есть действительно великое средство, которое в известном отношении может дать совершенно новое направление всей хирургии,,. Это были первые, и самые крупные исследования того времени. Н.И. Пирогов с позиций токсикологии, фармакологии, зятем клиники и эксперимента обосновал и апробировал (методика, дозировка, показания и противопоказания) ингаляционный наркоз, сначала эфирный, затем хлороформный. Таким образом, вместе с Ф.И Иноземцовым u А.М Филомафитским, Н.И. Пирогов положил начало научно- обоснованному хирургическому обезболиванию. Н.И. Пирогов тщательно изучил стадии наркоза, реакции отдельных лиц с учетом возраста, пола, особенностей нервной системы, токсическое действие паров эфира и обратил внимание на то, что глубокая анестезия может привести к смертельному исходу.
Кроме ингаляционного, Н.И. Пирогов экспериментально апробировал другие способы введения в организм наркотических веществ — внутривенный, внутритрахеальный наркоз, спинномозговую анестезию. Впоследствии, к концу XIX в., проверенные Н.И. Пироговым методы нашли развитие и широкое практическое применение (внутривенный, гедоналовый, гексеналовый и другие виды наркоза Н.И. Пироговым впервые был предложен прямокишечный эфирно-масляный наркоз.
Во второй период изучения наркоза (июль-декабрь 1847 г.) Н.И. Пирогов впервые показал эффективность эфирного наркоза в условиях военных действий. И, наконец, в третий период (1848 г. и последующие годы) продолжалось накопление и систематизация материалов по использованию эфирного и хлороформного наркоза в мирное время, обобщались первые результаты его применения, в том числе в России.
Н.И. Пирогову впервые удалось выяснить механизм действия эфирного наркоза на центральную нервную систему с последовательным выключением ее отдельных звеньев. Экспериментальные и клинические наблюдения выявили исключительную ценность эфирных паров для безболезненного проведения операций. На Кавказе, на перевязочном пункте в ауле Салты (Дагестан), Н.И. Пирогов (1847) в боевых условиях использовал . эфирный наркоз у 100 раненых (в двух случаях из ста эфир вводился ректально с помощью специального прибора - клизопомпы, изобретенного им). В конце 1847 г. Николай Иванович подводит итоги применения эфирного наркоза в военных условиях в работе "Отчет о хирургических пособиях, оказанных раненым во время осады и занятия укрепления Салты". Уже в 1849 г. он сообщил о своих научных обобщениях - 400 операциях с применением эфира и 300 операциях с применением хлороформа.
При обороне Севастополя, имея большой опыт применения наркоза у 10000 раненых, Н.И. Пирогов напишет: "Анестезирование играет самую важную роль при оказании хирургических пособий в полевой практике: не только операция, но, во многих случаях, и наложение гипсовых повязок должно производить при действии анестезирующих средств". В этих словах заложен глубокий смысл о том, что наркоз Может быть использован не только при операции, но и как лечебное средство в борьбе с болевыми ощущениями.Необходимо отметить что Н.И Пироговым была изобретена Маска для ингаляционного эфирного наркоза, а так же был разработан и предложен прибор для эфирно-маслянного наркоза через прямую кишку.
успешное применение эфира в военно-полевых условия, открылоновую страницу в истории медицины И.Н. Пирогов писал: "Россия, опередив Европу нашими действиями при осаде Салтов, показывает всему просушенному миру не только возможность в приложении но неоспоримое благородное действие эфирирования над ранеными на поле босамой битвы. Мы надеемся что отныне эфирный прибор будет составлять точно так же как и хирургический нож, необходимую принадлежность каждого врача, во время его действия на бранном поле". Результаты исследований Н.И. Пирогова по механизму действия наркотического вешества остаются неоспоримыми до сегодняшнего времени. Его идея введения наркотических средств в кровь широко применяется в настоящее время в хирурги^ед практике, главным образом, в качестве вводного барбитуратного наркоза.
Глина 6
Н.И. Пирогов - создатель во.в„о-полевои
...Я сделал, что мог.
Н.И. Пирогов
Заслуги Н.И. Пирогова в области военно-полевой хирургии и организации военной
медицины неоспоримы и общепризнаны. Идеи и принципы, положенные в основу
организации хирургической помощи раненым на различны, этапах эвакуации, сохраняют силу в наше время. Признание их выходит далеко за пределы нашей страны. Пироговские принципы, творчески развитые в условиях Великой Отечественной войны, доказали свою жизненность,позволили спасти жизнь многим тысячам раненых и вернуть им трудоспособность.
В 1854 г. Началась Крымская война. Николай Иванович, движимый глубоким патриотическим чувством, с большим трудом добился направления в действующую армию, в осажденный Севастополь, где приобрел высочайшую популярность. Сестра милосердия А.Н.Крупская писала (цит. по С.Я.Штрайх): "Однажды на перевязочный пункт несли на носилках солдата без головы. Доктор стоял в дверях, махал руками и кричал солдатам "Куда несете? Ведь видите, что он без головы?*. "Ничего, ваше благородие. - отвечали солдаты, - голову несут за нами, господин Пирогов как-нибудь привяжет, авось еще пригодится, наш брат, солдат**.
В Севастополе полностью раскрылся гений великого хирурга, основоположника современной военно-полевой хирургии. Н.И. Пироговым было создано учение, которое он проверял и уточнял в свете опыта последующих войн, включая русско-турецкую войну 1877-1878 гг. - последнюю, на которой ему пришлось быть. В 1879 г. НИ. Пирогов дал окончательную формулировку медицинскому военно-полевому учению ("Основные начала моей полевой хирургии"). В 1864 г. вышло немецкое, а в 1865-1866 гг. - русское издание "Начала общей военно-полевой хирургии", руководства, в котором -говорится только о предметах, занимающих военного врача в военное время". Труды Н.И. Пирогова по военно-полевой хирургии получили всемирное признание. Им были разработаны учения о сортировке раненых, о ранах и их лечении (принцип покоя раны), о лечении
огнестрельных переломов длинных трубчатых костей и суставов ("сберегательный"метод (резекции) с иммобилизацией конечностей глухой и окончатой гипсовой повязкой), ограничении показаний к ампутации, введении обезболивания в военно-полевых условиях, женского ухода за ранеными. Труды Н.И. Пирогова, в этой области продолжают служить основой организации и тактики медицинской службы, а также медицинской) обеспечения боевых действий войск. Следует подчеркнуть, чем резче отличается ведение боевых действий в современных условиях от войн, в которых принимал участие Н.И. Пирогов, тем больше возрастает значение разработанных им основных положений.
В "Началах обшей военно-полевой хирургии", вышедших в двух томах, Н.И Пирогов изложил три основных положения, радикально изменивших дальнейшее развитие военной медицины.
Первое положение: "Война - это травматическая эпидемия". Обращается внимание на недостаток врачей в больших войнах, на особенности военного травматизма, которые характерны периоду боевых действий. Под травматизмом Н.И. Пирогов понимая совокупность всех травмирующих организм факторов, а не только механические травмы Одной из главных особенностей боевых действий войск, которую установил Н.И. Пирогов, является неравномерность и скачкообразность возникновения санитарных потерь в частях и соединениях, которым как бы присущ характер эпидемических вспышек, а временами и эпидемии.
Второе положение "Свойства ран, смертность и успех лечения зависят преимущественно от различных свойств оружия и в особенности огнестрельных снарядов". Н.И. Пирогов указывал на два пути развития военно-полевой хирургия: выжидательно сберегательный и активно-профилактический. "Для полевой хирургии открывается обширное поле самой энергичной деятельности на перевязочном пункте -первичные операции в небывалых доселе размерах".
На Кавказе Н.И. Пирогов вывел одно из правил "сберегательного лечения" огнестрельных ран - рассечение раны. Он расширял входное и выходное отверстия рад, чтобы "доставить свободный выход скопившемуся в глубине раны гною, излившейся крови и омертвелой клетчатки". Первичную обработку ран он считал главным условием их успешного лечения.
Третье положение, имеющее исключительно важное значение: "Не медицина, о администрация играют главную роль в деле помощи раненым и больным на театре войны". Он считал основной задачей обеспечение взаимосвязанности лечения и эвакуации.
Остальные положения Н.И. Пирогова, хотя и имеют самостоятельное значение, уточняют или развивают первые три.
Под "военно-полевой администрацией" Н.И. Пирогов понимал такое устройство медицинских учреждений, начиная с подразделений санитаров-носильщиков и кончая тыловым госпиталем, такое использование их и управление ими, которое отвечало бы, с одной стороны, особенностям театров военных действий, с другой - достижениям медицинской науки и практики. Необходимо подчеркнуть важность и значение некоторых требований, предъявляемых Н.И. Пироговым к медицинским учреждениям, как инстанциям "врачебно-полевой администрация".
К первой инстанции, т.е. командам санитаров-носильщиков, были следующие требования: санитары должны получить необходимую подготовку для оказания первой помощи раненым и щадящего выноса или вывода их с поля боя. Такая подготовка санитаров возлагалась на госпитали в мирное время. Рассматривая вторую инстанцию врачебно-полевой администрации - перевязочные пункты, Н.И. Пирогов обращает основное внимание на сортировку раненых, на распределение персонала и организацию работы в них.
Одним из важнейших мероприятий Н.И. Пирогов считал сортировку раненых, немеркнущее учение о которой он создал. Он писал: "Хорошо организованная сортировка раненых на перевязочных пунктах и в военно-временных госпиталях - есть главное средство для оказания правильной помощи и к предупреждению беспомощности и вредной, по своим следствиям неурядицы". Николай Иванович требовал, чтобы сортировкой занимались самые опытные хирурги, которые могли бы правильно поставить диагноз и тем самым определить план дальнейшего лечения пострадавших: "Главное, -сортировать, прежде всего, раненых с тем, чтобы возможно было потом каждому из них дать систематически и правильно определенную помощь".
Учение НЛ Пирогова о сортировке - это достижение в военно-полевой хирургии, сохранившее свое значение до сих пор. А.А. Вишневский пишет "пироговская идея сортировки, составляющая краеугольный камень его полевой хирургии, принята сейчас во всех армиях мира, будет существовать вечна Медицинская сортировка составляет основное отличие в приемах и методах работы военно-полевой и клинической хирургии, в том числе и неотложной. Н.И. Пирогов делил раненых на 5 категорий:
1) безнадежно и смертельно раненые;
2) тяжело и опасно раненые;
3) тяжелораненые, требующие также безотлагательного, но более предохранительного пособия;
4) раненые, для которых непосредственное хирургическое пособие необходимо только для того, чтобы сделать возможным транспортировку;
5) легкораненые
При этом, большое внимание уделяегся правильной раскладке раненых. Подобное деление раненых - это базис для определенна объема медицинской помощи в зависимости от боевой и медицинской обстановки''.
К третьей инстанции "врачебно-полевой администрации" Н.И. Пирогов относят военно-санитарный транспорт, предназначенный для эвакуации раненых из перевязочных пувхтов в лазареты в госпитали. Во всех своих положениях, касающихся эвакуация раненых и больных Н.И. Пирогов подчеркивал мысль о том, что частая остановка и перегрузка раненых не только связана с неудобством, но н вредно отражается на их здоровье.
Большое теоретическое и практическое значение третьего положения НИ. Пирогова состоит в том, что оно тесно увязывает медицинское дело с военным в организационном, тактическом и методическом отношениях.
Признавая единство и неделимость дела лечения и эвакуации раненых, отдавая должное строгому соблюдению медицинских показаний к лечению и противопоказаний к эвакуации раненых, положение исходит при этом из определяющего значения боевой обстановки в решении основных задач медицинского обеспечения войск.
Н.И. Пирогов посвятил четыре своих произведениях вопросам военной медицины:
1) отчет о нашествии по Кавказу" (1843);
2) "Начала общей военно-полевой хирургии" (1865-1866);
3) "Отчет о посещении военно-санитарных учреждений в Германии, Лотарингии и Эльзасе в 1870 г." (1871);
4) "Воендо-врачебнос дело и частная помощь на театре войны в Болгарии и в тылу действующей армии в 1877-1878 гг." (1879).
Немало ценных мыслей и соображений по общим организационным вопросам военной медицины содержится у Н.И. Пирогова в его севастопольских письмах. Наиболее значительными произведениями Николая Ивановича в области военной медицины являются "Начала" и "Военно-врачебное дело". Огромный опыт, полученный НЛ Пироговым в результате личного участия на полях сражений, позволил ему с большой полнотой и глубиной осветить основы и общие принципы организации помощи при массовом поступлении пострадавших.
Н.И. Пирогов обнародовал классический образец методики научного исследования организационных вопросов военной медицины, что дает право называть его основоположником военно-полевой хирургии.
Николай Иванович настаивал на более активном участии в военноо-медииинской
работе представителей медицинской науки. В 1854-1855 тт. в Крыму было всего два профессора-медика - Н.И. Пирогов и киевский хирург Х. Я.Л. Гюббенет. В русско-турецкую войну, как с удовлетворением отмечал НЛ. Пирогов, их было уже больше. Он считал обязательным выполнение профессорами не только непосредственно хирургической и консультативной, но и организационной работы. По мнению ИМ. Пирогова, профессора, наряду с производством операций, должны в военное время стать во главе всего дева и сделаться его руководителями.
Н.И. Пирогов требовал единой системы хирургического лечения на разных этапах эвакуации, что полностью реализовано в настоящее время.
Он никогда не забывал значения в военно-санитарном деде других медицинских дисциплин и, прежде всего, терапии. Каждого раненого он рассматривал одновременно как больного, нуждающегося в лечении в соответствии с его общим состоянием. Одновременное хирургическое и терапевтическое лечение, как и других видов медицинской помощи является признанным положением военной медицины. В годы Великой Отечественной войны это позволило значительно улучшить качество медицинской помощи раненым и больным, ускорить их выздоровление и возвращение в строй.
Наряду с лечением, Н.И. Пирогов большое значение придавал питанию раненых. Он восставал против принятой в то время системы "антифлогоза", иди "противовоспалительного лечения", включающей кровопускание, пиявки, лед и ослабляющую диету. Н.И. Пирогов правильно указывал, что у истощенных маршами, бессонными ночами, недостатком пищи, боевыми действиями в волнениями солдат рана являлась добавочным источником ослабления. Однообразие и скудность госпитального питания в этих условиях еще более способствовали изнурению раненых. Он рекомендовал обильную, а главное, вкусную пишу. НЛ. Пирогов приводил примерный список необходимых для госпиталя диетических продуктов: яйца, рис два отваров, кофе и др. Он указывал тайнее, какие именно блюда необходимы при определенных заболеваниях.
Великий хирург может но справедливости считаться одним из основоположников диетотерапии, занимающей все большее место в комплексной системе лечения. Его попытки улучшить питание раненых наталкивались на воровство интендантов, а также на формальные затруднения - денежные взыскания за удорожание питания против установленной для "нижних чинов" раскладки. Большую помощь Н.И.. Пнрогову в улучшении питания оказали сестры-хозяйки, игравшие роль современных диетических сестер. Они лично готовили для истощенных раненых некоторые блюда. Наряду с лечебным питанием, Н.И. Пирогов отстаивал и такой важнейший момент госпитальное режима, как прогулки больных и в летнее, и в зимнее время на открытом воздухе, вместе пребывания в тесных перегруженных палатах, где воздух был спертым и тяжелым Однако, разрешение этого вопроса тормозилось помимо существовавших старых госпитальных традиций и предрассудков, было и еще отсутствие необходимой одежды« обуви для больных. Интендантство считало выдачу их больным "нижних чинов недопустимой роскошью.
За полтора года до войны Николай Иванович пришел к мысли о гипсовой повязке, В крымскую войну он широко применял эту повязку, что обеспечило возможность проводить сберегательное лечение.
* Гипсовая повязка, усовершенствованная в дальнейшем киевским хирургом Ю.К. Шимановским (1829-1868) и применявшаяся в виде бесподкладочной повязки, сыграла огромную роль в хирургии мирного и особенно военного времени.
Вместе с тем, в учении Н.И. Пирогова имелись и такие моменты, которые в современных условиях не приемлемы. Сюда относится требование Н.И. Пирогова о возможно большем рассредоточении раненых: "Рассеяние раненых и больных..., а всего более отдельное и, если можно, то и одиночное размещение трудно раненых составляет наиболее верное средство против распространения травматических зараз**.
К подобному выводу Н.И. Пирогова привел печальный опыт II-го военно-сухопутного госпиталя в Петербурге, где помещалась его клиника, а также опыт всех других госпиталей. Внутрягосшггальное заражение от "миазмов" в результате скопления больных я раненых, их выделений, загрязненного перевязочного материала и других причин представлялось Н.И. Пирогову в крупных госпиталях роковой неизбежностью: "Как только мы будем иметь на руках несколько сотен тяжело раненых, скопленных в одном пространстве, - гнилое брожение и сепсис не замедлят обнаружиться.. .".
Эти взгляды Н.И. Пирогова были обоснованы данными об огромной смертности в госпиталях, сплошном заражении ран, бессилии госпитальных врачей. Поэтому, наилучшим выходом, по Н.И. Пирогову, являлось размещение раненых не в крупном госпитале и вообще не в закрытом помещении, а в палатках, хорошо проветриваемых, размещенных на достаточном расстоянии одна от другой и с возможно меньшим количеством раненых в каждой, вплоть до одиночного размещения.
В "Началах военно-полевой хирургии" Н.И. Пирогов, рассматривая действие огнестрельных снарядов, указывает на различия, "зависящие: 1) от величины снаряда; 2) от измененного направления; 3) от удара при полете и на излете; 4) от утла; 5) от раскола на несколько кусков; 6) от внесения посторонних тел 7) от свойства снаряда (был ли он массивный или полый); 8) от свойства поврежденной ткани*'.
Этой классификации предшествует изучение разрушительного действия снарядов в зависимости от их массы, меткости и скорости, а последних - от тактико-технических характеристик огнестрельного оружия.
До 1855 г. труд женщин использовался только для ухода в больницах и тыловых госпиталях. Н.И. Пирогову Россия обязана первым успешным опытом применения женского ухода за ранеными и больными на фронте. Деятельность первых 13 сестер, работавших непосредственно с Н.И. Пироговым, началась в январе 1855 г., затем постепенно число их возросло до 85. Всего в Крыму работало около 120 сестер. Николай Иванович разделил сестер на группы: перевязочных, аптечных, дежурных, сестер-хозяек, транспортных. Помимо участия сестер в проведении операций и перевязок, заслуги их были особенно велики в деле ухода за ранеными и больными и устранения многочисленных хозяйственных непорядков и злоупотреблений.
Именно этой деятельностью сестер Н.И. Пирогов дорожил в особенности. "Каждый вечер, - писал он, - Хитрово и Карцева приходят ко мне, и мы вводим всевозможные крючки, чтобы ловить госпитальных воров"... "Сестры меньше кур кладут, а вкус лучше. Уже мы и котлы запечатывали - все не помогает, а надобно подкараулить; право - жалко смотреть - больные почти не едят суп ".
Н.И. Пирогов считал сестер своими главными помощниками в исключительно тяжелых условиях Севастопольской обороны. "...Что еще из всего хаоса точно хорошо, • писал он, - так это сестры милосердия, истинное благодеяние края ...я защищал мысль введения сестер в военных госпиталях против дурацких нападений старых колпаков, и моя правда осуществилась на деле**. Наряду с сестрами Крестовоздвиженской общины, самоотверженно работали женщины из народа, не допускавшиеся в состав общин из-за своего происхождения, - жены и сестры матросов. Самой замечательной из этих женщин была знаменитая Дарья Севастопольская, дочь матроса.
Таким образом, Н.И. Пирогов разработал учение о войне, как травматической эпидемии, в котором определены основные условия деятельности медицинской службы. В этом вопросе он исходил из необходимости действовать прежде всего в интересах всей наосы раненых. В качестве важнейшего организованного мероприятия Н.И. Пирогов ввел сортировку раненых и больных, четко сформулировал ее задачи и порядок проведении с учетом медицинских показаний и места эвакуации.
Н.И. Пирогову принадлежит учение о боевой травме в реакции на нее организма. Он рассматривал организм как целое в единстве с внешней средой; большое значение придавал нервно-психиатрическому фактору в течении травм. Мысли Н.И. пирогова, высказанные по этому разделу военной медицины, поражают своей глубиной.
Огромная заслуга Н.И пирогова заключается в том что он первый в мире использовал на полях сражений эфирный наркоз, неподвижную гипсовую повязку, женский труд по уходу за раненными и больными в лечебных учреждениях действующей армии.
Н.И Пирогов заглянудл в будущее и с гениальной прозорливостью определил дальнейшее направление развития военной медицины. творения его поистине переживают века, они являются путеводной звездой для дальнейшего совершенствования этого раздела медицыны.
Во всех трудах Н.И. Пирогова, посвященных военно-полевой хирургии, красной нитью проходит идея необходимости единого, полномочного, квалифицированного руководства в армии.
Глава 7