Н.И. Пирогов - корифей хирургии
Великий хирург, никогда не устававший учиться, искать новое, с гордостью за своих потомков вошел бы в сегодняшнюю лабораторию или операционную. Эта гордость была бы тем более законна, что в хирургии восторжествовали идеи, за которые он боролся всю жизнь.
Б. В. Петровский
Из научного наследия Николая Ивановича Пирогова мы много лет используем сведения, поражающие точностью и оригинальностью наблюдений. ' Эти сведения являются источником, из которого зарождались успехи отечественной хирургии. С юных лет основным правилом Н.И. Пирогова было: больше видеть, чем слышать. Его научное путешествие в Германию послужило хорошей школой приобретения опыта в анатомии и хирургии. В клинике "Шарите'* он учился - соглашаясь; но гораздо больше учился - отрицая, точно представляя, что хочет получить от своих наставников. Двадцатидвухлетний Н.И. Пирогов был в г. Берлине не для того, чтобы ощущать головокружение от пребывания в кругу признанных авторитетов в хирургии, таких как Руст, Диффенбах, Грефе. У Диффенбаха и Грефе Николай Иванович знакомился с техникой операций.
Практическая медицина в Германии в начале 40-х годов ХГХ века была совершенно изолирована от анатомии и физиологии. Знаменитые хирурги анатомии не знали и не проявляли интереса к ней. "Анатомикус-хирургикус"1 (хирург-анатом) было ругательством. "Оракул Руст'* на лекции, говорил: "Я забыл, как там называются эти две кости стопы: одна выпуклая как кулак, а другая вогнутая в суставе**. "Великий Диффенбах** некоторые известные артерии считал "выдумкой". "Маэстро Грефе**, делая разрез, спрашивал у профессора анатомии Ф.Шлемма: "Не проходит ли здесь сосуд*. Вместе с тем Иоганн Фридрих Диффенбах обладал необыкновенным чутьем и большим опытом, чтобы, не имев широких и прочных научных познаний, предлагать сложные операции и выполнять и* в совершенстве. Разработанные им операции пластики носа губ, щек, век, ушных раковин, устранения косоглазия и др. навсегда остались в истории мировой хирургия. Диффенбах понимал, что хирургия не терпит шаблона: "Лишь тот является истинным хирургом, кто знает и умеет то, о чем нигде не написано, который всегда является изобретательным Одиссеем и который умеет, находясь в самом трудной положении, выиграть бой, не прибегая к военному совету... Можно научиться резать, но часто Приходиться резать иначе, чем этому учились". У Грефе совершенство операций сочеталось с образцовой организацией. Грефе и Диффенбах имели лучшие результаты лечения послеоперационных ран.
Н.И. Пирогов перенял изобретательность и высочайшую технику операций у Диффенбах а. быстроту и ювелирную тщательность - у Грефе не для того чтобы подражать, а чтобы развивать. Учителя, сочетавшего в себе качества, которые Н.И. Пирогов хотел видеть в хирурге, он нашел в Гетгнигене - в лице профессора Конрада Лангенбека (старшего).
В отличие от Грефе, Лангенбек оперировал "скоро, научно и оригинально". Лаигенбек был единственным в Германии хирургом-анатомом. Его подготовка по анатомии не уступала обширным познаниям в хирургии. Научная образованность Лангенбека определяла и другие качества: быстроту, оригинальность и совершенство техники. Он имел право на скорость и выдумку, потому что не оперировал вслепую.
Н.И. Пирогов отделил Лангенбека от тех "весьма знаменитых хирургов, которые вообще даже отрицают пользу хирургической анатомии для хирургов".
Местом хирургического дебюта Н.И. Пирогова была Рига, Как только после болезни он начал ходить, он стал оперировать. Первой операций Н.И. Пирогова была ринопластика: безносому цирюльнику он выкроил со лба новый нос. На "бис" повторил эту операцию некоей даме. Затем последовали литотомии, ампутация бедра, удаление опухолей, одна из которых (операция была сенсацией в Риге) достигала величины тыквы. В Риге Н.И. Пирогов впервые оперировал как учитель. Первая операция в Дерпте -литотомия • была выполнена Н.И. Пироговым меньше, чем за две минуты и принесла ему' широкую известность.
Н.И. Пирогов отмечает: "Вот, наконец, профессор хирургии и теоретическое и оперативной, и клинической. Один, нет другого. Это значило, что я один должен был: 1). Держать клинику и поликлинику, по малой мере 2-3 часа в день; 2) читать полный курс теоретической хирургии -1 час в день; 3) оперативную хирургия и упражнении на трупах в 1 час в день; итого -6 часов в день. Но шести часов почти никогда не хватало; клиника и поликлиника брали гораздо более времени, и приходилось работать 8 часов в день. Положив столько же часов на отдых, оставалось еще от суток 8 часов, и вот они-то, все эти 8 часов, 1 употреблялись на приготовление к лекциям, на эксперименты над животными, на анатомические исследования для задуманной мною монографии и,
наконец, на небольшую хирургическую практику в городе".
Н.И. Пирогов оперировал очень много. В течение двух лет перед избранием его профессором кафедры хирургии Дерптского университета в клинике (22 койки) было сделано 92 крупные операции, а в первые два года руководства клиникой - 326.
Н.И. Пирогов особенно интересовался операциями на кровеносных сосудах, главным образом, перевязкой магистральных артерий.
Научные работы Н.И. Пирогова являлись составной частью исследований русской хирургической школы. С необходимостью перевязки артерий часто сталкивались военные врачи при лечении аневризм. Предшественники Н.И. Пирогова - Иван Федорович Буш, Илья Васильевич Буяльский, Христиан Христаанович Саломои - выполняли успешные операции не только перевязки плечевой и бедренной артерий, но и сонных, подключичных, подмышечных и даже плече головного ствола и внутренней подвздошной артерии. Аневризмам посвящена диссертация И.В. Буяльского (1823). Его коллега Х.Х. Саломон говорил: "Если б мне пришлось подвергнуться операции аневризмы, то я во всем свете доверился бы только двоим: Эстли Куперу и Буяльскому". Диссертация Н.И. Пирогова "Является ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством?" - это пример экспериментального метода исследования в хирургии Главнейшая и всеми признанная заслуга Н.И. Пирогова состоит в том, что он обосновал органическую связь анатомии с хирургией и, тем самым, определил пути развития хирургии будущего. В начале своей диссертации НИ. Пирогов писал: "Рассуждая о какой-либо хирургической операции, я имею обыкновение всегда ставить перед собой следующие вопросы:
1) Каково строение и функция того органа, который мы подвергаем операции?
2) Каково положение этого органа относительно соседних?
3) В чем заключаются заболевания этого органа?
4) Наконец, как действует на него наше механическое воздействие?" Николай Иванович блестяще сформулировал критерии обосновала хирургической
операции. Он писал: "Операция лишь тогда может рассматриваться как действительное приобретение для науки, когда теория той операции обоснована опытами, анатомо-физиологическими и патологоанатомическими исследованиями ".
Мировую славу Н.И. Пирогову принесла работа "Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций", в которой впервые описаны "никем не наученные фасции" и взаимоотношения артериальных стволов и фасций. В этом труде ему удалось разрешить две важные задачи. Во-первых, он указал на рациональный и простой
хирургический доступ к артериальным стволам, в основу которого положены данные о строении сосудистых влагалищ; во-вторых, им впервые обращено внимание на "фасицальные мешки" (футляры) конечностей. Н.И. Пирогов отметил роль фасциальных влагалищ в распространении гематом при травме сосудов и спонтанной остановке кровотечения, а так же значение клетчатки в распространении гнойно-воспалительных процессов. Учение Н.И. Пирогова о сосудистых влагалищах получило широкое клиническое применение, поскольку оно открыло возможности легко ориентироваться в операционной ране при выделении кровеносных сосудов. Исходя из запросов практика, НИ Пирогов разработал внебрюишнный доступ к общей и наружной подвздошным артериям, являющийся непревзойденным образцом научного творчества в учении об операциях на сосудах. Н.И. Пирогов первым изучил топографию брюшной части аорты расстройства кровообращения при ее перевязке, пути кровообращения при непроходимости и причины послеоперационного паралича. ЧресбрюшинныЙ и внебрюишнный оперативные доступы к брюшной части аорты описаны с важными для хирурга деталями. Н.И. Пирогов доказал, что перевязывать этот сосуд следует путем его достеленного стягивания.
В 1842 г. в больницу Св. Марии-Магдалины поступает больной, которому по поводу аневризмы левой подколенной артерии, развившейся через 3 месяца после ушиба ноги, И.И. Пирогов перевязывает бедренную артерию. Приблизительно через 13 месяцев без видимой причины у этого же больного развилась аневризма правой бедренной артерии. Н.И. Пирогов перевязывает наружную подвздошную артерию. После операций не было ни кровотечения, ни воспаления, ни некроза тканей. Больной поправился, служил по министерству юстиции еще 25 лет, женился через 4 года после операции и имел 11 детей. Летом 1872 г. (через 30 лет после перевязки левой бедренной и правой наружной подвздошной артерий) в Клинический военный госпиталь поступает Василий Белоусов, 62 лет, дважды оперированный Н.И. Пироговым. На этот раз у него была обнаружена аневризма брюшной части аорты, от разрыва которой он и умер.
Посмертное исследование коллатералей, развившихся у этого больного, провел П.Ф. Лесгафт. Ему не привелось слушать лекций Н.И. Пирогова, присутствовать на его операциях и обходах, но П.Ф. Лесгафт всю жизнь хранил воспоминаний о двух встречах с Н.И. Пироговым, которого считал своим учителем и портрет которого неизменно находился на его письменном столе. П.Ф. Лесгафт отметил, что место перевязки было выбрано совершенно правильно. Оказалось, что коллатерали развились в данном случае по тем же путям, что я а экспериментах на животных, ранее проведенных Н.Н. Пироговым. В 1872 на заседании Общества русских врачей в Петербурге П.Ф. Лесгафт продемонстрировал препараты и схему коллатеральных путей кровотока, развившихся у этого больного. По описанию П.Ф. Лесгафта, на каждой конечности сформировались две системы коллатералей; одну из них составили пути обхода перевязанного сосуда, другую I окольные сосуды, развившиеся вследствие имевшейся аневризмы, Николай Иванович Пирогов проявил себя и как новатор в пластической хирургии. Он великолепно владел техникой операций, в том числе в ротовой полости. В 1835 году в Медико-хирургической академии им была прочитана лекция по ринопластике. На основания своего практического опыта он показал значимость пластических операций на лице, обеспечивающих не только устранение физических недостатков, но и восстановление психического статуса больных.
В этой лекции им изложены цели ринопластики в зависимости от характера и степени повреждения. Если до 1836 года в мире была сделана 71 ринопластика, то за 20 лет (1836-1856 гг.) Н.И. Пироговым выполнено около 40 подобных операций. Касаясь методов кожной пластики при восстановлении наружного носа, он оставался сторонником пластики на "ножке". Н.И. Пирогов лает четкие указания к пластическим операциям с использованием кожного лоскута: "Как скоро вы привели этот лоскут в плотное соприкосновение с окровавленными краями кожи, жизнь его изменяется; он, подобно растению, пересаженному на чужую почву, вместе с новыми питательными соками получает и новые свойства. Он. как чужеядное растение, начинает жить за счет другого, на котором прозябает, он, как новая привитая ветка, требует, чтобы его холили и тщательно сберегали, пока он не породнится с тем местом, которое хирург назначит ему на всегдашнее пребывание ..." Популяризация Н.И. Пироговым стоматологической тематики способствовала развитию интереса у врачей к практической стоматологии. В 1841 году он делает сообщение "О резекции верхней челюсти по поводу кариеса с неблагоприятным исходом", в которой делится опытом лечения остеомиелита верхней челюсти. В 1850 году им были доложены материалы по теме "Операция рака гайморовой пещеры". За период работы в клинике госпитальной хирургии Медико-хирургической академии Н.И. Пирогов сделал более 130 стоматологических операций (не считая операций удаления зубов): 36 резекций челюстей по поводу новообразований, 5 операций при опухолях Подъязычной слюнной железы, 25 операций при раке нижней губы, 1 операцию по поводу кисты нижней челюсти. 20 хейлопластик, 1 стоматопластику и ринопластики.
Во время пребывания Н.И. Пирогова во Франции, он получил лестную оценку от Вельпо за работу "Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций'*, посещал лекции Лисфранка, интересовался работами Блаидена, Жобера, Амюсса, Леруа и др. Амюсс представил Н.И. Пирогова Ларрею, проведшему с Наполеоном все кампании, сделавшему для военной медицины больше, чем кто-либо другой. Встреча Доменика Жана Ларрея и Николая Ивановича Пирогова - это передача эстафеты военно-полевой хирургии.
Под влиянием фундаментальных трудов Н.И. Пирогова и его учеников изучении анатомии, физиологии, патологии и клиники заболеваний приобрело исключительно широкое развитие в России.
В "Полном курсе прикладной анатомии человеческого тела" (1844-1848 г.г.) я, особенно, в "Началах обшей военно-полевой хирургии" (1856-1866 г.г.) в разделе: "Раны сосудов вообще и травматические кровотечения" Н.И. Пирогов подвел итоги собственных анатомических исследований и клинических наблюдений и обобщил опыт мировой хирургии. Опыт Н.И. Пирогова в области хирургии сосудов не утратил своего значения и в настоящее время. В монографии "О перерезке ахиллова сухожилия в качестве оперативио-ортопедического лечебного средства" (1840 г.) НЛ Пирогов подробно исследовал анатомическое строение сухожилия, разработал методику выполнения этой операции, описал условия заживления раны и отметил значение кровяного сгустка в процессе регенерации. Эту операцию он использовал при лечении косолапости. За 5 лет он помог 40 больным
В 1841 г. во время военных действий на Кавказе Н.И. Пирогов осуществил иммобилизацию конечности с помощью крахмальной неподвижной повязки. На этой основе он впервые в истории на поле боя реализовал принцип "сберегательного" лечения ранений конечностей, прибегая к резекции костей и суставов в случаях, когда раньше неизбежно применялись ампутации.
Большое значение в "сберегательном лечении" огнестрельных переломов, главным образом нижней конечности, он придавал гипсовой повязке, в том числе на этапе транспортировки раненых.
В начале своей деятельности в Крыму Николай Иванович часто прибегал к первичному оперативному расширению раны, удалению костных осколков и инородных тел, но затем он убедился во вреде такого активного вмешательства и даже запрели исследовать раны пальцем или зондом, так как это ухудшало течение раны. В этом отношении поучительна история болезни Джузеппе Гарибальди* который был приятно удивлен отказом Н.И. Пирогова от исследования раны пальцем и от зондирования. Свои выводы Николай Иванович сделал на основании наружного осмотра раны. Ов констатировал, что пуля лежит в кости. "Мой совет, данный Гарибальди, был: спокойно выжидать, не раздражать много раны введением посторонних тел, как бы механизм ни был искусно придуман, а главное - зорко ваблю дать за свойством райы и окружающих ее частей**, - писал Н.И. Пирогов. Через двадцать шесть дней пуЛя была извлечена.
Впервые в условиях войны Н.И. Пирогов применил наркоз эфиром. Его опыт убедил в благодетельном действии "эфироваиия" на поле боя. В юане 1847 г. в военно-полевых условиях он произвел резекцию тонкой кишки.
К периоду пребывания Н.И. Пирогова в Медико-хирургической академии относится разработанная им костно-пластическая ампутация голени. Значение этой операции он сам определил так: "Важен принцип..., что кусок одной кости, находясь в соединении с мягкими частями, прирастает к другой и служит и к удлинению, и к отправлению члена".
В 1852 г. Н.И. Пирогов выполнил первые три костнопластические ампутации голени, а в 1854 г. опубликовал работу "Костнопластическое удлинение костей голени при вылущении стопы'*. Достоинство операции "не в способе ампутации, а в остеопластике". Операция состоит в удалении стопы с последующим укрытием опила большеберцовой кости лоскутом, в состав которого входит пяточный бугор, фиксированный ахилловым сухожилием. В итоге кости голени удлиняются ва несколько сантиметров. Соединенный с ними пяточный бугор обеспечивает хорошую опору при ходьбе. Эта операция была практически ценна особенно в те времена, когда протезирование только развивалось. Так было положено начало остеопластической хирургии, нашедшей применение как на поле боя, так и в мирных условиях. Кроме того, Н.И. Пирогов разработал и внедрил трехмоментную циркулярную ампутацию бедра и плеча, позволяющих избежать возникновения у больных патологической "конической'* культи. В "Анналах ..." ампутацию бедра Николай Иванович описывает следующим образом ".. Были сделаны два боковых разреза, чтобы можно было отвернуть кожу. У границы отвернутой кожи мьшщы перерезаны двумя сильными сечениями и перепилена кость. Длительность операция - 1 мин. 30 сек. Было наложено шесть лигатур, и одна кожная артерия перекручена...".
В 1847 г. Н.И. Пирогов впервые в России удалил зоб; операция по тем временам была необыкновенно смелой. Даже после нее Французская академия наук не сняла запрета оперировать на щитовидной железе.
Н.И. Пирогов внес свое, новое в область лечения проникающих ранений груди. Он указывал на то, что тяжелые огнестрельные ранения связаны, главным образом, с открытым пневмотораксом, а не с кровотечением Он дал изложение вопросам о клапанном пневмотораксе, об эмфиземе при не проникающих ранениях.
много внимания Н. И. Пирогов уделял разработке хирургического инструментария. После И. В Буяльского он был
управллюшим санкт петербургским заводом военно-врачебных заготовлений, где создал наборы войсковых инструментов, инструменты для челюстно-лицевых операций, зубоврачебный инструментарий и др. Конструируя новые инструменты или усовершенствую старые прирогов ставил перед собой одну задачу - создать условия, чтобы любой хирург мог бы хорошо и быстро сделать ту или иную операцию.
В медико-хирургической академии Н.И пирогов на многочисленных примерах доказывал что одинковых больных нет - есть люди, страдающие одной болезнью. в госпитальной палате у своих учеников он воспитывал клиническое мышление, т.е. умение точно определить болезнь, состояние больного и выбрать лечение.
н.И пирогов связывал прижизненные изменеия в организме с данными вскрытий. Патологическую анатомию он сделал надежной основой возвращения больных к жизни. Именно поэтому хирург и анатом Н. И. Пирогов стал наставником и терапевтов. возле его стола в анатомическом зале врачи на своих ошибках учились диагностике и лечению.
в своем имении Вишня он организовал сельскую больницу из двух хат - мазанок сообщавшихся между собой В одной была операционная, в другой - палаты на 30-40 коек. Со временем он построил и аптеку, где бедным больным бесплатно выдавали лекарства. 1
Из Вишни Н.И. Пирогова вызывали для выполнения операций в Полтаву, Одессу, Елизоветоград. Вскоре его имя стало известно всей России.
Взгляды Н.И. мирогова, его идеи и принципы продолжают развитие и в наше время. Следовательно, он является истинным классиком отечественной медицины. •Пирогов создам школу. Его школа - вся русская хирургия " (В.А. Оппель, 1923г.). 1Характеризуя деятельность Н.И. Пирогова, есть все основания согласиться со словами С.П. Боткина: Нельзя не задуматься перед этим могучим явлением счастливого сочетания ума, таланта, знания, страстной и стремительной любви к истине и безупречной честности.... Этот высоконравственный человек надолго останется идеалом будущих поколений".
В последующем, благодаря деятельности последователей Н.И. Пирогова - А.А. боброва, П.И. Дьяконова, С.Н. Делидииа, В.Н. Шевкуненко и их учеников, оперативная хирургия и топографическая анатомия получила конкретное содержание - изучение анатомо-физиологических обоснований оперативных доступов и приемов, а такие освоение навыков хирургических технологий с учетом запросов и требований бурно развивающейся клинической хирургии с практически неограниченными возможностями
хирургического и физиологического эксперимента.
Сегодня вопросы хирургической анатомии и физиологии составляют общетеоретическую основу современной оперативной хирургии;, они органически включены в преподавание общих и частных разделов хирургии.
Глава 5