Полиомиелит. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Клинические и лабораторные критерии. Диагностика. Лечение. Профилактика.
Полиомиелит – острое инфекционное заболевание, характеризующиеся общетоксическими симптомами и поражением нервной системы по типу периферических параличей.
Этиология: вирус Poliovirus hominis. По антигенным св-вам делится на 3 типа. Общим является комплементсвязывающий антиген. Устойчив во внешней среде, хорошо переносит холод, гибнет при кипячении и под действием УФО. Эпидемиология: встречается повсеместно. Источник – больной и носитель вируса. От больного вирус выделяется с фекалиями и с секретом носоглотки в течение 1-2 нед. Путь заражения – фекально-оральный, воздушно-капельный. Чаще у детей в возрасте до 7 лет. После перенесенного заболевания вырабатывается стойкий гуморальный иммунитет.
Патогенез. Вирус проникает ч/з слизистую рта. Там, а также в слизистой глотки и тонкого кишечника происходит первичная репродукция вируса. Из лимфатической системы вирус попадает в ЦНС, распространяясь вдоль аксонов периферических нервов. Наиболее чувствительны клетки передних рогов спинного мозга, при их деструкции развиваются параличи. Может развиваться миокардит. В остром периоде отмечаются стазы, кровоизлияния, участки некроза в сером веществе. После гибели 1/3 мотонейронов наблюдается полный паралич иннервируемых мышц. Чаще страдает поясничный отдел. При поражении сердца – интерстициальный миокардит, в дыхательной системе – катаральный трахеит, бронхит, нарушение микроциркуляции легких.
Клиника. ИП – 5-35 дней. Различают полиомиелит: 1) без поражения НС (инаппарантная и абортивная форма); 2) с поражением НС (непаралитический и паралитический). Полиомиелит с поражением НС называют типичным, без – атипичным. Паралитический полиомиелит: в зависимости от локализации выделяют формы – спинальная, бульбарная, понтинная, энцефалитическая, смешанная (бульбоспинальная). Чаще спинальная. В течение паралитического полиомиелита различают периоды: 1) препаралитичеакий – острое начало, т-ра 39 С, катаральные явления, боли в животе. Боли при давлении на позвоночник при сгибании головы и спины, вынужденное положение – лордоз, запрокидывание головы, положительные менингеальные симптомы Кернига, Брудзинского, Лассега. При ЛП – ликвор вытекает под давлением, остальное в норме. Длительность 2-5 дней. 2) Паралитический период (5-7 дн) – появление параличей на фоне норм т-ры, поражаются мышцы рук, ног. Тонус мышц снижен, сухожильные рефлексы отсутствуют. Пораженные конечности холодные, бледные, цианотичные. При ЛП – повышен белок и сахар, низкий цитоз.
Понтинная форма – поражение ядра лицевого нерва с парезом мимических мышц. Бульбарная форма – нарушение глотания, речи, дыхания, паралич диафрагмы и дыхательных мышц. Энцефалитическая форма – потеря сознания, судороги, расстройство речи. Энцефалитическая – потеря сознания, судороги, расстройство речи, менингеальные симптомы, вестибулярные расстройства. 3) Восстановительный период – исчезновение симптомов интоксикации и болевых ощущений. Восстановление функций происходит медленно (длительно сохраняется сниженный тонус, арефлексия) – 1-3 года. Остаточные явления – вялые параличи, атрофия мышц, контрактуры и деформации, укорочение конечностей.
Непаралитический полиомиелит: инаппарантная форма протекает без клинических проявлений; абортивная характеризуется вялостью, снижением аппетита, слабыми катаральными явлениями, кишечными расстройствами. Неврологических расстройств нет. Течение благоприятное. Менингеальная – интоксикация, сильная головная боль, рвота, подергивание отдельных мышц, горизонтальный нистагм, менингеальные симптомы на 2-3 день. Ликвор – лимфоцитарный цитоз, незначительное повышение белка и глюкозы. Параличей нет, течение благоприятное.
Лабораторная диагностика – смывы из носоглотки. Серологическое исследование – РСК, РН (нарастание титра в 4 раза в парных сыворотках – одна в начале болезни, вторая ч/з 4-5 нед). ЛП.
ЛЕЧЕНИЕ: госпитализация в бокс. Специфического лечения нет. В острый период строгий постельный режим, иммуноглобулин 0,5 мл/кг, аскорбиновая кислота 0,05-0,1г/кг. В паралитический период – тепловые процедуры, парафин, озокерит, при сильных болях – НПВС. Серозный менингит – в/в 20% р-р глюкозы + диуретики + АБ. С 3-4 нед – прозерин, галантамин в теч 20-30 дней. При поражении дыхательных мышц -–ИВЛ, респираторный уход. В востановительный период: дибазол 0,001-0,005 г/сут в теч 3-4 нед. Профилактика: вакцинация живой вакциной Сейбина. Вакцинация с 3 мес, по 4 капли, совместно с АКДС. Контактные лица подлежат однократной иммунизации.
Билет – 29.
1.Спазмофилия.С. – заболевание, характеризующиеся склонностью к тоническим и тонико-клоническим судорогам в связи с нарушением минерального обмена и кислотно-основного состояния, ведущим к повышению механической и гальванической нервно-мышечной возбудимости. Болеют дети до 2 лет с симптомами выраженного рахита. Причина – снижение ионизированного Са в сыворотке. Этому способствует гиперфосфатемия и алкалоз. Различают латентную и явную формы. Латентная форма может быть длительной, переходит в явную под воздействием интеркуррентных заболеваний. Наиболее тяжелое проявление явной формы – эклампсия (общий приступ тонико-клонических судорог с потерей сознания). В легких случаях бледность, оцепенение, подергивание мышц лица. После приступа дети засыпают. У детей 1 года часто ларингоспазм и приступы общих судорог, старше года – карпопедальный спазм. Критерии тяжести – наличие судорожных синдромов, ларингоспазма, бронхоспазма.
2.ОПН –это неспецифический синдром, возникающий вследствие острой утраты гомеостатической функции почек с преимущественным поражением канальцев и интерстициальной ткани.
Этиология: преренальная – резкое падение ОЦК и АД. (Кровопотеря, ожоги, коллапс, шок, понос, рвота, СН). Ренальная – о. гломерулонефрит, о. пиелонефрит, тяжелые отравления. Постренальная форма – нарушение оттока из почки. П-з: 1) нарушение системной гемодинамики, 2) обструкция мочевых канальцев, 3) токсическая теория, 4) нарушение водно-электролитного обмена и КОС, ишемия, застой. Повреждение канальцев – тубулонекроз (некроз эпителия с сохранением базальной мембраны), тубулорексис (с разрушением базальной мембраны).
Клиника: 4 стадии. 1) Начальная 1-3 дня. 2) Олигоанурическая 2-2,5 нед. Олигурия – снижение мочи < 0,3 мл/кг*час, анурия - <0,15 мл/кг*час.3) Восстановления. 4) Фаза выздоровления.
Оценить: диурез, плотность мочи, мочевой осадок. Плотность мочи снижена. В осадке протеинурия, цилиндрурия, эритроцитурия. Повышение мочевины, креатинина, калия. Метаболический ацидоз, ДН, изменение коагулограммы (увелич. время свертывания). В олигурическую стадию общее состояние тяжелое, отеки, кардиопатия. В восстановительный период количество мочи увеличивается, перестройка электролитного состава. Ф-ция почек полностью не восстанавливается.
ЛЕЧЕНИЕ: постельный режим, устранение причины, ЛФК, диетотерапия. Неотложная терапия: восстановление ОЦК, альбумин, восстановление почечного кровотока – эуфиллин, устранение анемии, электролитных нарушений, ацидоза, уремии. Диуретики, АБ, промывание жел-ка. Показания к диализу: анурия более 3 сут, мочевина >25 ммоль/л, калий >6,5 ммоль/л, снижение щелочного резерва крови >10 мэкв/л, увеличение креатинина> 0,15 (?).
3.Энтеровирусная инфекция –группа острых заболеваний, вызываемых вирусами Коксаки и ЭКХО, характеризующихся многообразием клинических проявлений от легких лихорадочных состояний, до тяжелых менингоэнцефалитов, миокардитов. Этиология: вирус Коксаки группа А – 23 серовара, группа В – 6 сероваров. Устойчивы во внешней среде, к АБ. Эпидемиология: источник – больной или носитель. Передача – воздушно-капельный, фекально-оральный, трансплацентарный механизм. Чаще у детей 3-10 лет, весна-лето. Клиника – по типу различают типичные (со свойственными данной инфекции проявлениями) и атипичные (стертые, субклинические формы, выявляются только в очаге). Типичные формы: 1) изолированные – серозный менингит, герпетическая ангина, эпидемическая миалгия, энтеровирусная лихорадка, миокардит. 2) Комбинированные – серозный менингит + герпангина, или + миалгия. Атипичные формы: стертые, инаппарантные. По тяжести: легкие, ср., тяжелые. Показатели тяжести – общая интоксикация, степень выраженности менингеальных симптомов, мышечные боли (выраженность и распространенность), степень поражения ССС, ЖКТ. Течение: гладкое, негладкое – с рецидивами, с осложнениями (отит, пневмония). Общие симптомы: ИП – 2-10 дней. Острое начало, гол. боль, головокружение, слабость, рвота, гиперемия кожных покровов лица и шеи, пятнисто-папулезная сыпь, гиперемия слизистых миндалин, задней стенки глотки. ОАК – лейкоцитоз до 20*109, нейтрофилез, лимфоцитоз, СОЭ в норме. Диагностика: вирусологический метод (смыв из ротоглотки, исследование фекалий, ликвор в первые 3 дня). Серологический метод: сыворотка крови в РН, РСК (диагноз подтвержден при нарастании титра в динамике в 4 раза и >). Р-ция иммунофлюоресценции.
ЛЕЧЕНИЕ: госпитализация тяжелых форм, постельный режим, жаропонижающие, при сер. менингите – дегидратация (20% р-р глюкозы в/в, 25% р-р магнезии в/м), диуретики, ЛП, АБ при вторичной инфекции, противосудорожная терапия, энцефаломиокардит – преднизолон 1-2 мг/кг, гликозиды, АБ.
Билет – 30.