Гемолитическая болезнь новорождённых

Гемолитическая болезнь новорождённых (эритробластоз) обусловлена иммунологическим конфликтом между матерью и плодом из-за несовместимости по эритроцитарным антигенам, с чем связано развитие гемолитической анемии и желтухи. Заболевание диагностируют примерно у 0,5% новорождённых.

Причины гемолитической болезни новорождённых: несовместимость по резус-фактору, реже — по антигенам AB0.

· Несовместимость по резус-фактору. Среди множества антигенов системы резус основное значение в возникновении конфликта имеет D-антиген. Гемолитическая болезнь развивается, если плод наследует от отца эритроцитарные антигены, отсутствующие в материнском организме. Попадание эритроцитов плода в кровь матери приводит к образованию в её организме антител. Последние, проникая через плаценту к плоду, фиксируются на его эритроцитах и приводят к их гемолизу (см. ³).

· Несовместимость по антигенам AB0 — вторая по частоте причина гемолитической болезни новорождённых. Гемолитическая болезнь при AB0-несовместимости возникает почти исключительно у новорождённых от матерей с I (0) группой крови, так как у них иногда определяют анти-A и анти-B IgG без предшествующей очевидной сенсибилизации (см. ³).

Патогенез гемолитической болезни связан с двумя процессами, обусловленными избыточным разрушением эритроцитов: анемией и нарушением функций печени.

· Анемия стимулирует экстрамедуллярный гемопоэз, что приводит к увеличению размеров печени и селезёнки. Анемия вызывает также гипоксическое повреждение сердца и печени. Повреждение миокарда приводит к развитию сердечной недостаточности с последующим возникновением отёков.

· Нарушение функций печени обусловливает гипопротеинемию, что усиливает отёчность.Образованный при гемолизе непрямой билирубин нерастворим в воде и обладает сродством к липидам. Он легко проникает через гематоэнцефалический барьер, несовершенный у новорождённого, и вызывает токсическое повреждение ЦНС ребёнка. Максимальную концентрацию билирубина наблюдают в подкорковых ядрах, приобретающих жёлтую окраску. Это тяжёлое осложнение гемолитической болезни новорождённых называют ядерной желтухой.

Клинические признаки гемолитической болезни обычно возникают вскоре после рождения, на первой неделе жизни. Однако при высоком уровне антител и наличии во время беременности заболеваний, способствующих нарушению проницаемости плацентарного барьера, гемолитическая болезнь может развиться ещё во внутриутробном периоде. В таком случае она приводит к гибели плода до родов или рождению ребёнка с выраженными проявлениями болезни.

В зависимости от преобладающих патологических изменений выделяют отёчную, желтушную и анемическую формы гемолитической болезни.

· Отёчная форма гемолитической болезни — наиболее тяжёлая. Характерны анасарка, скопление жидкости в полостях тела, бледность кожи, значительное увеличение печени и селезёнки. Смерть плода наступает от сердечной недостаточности во время беременности или вскоре после рождения.

· Желтушная форма гемолитической болезни новорождённых наиболее часта. Желтуха развивается на 1–2 сут после рождения. Частое осложнение — ядерная желтуха.

· Анемическая форма бывает у 10–15% детей с гемолитической болезнью. При этой форме гипербилирубинемия выражена незначительно.

Морфологические изменения при гемолитической болезни зависят от тяжести гемолиза и, следовательно, от клинической формы болезни. Общий для всех форм признак — увеличение печени и селезёнки, обусловленное реакцией на гемолиз и компенсаторным экстрамедуллярным эритропоэзом. Внутрисосудистый гемолиз приводит к образованию гемосидерина и накоплению его в печени, селезёнке, костном мозгу, лимфатических узлах (общий гемосидероз). При ядерной желтухе головной мозг отёчен, на разрезе — ярко-жёлтое окрашивание, преимущественно в области базальных ганглиев, таламуса, мозжечка, спинного мозга, реже в области серого вещества головного мозга. Нестойкая пигментация исчезает в течение суток даже при оптимальной фиксации материала. Гистологически диагноз гемолитической болезни новорождённого основан на обнаружении аномально высокой эритропоэтической активности. Повышена активность костного мозга, очаги экстрамедуллярного (т.е. внекостно-мозгового) крове­творения обнаруживают в печени и селезёнке, лимфатических узлах, почках, лёгких и даже в сердце. При этом в периферической крови возрастает количество ретикулоцитов, нормобластов, эритробластов. Плацента при гемолитической болезни увеличена, бледная. Микроскопически видна выраженная незрелость её ткани и отёчность ворсин. В фетальных сосудах — множество нормобластов (см. ³).

Опухоли детского возраста

Опухоли у детей значительно более редки, чем у взрослых. Злокачественные опухоли детского возраста составляют всего 2% всех злокачественных опухолей. Однако среди причин смерти у детей они стоят на одном из первых мест. В экономически развитых странах смертность детей от злокачественных опухолей занимает второе место после несчастных случаев и составляет 10%.

Опухоли детского возраста имеют следующие особенности.

· Частое возникновение из эмбриональных тканей в результате нарушения формирования органов и тканей в период внутриутробного развития (дизонтогенетические опухоли). Так, 85% злокачественных опухолей детей до 1 года представлено дизонтогенетическими опухолями.

· Связь развития опухолей (онкогенеза) с пороками развития (тератогенезом). У 30% детей с опухолями различной этиологии диагностируют пороки развития. Опухоль Вильмса и гепатобластома часто сочетаются с гемигипертрофией, опухоли ЦНС — с пороками развития мозга, опухоли половых органов — с пороками половых органов.

· Роль генетических факторов в развитии опухолей детского возраста. Известно более 100 наследственных синдромов, предрасполагающих к развитию опухолей у детей. Доказано, что в этиологии ряда врождённых опухолей генетические факторы играют основную роль. Наследственный характер установлен для ретинобластомы, нефробластомы, нейробластомы.

· Доброкачественные опухоли у детей более часты, чем злокачественные, в отличие от взрослых. Доброкачественные опухоли составляют более 80% опухолей у детей до 14 лет.

· Среди злокачественных опухолей у детей преобладают опухоли кроветворной ткани и ЦНС. Рак диагностируют относительно редко (не более 6%), в то время как у взрослых рак — самая частая злокачественная опухоль. Среди экстракраниальных злокачественных опухолей наиболее часты саркомы.

· Критерии характеристики злокачественных и доброкачественных опухолей не всегда применимы к детским опухолям. Так, резко выраженный клеточный атипизм и полиморфизм возможен у детей при ряде доброкачественных опухолей надпочечников. Многие доброкачественные опухоли у маленьких детей могут расти очень быстро (например, невусы, гемангиомы). В таких опухолях, несмотря на их доброкачественный характер, находят большое число митозов. Инфильтрирующий рост типичен для ювенильной фибромы, капиллярной гемангиомы, лимфангиомы. Напротив, злокачественные опухоли в первые годы жизни ребёнка иногда растут очень медленно. Нефробластома и нейробластома обычно имеют тонкую капсулу и вначале растут в её пределах.

· Уникальная способность ряда опухолей детей к «дозреванию»: превращение нейробластомы в ганглионейрому, злокачественной гепатобластомы — в доброкачественную аденому, тератобластомы — в тератому. Это совершенно необыкновенное явление, противоречащее характерной для злокачественных опухолей теории опухолевой прогресии, до конца не объяснено. «Дозревание» возможно в опухолях из эмбриональных тканей, задержавшихся в развитии по сравнению с другими тканями ребёнка, или из стволовых недифференцированных (камбиальных) клеток.

· Особенности метастазирования. ¹/₃–¹/₂ сарком мягких тканей детей метастазирует лимфогенно, что противоречит классическому представлению о гематогенном метастазировании сарком. Напротив, эмбриональные гепатобластомы дают первые метастазы не в регионарные лимфатические узлы, а в лёгкие. Большинство опухолей ЦНС не метастазирует за пределы черепа.

· Прогноз при злокачественных опухолях у детей в целом более благоприятен, чем у взрослых. Это заставляет уделять больше внимания уменьшению неблагоприятных последствий и отдалённых эффектов химио- и лучевой терапии у выживших детей, включая развитие вторичных опухолей.