Патопсихология психосоматозов

Современный образ жизни порождает неудержимый рост числа психосоматических расстройств. Психосоматические заболевания являются важнейшей медико-социальной проблемой современности, т.к. являются наиболее частыми причинами смерти людей в современном мире. Глубокие фундаментальные исследования этиологии и патогенеза психосоматических заболеваний (ПСЗ) жизненно необходимы для создания единой концепции ПСЗ, а также для разработки и обоснования эффективных средств их профилактики и лечения.

В современном понимании психосоматическая медицина рассматривается как метод лечения и наука о взаимоотношениях психических и соматических процессов, которые тесно связывают человека с окружающей средой; основным для такого подхода является принцип единства телесного и душевного.

С практической точки зрения психосоматические расстройства подразделяются на 5 групп:

1. Расстройства в соматической сфере, возникающие по механизмам конверсии и обусловленные психоэмоциональными конфликтами: истерические параличи, расстройства чувствительности, зрения, слуха, речи и т.д.

2. Психофизиологические болезни. Упорные жалобы больных на разнообразные болевые ощущения и нарушения в висцеральной сфере (со стороны сердца, легких, желудка, мочеполовой сферы и т.д.), не подтверждаемые объективными исследованиями. Это категория «трудных» больных, годами безуспешно лечащихся у различных специалистов.

3. Соматические заболевания, в возникновении, течении и исходе которых существенную роль играют психологические факторы (наряду с другими факторами риска): ИБС, инфаркт миокарда, гипертоническая, гипотоническая, язвенная болезни, бронхиальная астма, эндокринные заболевания, ревматоидный артрит, нейродермиты и др.

4. Заболевания, связанные с саморазрушающим поведением: наркомания, алкоголизм, ожирение и др.

5. Личности, склонные к несчастным случаям, т.н. «унфелеры».

Патогенез психосоматических расстройств рассматривается в рамках нескольких основных концепций.

С позиций психоанализа З.Фрейда психосоматические расстройства трактовались как следствие трансформации нереализованной сексуальной энергии в нарушение функций вегетативных систем по механизмам истерической конверсии. Симптомы же заболевания в символической форме выражали характер либидонозного конфликта («символический язык органов»). Психоаналитики расширительно при этом трактовали понятие «конверсии» и не принимали во внимание то, что она проявляет себя в основном в тех системах организма, которые находятся под контролем произвольной регуляции (сенсорные, моторные функции) и не проявляется в автономной нервной системе.

Александер по-разному объяснял три группы психосоматических расстройств и выступал против придания симптомам исключительно символического значения. Только первой группе психосоматических расстройств предполагалась символическая переработка вытесненного в бессознательное конфликта по механизмам истерической конверсии. Психофизиологические болезни Александер рассматривал как вегетативные неврозы: расстройства функций сердца, легких, кишечника и т.д. трактовались как нормальный вегетативный аккомпанемент хронифицированного и неосознаваемого психоэмоционального напряжения. При соматических же заболеваниях, таких как гипертоническая болезнь, ИБС и т.д., вытеснение конфликта, по мнению Александера, наиболее полное. В этих условиях сдерживаемые в своем выражении эмоции наиболее травматичны для вегетативных систем, что и приводит к хроническому соматическому заболеванию.

Данбар трактовала психосоматические расстройства с позиций «теории профиля личности» и утверждала, что люди, страдающие одной и той же болезнью, похожи по личностным особенностям. Она описала гипертонический, коронарный, аллергический, склонный к повреждениям и другие типы личности. Этот подход послужил началом многочисленных работ, связанных с изучением личностной типологии. Именно в его русле сформулированы на Западе концепции поведения типа А и Б, «роковой» личности и т.д.

В русле данных направлений сформировались и другие концепции: «специфического стимула», «специфичности реакций» (реактивной стереотипии), алекситимии, специфичности внутриличностного конфликта и т.д. Исследования в области психосоматики за рубежом последнего периода были связаны с использованием других аспектов психоаналитической концепции, идей неофрейдизма: защитные механизмы, регрессия, эгопсихология, «объектная потеря», стрессонаполненность жизни и т.д. Были предприняты попытки построения синтетических моделей здоровья и болезни, объединяющих построения эгопсихологии, теории объективных отношений, понятий общей теории систем, принципов саморегуляции и биообратной связи. Развиваемая с этих позиций «биопсихосоциальная» модель здоровья и болезни видит организм как открытую саморегулирующуюся систему, включающую как клетки и органы, так и семью и общество в целом. Болезнь понимается как следствие психобиологической дисрегуляции, которая может проявиться в любой части живой системы на любом уровне.

В отечественной медицине доминирующей объяснительной концепцией психосоматических заболеваний долгое время была кортиковисцеральная теория. Главным ее достижением было экспериментальное обоснование того положения, что нарушение корковой регуляции может привести к развитию любых по локализации форм патологии соматической сферы. Сторонники кортиковисцерального направления подчеркивали относительную неспецифичность центральных (кортикальных) нарушений, выражающихся развитием функциональной стадии органического заболевания – неврозом, который проявляется соматически в «слабом звене» вегетативных систем. Определяющее значение в патогенезе психосоматических заболеваний придавалось исходным особенностям ВНД – «слабому» типу ВНД. Клиническая практика, однако, показала, что у большей части психосоматических больных отсутствовала «невротическая стадия», а также сравнительную редкость определения «слабых» типов ВНД среди больных терапевтических клиник. Это привело к охлаждению интереса к кортиковисцеральной концепции.

В последние десятилетия исследования отечественных ученых ориентированы на изучение значения личностного фактора в патогенезе психосоматических заболеваний. Личность при этом рассматривается как основной фактор, обуславливающий особенности психоэмоционального взаимодействия с реальностью и определяется с позиций концепции психологии отношений В.Н. Мясищева.

Алекситимия

В настоящее время внимание исследователей привлечено к так называемому алекситимическому радикалу в структуре преморбидной личности, как одному из возможных психологических факторов риска психосоматических расстройств, разработке психотерапевтических методов, направленных на снижение алекситимии путем определяющих ее личностных черт. Термин «алекситимия» введен в литературу в 1972 году и буквально обозначает: «без слов для чувств» (или – нет слов для названия чувств»).

Дальнейшее изучение алекситимии в системе других факторов риска биологической и психосоциальной природы имеет значение для лучшего понимания роли психологических механизмов в патогенезе этих заболеваний, долговременного прогноза и организации профилактических мероприятий в рамках превентивной эпидемиологии.

Алекситимики отличаются утилитарным способом мышления, тенденцией к использованию действий в конфликтных и стрессовых ситуациях, обедненной фантазиями жизни, сужении аффективного опыта и, особенно, в трудностях подыскать подходящее слово для описания своих чувств – т.е. трудностями в вербальном и символическом выражении эмоций.

Была выдвинута гипотеза, согласно которой ограниченность осознания эмоций и когнитивной переработки аффекта ведет к фокусированию на соматическом компоненте эмоционального возбуждения и его усилению. Этим, вероятно, и объясняется установленная тенденция алекситимических индивидов к развитию ипохондрических и соматических расстройств. Было высказано предположение, что неспособность алекситимических индивидов регулировать и модулировать причиняющие им страдания эмоции на неокортикальном уровне, может вылиться в усиление физиологических реакций на стрессовые ситуации, создавая тем самым условия, ведущие к развитию психосоматических заболеваний.

Для объяснения синдрома алекситимии и ее роли в формировании психосоматических расстройств выделяются две модели «отрицания» и «дефицита». Модель «отрицания» предполагает глобальное торможение аффектов. Если отрицание рассматривать как психологическую защиту, то теоретически можно допустить обратимость защитного процесса и последующее исчезновение синдрома алекситимии и соматических симптомов. В этом случае можно говорить о «вторичной алекситимии», т. е. состоянии, которое обнаруживается у некоторых пациентов, перенесших тяжелые травмы, и у пациентов с психосоматическими заболеваниями, которые после проведенной психотерапии обретают чувства и фантазии, ранее столь поразительно у них отсутствовавшие.

Однако, как показывает клинический опыт, у многих больных с психосоматическими нарушениями алекситимические проявления необратимы, несмотря на длительную, интенсивную и искусную глубинную психотерапию. Такие больные остаются тотально неспособными на аффект и фантазию. Для них более приемлемой представляется модель дефицита. В соответствии с этой точкой зрения имеет место не торможение, а отсутствие функций и лежащего в их основе ментального аппарата. В модели дефицита акцент делается на разладе инстинкта, который, минуя психическую переработку из-за сниженной способности символизировать инстинктивные потребности и фантазировать, непосредственно воздействует на соматику с неблагоприятными последствиями. Клинический опыт подтверждает концепцию алекситимии в том отношении, что многие соматические больные проявляют ограниченную способность описывать, дифференцировать аффекты и продуцировать фантазии.

Вопрос о происхождении самих алекситимических черт остается открытым. Вызвана ли алекситимия врожденными дефектами, является ли результатом биохимического дефицита, проистекает ли из-за задержек в развитии – семейных, социальных или культуральных? На эти вопросы нет ответа. Имеются однако, предварительные свидетельства, указывающие на то, что основное значение имеют генетические факторы, и что сам этот феномен может быть понят скорее всего в рамках нейрофизиологии.

Поскольку алекситимия может встречаться и у здоровых людей, и у больных с различными заболеваниями, то следует иметь в виду, что алекситимия – это не «мотивированное забывание», которое может объясняться простым вытеснением или отрицанием и которое можно обнаружить в оговорках, распознаваемом переносе. Ее следует отличать от такого рода психической нечувствительности, которая может развиваться как активный мотивированный процесс вследствие массивной психической травмы, угрожающей изоляцией, дезинтеграцией и депрессией; ее следует отличать также от тех видов познавательной деятельности и экспрессии, которые характеризуют сходные виды таких психиатрических синдромов, как привычные аффективные нарушения при вялотекущей шизофрении, а также от того типа операционального мышления, которое характерно для малограмотных или когнитивно неразвитых людей. То, что квалифицируется как алекситимия, в некоторых случаях может оказаться культуральной или субкультуральной характеристикой.

Алекситимия является психологической характеристикой, определяемой следующими когнитивно-аффективными особенностями: 1)трудностью в определении (идетификации) и описании собственных чувств; 2) трудностью в проведении различий между чувствами и телесными ощущениями; 3) снижением способности к символизации, о чем свидетельствует бедность фантазии и других проявлений воображения; 4) фокусированием пациентов в большей мере на внешних событиях, чем на внутренних переживаниях.

11. ЗНАЧЕНИЕ ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ДЛЯ ТЕОРЕТИЧЕСКИХ И МЕТОДОЛОГИЧЕСКИХ

ВОПРОСОВ ПСИХОЛОГИИ

Исследования в области патопсихологии имеют большое значение для многих общетеоретических вопросов психологии.

Вопрос номер один касается роли личностного компонента в структуре познавательной деятельности. Современная психология преодолела порочный взгляд на психику как на совокупность «психических функций» и рассматривает когнитивные процессы как различные формы предметной деятельности субъекта. При этом всякая деятельность получает свою характеристику через мотивацию. Следовательно, изучение роли мотивационного (личностного) фактора должно быть включено в характеристику строения всех психических процессов человека. Особенно четко выступают изменения мотивационного компонента при рассмотрении нарушенного мышления. Например, такое расстройство мышления, как «разноплановость», выражающееся в тенденции к актуализации неупроченных в прошлом опыте свойств и связей, является выражением изменения его мотивационного компонента.

В целом, «мотивационная смещенность» у больных является тем фактором, который «ответственен» за различные нарушения когнитивной деятельности.

Принципиальное значение этого положения состоит в доказательстве того, что все высшие психические функции являются по-разному организованными видами деятельности, опосредованными, личностно мотивированными.

Вторым вопросом общетеоретического значения, для разрешения которого является целесообразным привлечение патологического материала, является вопрос о соотношениибиологического и психологического в развитии человека.

Данные, полученные при анализе различных форм патологии, показали, что хотя биологические особенности болезни и психологические закономерности развития постоянно участвуют в формировании патологических симптомов, например патологических мотивов, потребностей, их роль при этом принципиально различна. В основе формирования личности больного человека лежат психологические закономерности (механизмы), во многом сходные с закономерностями нормального психического развития. Однако болезненный процесс (алкогольная энцефалопатия, нарастающая инертность при эпилепсии и т.п.) создает особые, не имеющие аналога в нормальном развитии условия функционирования психологических механизмов, которые приводят к искаженному патологическому развитию личности. Биологические особенности болезни не являются прямыми, непосредственными причинами нарушений психики. Они изменяют ход психических процессов, т.е. играют роль условий, в которых разворачивается собственно психологический процесс формирования аномальной личности.

Если при нормальном развитии внешние причины (социальные воздействия в широком смысле слова) приводят к адекватному отражению действительности, то болезнь создает особые условия протекания психических процессов, которые, напротив, приводят к искаженному отражению действительности и, следовательно, к формированию и закреплению искаженного отношения к миру, к появлению патологических черт личности.

Так, например, при алкоголизме все менее действенными становятся опосредованные потребности, мотивы, требующие для своего удовлетворения сложной организованной деятельности, и, напротив, определяющими становятся те потребности, строение которых приближает их к влечениям, и которые могут удовлетворяться малоопосредованными действиями.

В этих условиях происходит так называемый «сдвиг мотива на цель», когда алкоголь вначале воспринимается как «средство», а его употребление вызывается другими мотивами (налаживание коммуникативных связей, улучшение настроения, «снятие стресса» и т.п.). Затем, по мере развития заболевания, потребление алкоголя превращается в самоцель, а все остальное, в том числе и общение, служит лишь поводом для употребления спиртных напитков.

Человека начинают привлекать уже не сами по себе события, а возможность употребления алкоголя, который начинает побуждать самостоятельную деятельность, и тогда уже сами события становятся лишь поводом к выпивке. У больных алкоголизмом потребности и мотивы становятся все менее опосредованными. Побуждение у них приводит прямо и непосредственно к действиям. Изменение иерархии и опосредованности мотивов означает потерю сложной организации деятельности человека, которая утрачивает специфическую человеческую характеристику – из опосредованной она становится импульсивной. Исчезают дальние мотивы, потребность в алкоголе переходит во влечение, которое становится доминирующим в жизни пациента.

Третьим вопросом, представляющимся исключительно важным для понимания соотношения биологического и социального и строения психической деятельности человека, является проблема соотношения распада и развития психики. С точки зрения отечественной психологии, при рассмотрении вопроса о развитии и формировании психики человека применяемый к животным генетический подход должен быть преодолен, т.к. при переходе к человеку законы биологической эволюции уступают место закономерностям общественно-исторического развития. С позиций Л.С. Выготского, уделившего много внимания проблеме развития и созревания психики ребенка, для правильного понимания этой проблемы необходимы знания о распаде психики. Отечественная психологическая школа придерживается той точки зрения, что психические процессы и свойства личности не являются (в отличие от психики животных) результатом созревания отдельных участков или зон мозга. Они складываются в онтогенезе и зависят от образа жизни ребенка, его социального окружения.

При этом психическая болезнь протекает по биологическим закономерностям, которые не могут повторить закономерности нормального развития. Даже в тех случаях, когда она поражает наиболее молодые, специфически человеческие отделы мозга, психика больного человека не принимает структуру психики ребенка на ранней стадии его развития. Тот факт, что больные утрачивают возможность мыслить на достаточно высоком уровне, означает лишь, что ими утрачены более сложные формы поведения и познания, но подобная утрата не означает еще возврата к определенному этапу естественного детского развития.

В качестве примера можно обратиться к такой форме патологии мышления, обозначаемой как «снижение уровня обобщения». В суждениях подобных больных (в основном с грубыми органическими повреждениями головного мозга) доминируют непосредственные представления о предметах и явлениях. При выполнении ряда экспериментальных заданий, таких, как «классификация предметов», они руководствуются конкретно-ситуационными признаками и свойствами предметов. Обобщенные формы систематизации понятий заменяются конкретными, ситуационными связями. Мышление этих больных в известной мере может напоминать мышление детей-дошкольников, которые также опираются на образно-чувственные связи. Однако при глубоком анализе вскрываются качественные отличия мышления дементного больного от мышления ребенка.

Дементный взрослый больной не в состоянии овладеть системой новых связей, установить при выполнении умственных заданий непривычные для него отношения между предметами, в тоже время он владеет запасом прежних знаний, навыков, которыми он оперирует. Ребенок напротив, не обладая запасом знаний, широким кругом знаний, легко образует новые понятия, легко овладевает новой системой знаний. Круг ассоциаций ребенка в процессе его обучения быстро расширяется, его знания об окружающем мире постепенно увеличиваются и усложняются. Мышление маленького ребенка действительно охватывает лишь малую часть явлений, однако в ходе практической жизнедеятельности ребенка оно постоянно совершенствуется. Благодаря мощной ориентировочной деятельности, общению с окружающими людьми ребенок быстро усваивает самые различные знания о предметах, накапливает и синтезирует их. Ребенок, даже если это олигофрен, принципиально всегда обучаем, в то время как дементный больной не обучаем. Поэтому, несмотря на внешнее сходство структуры мышления взрослого дементного больного и ребенка, она по существу качественно различается.

Другим примером различия развития и распада психики может служить сравнительное исследование патологического состояния, называемого повышенной «откликаемостью» больного и отвлекаемостью маленького ребенка. Больные с «откликаемостью» не в состоянии стойко действовать в направлении намеченной цели. Любой объект, любой раздражитель, адресованный к больному, вызывает повышенную реакцию с его стороны. В окружающей среде всегда имеются объекты, раздражители, из всего разнообразия которых здоровый человек в ходе своей психической деятельности отбирает нужные и отсекает посторонние, нарушающие стройное течение психических процессов. У больных с «откликаемостью» любой случайный объект может выступить в качестве сигнального раздражителя и направлять их мысли и действия.

В основе «отвлекаемости» ребенка лежит мощная ориентировочная деятельность, т.е. высокая степень бодрствования коры головного мозга. Поэтому «отвлекаемость» ребенка обогащает его развитие, дает ему возможность образовывать большое количество связей, из которых потом формируется целенаправленная психическая деятельность взрослого человека. «Откликаемость» же больных людей не только не обогащает их умственную деятельность, но, наоборот, способствует разрушению ее целенаправленности.

Еще одним примером, иллюстрирующим проблему соотношения распада и развития психики, может служить различие между поведением некритичного больного и беззаботным поведением ребенка. Как показывают клинические наблюдения, действия взрослых некритичных больных недостаточно обусловливались личностными установками и намерениями. Цель их действия становилась нестойкой и не направляла их действия, критическая оценка своих действий отсутствовала. Поведение же ребенка действительно отличается недостаточной целенаправленностью. Вследствие маленького объема своих знаний ребенок не всегда может предусмотреть результат своих действий, причинно-следственные отношения между явлениями для него еще не выступают на первый план.

Цели, которые преследует ребенок, ограничены, они еще не включены в общую сложную цепь взаимоотношений. Однако в отличие от некритичных больных, эта ограниченная цель у ребенка всегда присутствует, всякое его действие обусловлено потребностью и в этом смысле оно всегда мотивировано и целенаправленно. У ребенка цели быстро меняются, поэтому его действия кажутся кратковременными манипуляциями.

Таким образом, психологический анализ клинического материала показывает, что структура поведения и мыслительной деятельности взрослого больного не соответствует структуре поведения и мышления ребенка. Распад не является негативом развития. Разные виды патологии приводят к качественно различным картинам распада. Нарушение личности заключается не в освобождении биологических потребностей, а в распаде строения потребностей, сформировавшихся прижизненно.

Деградация личности состоит в том, что меняется строение самой общественно обусловленной потребности: она становится менее опосредованной, менее осознанной, теряется иерархическое построение мотивов, меняется их смыслообразующая функция, исчезают дальние мотивы.

В заключение следует подчеркнуть, что психологический анализ различных форм нарушений психической деятельности является ценным материалом, который должен быть учтен при построении психологической теории, особенно при изучении такого сложного вопроса, как строение потребностно-мотивационной сферы человека.

12. ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

Как и в психиатрии, в патопсихологии под синдромом понимают патогенетически обусловленную общность симптомов, признаков психических расстройств, внутренне взаимообусловленных, взаимосвязанных. В этом заключается большая диагностическая значимость синдромов по сравнению с симптомами. В диагностическом мышлении врача правильная квалификация синдрома является подступом к определению нозологической принадлежности заболевания. Известно, однако, что выделяемые психиатрами клинические синдромы далеко не одинаковы по своей нозологической специфичности, последняя зависит от круга болезней, при которых предпочтительно наблюдается тот или иной синдром, и от степени сложности синдрома, отражающей присущие ему патогенетические и патокинетические механизмы.

Психопатологические (клинические) синдромы по своим особенностям существенно отличаются от патопсихологических. Можно думать, что различие это обусловлено не столько формой синдрома, его составом, сколько различными уровнями функционирования центральной нервной системы, на которых эти синдромы выделяются.

В системе иерархии мозговых процессов различают такие уровни:

1. патобиологический, характеризующийся нарушениями морфологической структуры тканей мозга, протекания в них биохимических процессов и т. п.;

2. физиологический, заключающийся в изменении течения физиологических процессов;

3. пато- и нейропсихологический, для которого характерно нарушение протекания психических процессов и связанных с ними свойств психики;

4. психопатологический, проявляющийся клиническими синдромами и симптомами психической патологии.

Так, при психических заболеваниях нарушения морфологического субстрата головного мозга и присущие им изменения протекания биохимических процессов приводят к нарушению физиологических процессов. Выпадают важные звенья функционирования психики, опосредованно нарушается течение психических процессов, прижизненно сформированных на основе физиологических. А это, в свою очередь, приводит к патологии отражения центральной нервной системой больного человека сигналов из окружающей среды. Психопатологический симптом, таким образом, является завершающим этапом сложной патогенетической цепи.

Такое представление об иерархии функционирования психики человека объясняет необходимость мультидисциплинарного подхода к ее изучению. При этом, если клинические (психопатологические) исследования обнаруживают закономерности проявлений нарушенных психических процессов, то патопсихологические исследования должны дать ответ на вопрос, как нарушено протекание (структура) самих психических процессов, приводящих к этим проявлениям. Таким образом, если психопатолог констатирует наличие в клинической картине тех или иных симптомов или синдромов психической патологии и специфику их течения, то патопсихолог свое исследование направляет на раскрытие и анализ определенных компонентов мозговой деятельности, ее звеньев и факторов, выпадение которых является причиной формирования наблюдаемой в клинике симптоматики.

Это различие между психопатологическими и патопсихологическими синдромами вытекает из той разницы между психопатологией и патопсихологией, о которой шла речь выше, и в значительной мере отражает специфику присущих этим двум областям знаний методов – клинико-описательного, которым пользуется психопатология, и экспериментально-психологического, взятого на вооружение патопсихологией.

Клинические синдромы являются опосредованным выражением сложившихся нарушений психической деятельности, тогда как патопсихологические синдромы, относящиеся к более низкому уровню вертикальной иерархии формирования психических функций в норме и патологии, в значительно большей мере отражают непосредственные, присущие этим нарушениям, причинно-следственные взаимоотношения. Сущность психопатологических синдромов не может быть понятна без патопсихологического и патофизиологического анализов лежащих в их основе явлений, и, в свою очередь, изучение патопсихологических синдромов невозможно без четкого клинического отграничения объекта исследования.

Систематика патопсихологических синдромов разработана значительно меньше, чем систематика клинических синдромов, хотя и последняя еще далека от совершенства.

Синдромы в патопсихологии, как и в психиатрии, различаются в значительной мере степенью своей обобщенности. В качестве типичного примера патопсихологических синдромов можно привести выделяемые Б. В. Зейгарник типы расстройств мышления. Действительно, каждый из этих типов характеризуется своей, в значительной мере специфической, структурой, однако, как это явствует из самого принципа систематики, в ней выделяются более обобщенные группы, например, нарушения операционной стороны мышления, нарушения динамики мыслительной деятельности и другие, более конкретные, являющиеся частным проявлением первых, например, лабильность мышления, непоследовательность суждений. Однако между этими двумя видами патопсихологических синдромов нельзя установить такие взаимоотношения, которые соответствовали бы разделению в клинике синдромов на «большие» и «малые». Более того, выделение таких конкретных, «узких» патопсихологических синдромов дает значительно больше необходимой для диагностического процесса информации, чем выделение более общих синдромологических групп, основанное на подчеркнутом и абстрактизированном выделении признаков, общих для нескольких «узких» синдромов.

Поэтому, говоря о различной степени обобщенности патопсихологических синдромов, следует выделять синдромы многозначные, опирающиеся на более сложные, полифакторные, нарушения психической деятельности.

В результате исследований, проводившихся в судебно-психиатрической практике с помощью комплекса патопсихологических методик, направленных на изучение различных сторон познавательной деятельности и вместе с тем позволяющих получить ценные данные о личности испытуемых, И. А. Кудрявцев выделил следующие патопсихологические симптомокомплексы (синдромы): шизофренический или диссоциативный, органический, олигофренический, психопатический и симптомокомплекс психогенной дезорганизации, характерный для реактивных психозов.

Каждый из этих синдромов включает ряд симптомов. Например, для шизофренического симптомокомплекса наиболее патогномоничными являются симптомы распада мыслительных процессов, диссоциации личностно-мотивационной и операционно-процессуальной сфер мышления, что проявляется в нецеленаправленности мыслительной деятельности, эмоционально-выхолощенном резонерстве, ригидном схематизме, символике, искажении процесса обобщения с разноплановым подходом к выделению ведущих признаков, в актуализации латентных признаков предметов и явлений, в феномене патологического полисемантизма и т. д. Однако, не все эти компоненты (симптомы) определяются в том или ином симптомокомплексе в обязательном порядке и с обязательной степенью выраженности, важно найти «ядро» патопсихологического синдрома. Для шизофренического синдрома – это нарушения селективности информации, для органического – снижение интеллектуальных процессов и умственной работоспособности, для психопатического – аффективная обусловленность поведения с парциальной некритичностью и завышенным уровнем притязаний, при психогенном – реактивная дезорганизация умственной деятельности.

Выделенные И. А. Кудрявцевым патопсихологические синдромы различаются в диагностическом и прогностическом отношениях. Так, наиболее диагностически и нозологически информативными оказываются шизофренический и органический симптомокомплексы, наименее – психопатический. И, наоборот, наиболее выраженная тенденция к транзиторности и обратимости присуща симптомокомплексу психогенной дезорганизации умственной деятельности, наименьшая – шизофреническому. Выделенные патопсихологические симптомокомплексы в известной мере обнаруживают сходство с таким используемым в клинической практике понятием, как органический психосиндром. Это как бы синдромы обобщающего значения, характеристика которых более близка к нозологической, их выделение знаменует стадию предварительной диагностики заболевания. Это обстоятельство, а также связь такого рода синдромов с определенными кругами психических заболеваний дают основания обозначить их как регистр-синдромы. Логично дополнить перечень регистр-синдромов, выделив в рамках органического – экзогенно-органический и эндогенно-органический регистр-синдромы, а в рамках психогенного – психотический и невротический. В круге эндогенных психозов можно говорить, по крайней мере, о двух регистр-синдромах – шизофренном и аффективно-эндогенном.

Таким образом, патопсихолог может оперировать в своих диагностических заключениях следующим набором регистр-синдромов:

I – шизофренический;

II – аффективно-эндогенный (в клинике ему соответствуют маниакально-депрессивный психоз и функциональные аффективные психозы позднего возраста);

III – олигофренический;

IV – экзогенно-органический (в клинике ему соответствуют экзогенно-органические поражения головного мозга – церебральный атеросклероз, последствия черепно-мозговой травмы, токсикомании и т. д.);

V – эндогенно-органический (в клинике – истинная эпилепсия,, первичные атрофические процессы в головном мозге);

VI – личностно-аномальный (в клинике – акцентуированные и психопатические личности и обусловленные в значительной мере аномальной почвой психогенные реакции);

VII – психогенно-психотический (в клинике – реактивные психозы);

VIII – психогенно-невротический (в клинике – неврозы и невротические реакции).

Нозологическая специфичность патопсихологических регистр-синдромов существенно возрастает в связи с конкретной задачей, поставленной перед патопсихологом. Так, разграничение экзогенно- и эндогенно-органических регистр-синдромов очень важно в дифференциальной диагностике истинной и травматической эпилепсии. Разграничение органического и олигофренического регистр-синдромов помогает уточнить природу и диагностику состояний, протекающих с интеллектуально-мнестической недостаточностью.

Введение патопсихологических регистр-синдромов в практику патопсихологических исследований в сущности обозначает рубеж диагностически-информативных рекомендаций, заключающихся в данных проведенного патопсихологом исследования. Поэтому под патопсихологическим синдромом понимается не только совокупность поведенческих, мотивационных и познавательных особенностей психической деятельности больных, выраженных в психологических понятиях, а патопсихологические регистр-синдромы опосредованы клинически, и их использование для интерпретации результатов будет способствовать сближению позиций патопсихолога и психиатра.

ВОПРОСЫ К ЭКЗАМЕНУ

1. Предмет и задачи патопсихологии.

2. Принципы организации и правила проведения экспериментального патопсихологического исследования.

3. Беседа и наблюдение за больным.

4. Сознание: понятие в психологии и психиатрии, критерии помрачения.

5. Оглушенное состояние сознания.

6. Делириозное помрачение сознания.

7. Онейроидное состояние сознания.

8. Сумеречное состояние сознания. Псевдодеменция.

9. Деперсонализация и дисморфофобия.

10. Повышение ясности сознания.

11. Экспериментальные пути исследования личности.