Заболевания мозгового слоя надпочечников

Феохромоцитома — редкая опухоль, приводящая к увеличению синтеза катехоламинов (особенно норадреналина) обычно кризового характера (при психоэмоциональном возбуждении, интенсивной физической нагрузке, приёме лекарственных препаратов). Иногда возможна вненадпочечниковая локализация опухоли в аортальном параганглии, ганглии брюшной и грудной полостей, шеи. Одностороннее новообразование развивается преимущественно у женщин старше 40 лет, хотя при наследственных синдромах возможна двусторонняя локализация, как правило, у детей и мужчин. Плотная опухоль диаметром до 5 см, массой от 1 г до 4 кг бледно-серого или коричневого цвета, часто с участками кровоизлияний, некроза и кистами состоит из зрелых медуллярных клеток с базофильной цитоплазмой, содержащей секреторные гранулы. Примерно в 10% случаев (особенно при вненадпочечниковой локализации) возможно развитие злокачественной феохромоцитомы. Для неё свойственны большой клеточный полиморфизм, инфильтрирующий рост, метастазы в лимфатические узлы, печень, лёгкие, кости.

У больных феохромоцитомой отмечают артериальную гипертензию с кризами, снижение массы тела, тахикардию, головную боль, нарушения зрения, бледность и мраморность кожных покровов, тремор, повышенную потливость. Частые осложнения феохромоцитомы: инфаркт миокарда, инсульт, асистолия. Возможен ишемический колит, а также шок и внезапная смерть при наркозе.

Болезни шишковидной железы

Основные заболевания эпифиза — опухоли, называемые пинеаломами. Это редкие гормональноактивные новообразования, приводящие за счёт синтеза мелатонина и серотонина к задержке полового развития и гипогонадизму.

· Пинеалоцитома — доброкачественная, медленно растущая опухоль, бывает в основном у взрослых. Состоит из крупных базофильноокрашенных клеток (пинеалоцитов).

· Пинеобластома — злокачественная опухоль, развивающаяся у молодых людей в виде мягкого, крошащегося узла с участками кровоизлияний и некрозов, прорастающего в окружающие ткани (гипоталамус, средний мозг). Гистологически новообразование построено из крупных атипичных клеток и напоминает медуллобластому. Метастазирует пинеобластома в пределах центральной нервной системы по ликворным путям.

В шишковидной железе также находят опухоли из эмбриональных зародышевых клеток, имеющие строение гермином (напоминают семиному яичка или дисгерминому яичника). Возможно развитие тератомы.

Заболевания APUD-системы

Заболевания диффузной эндокринной клеточной системы (APUD-системы) получили название апудопатии. Наибольшее значение как самостоятельная патология имеют опухоли APUD-системы (апудомы) — инсулинома, гастринома, медуллярный рак щитовидной железы, карциноид и др.

Карциноид — наиболее частое (свыше 55% всех апудом) полиэндо­кринное новообразование из энтерохромаффинных клеток. Оно может быть обнаружено в кишечнике (особенно аппендиксе), поджелудочной железе, бронхах, желчевыводящих путях, реже в других органах. Опухоль диаметром до 2 см, желтоватая или белесоватая, построена из мономорфных округлых или полигональных клеток со светлой цито­плазмой, мелкой эозинофильной или буровато-красной зернистостью, небольшим округлым ядром. Структуры опухоли расположены в виде тяжей, гнёздных комплексов. Опухоль потенциально злокачественна. Карциноид секретирует главным образом серотонин, в меньших количествах — брадикинин, 5-гидрокситриптофан, простагландины, вазоинтестинальный пептид, гистамин. Эти циркулирующие медиаторы вызывают у больных, особенно при наличии метастазов в печень, лёгкие, карциноидный синдром. Его классическая триада — приливы и гиперемия, понос, поражение сердца и сосудов.

У больных карциноидным синдромом возможны приступы стенокардии, нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу, карциноидная кардиопатия. При этом виде кардиопатии в правых отделах сердца вследствие прямого действия серотонина образуются молочно-белые карциноидные бляшки (эндокардиальный фиброз) с возможным развитием недостаточности трёхстворчатого клапана. Эти бляшки видны также во внутренней оболочке крупных вен. Левые отделы сердца и артерии бывают поражены редко. Размеры сердца слегка увеличены. В миокарде отмечают отёк, жировую дистрофию, мелкие очаги некроза кардиомиоцитов, диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. У больных часто наблюдают приступы бронхоспазма, пеллагроподобные поражения кожи из-за дефицита триптофана, по­глощаемого опухолью, артропатии, нарушение толерантности к глюкозе.

Множественная
эндокринная неоплазия

К этой патологии относят ряд генетических заболеваний, наследуемых по аутосомно-доминантному типу и проявляющихся множеством опухолей или гиперплазий в различных железах внутренней секреции с разнообразными эндокринными и метаболическими нарушениями. Риск развития синдрома множественной эндокринной неоплазии (МЭН) у ребёнка в семье больных превышает 75%. Однако возможно и спонтанное возникновение, вызванное мутациями в половых или соматических клетках. Выделяют следующие синдромы.

· МЭН 1 типа (синдром Вермера) обнаруживают независимо от пола наиболее часто в возрасте 20–40 лет. Патологию связывают с мутацией гена супрессии опухолей 11q13, кодирующего менин — белок-регулятор пролиферации клеток-производных нервного гребешка. При дефиците менина отмечают гиперплазию, а при отсутствии — опухолевую трансформацию этих клеток. Кроме того, характерно повышение уровня фактора роста фибробластов, стимулирующего пролиферацию клеток околощитовидных желёз. МЭН 1 типа имеет следующие признаки.

G Гиперплазия околощитовидных желёз (у 95% пациентов), вызывающая гиперпаратиреоз с выраженной гиперкальциемией. Гиперпаратиреоз, рецидивирующий после резекции околощитовидных желёз, — ведущее, часто первое проявление синдрома.

G Гиперплазия или опухоли (доброкачественные и злокачественные) аденогипофиза (у 50%) с повышением уровня пролактина, соматотропного гормона, АКТГ.

G Опухоли островковых клеток поджелудочной железы (у 50%) — инсулинома, глюкагонома, гастринома, ВИПома.

G Вторичная гиперплазия или опухоли надпочечников (у 40%) без гиперсекреции глюкокортикоидов.

G Аденома щитовидной железы (у 20%, редко с тиреотоксикозом), коллоидный зоб, зоб Хашимото.

· МЭН 2 (или 2а) типа (синдром Сиппла) связан с наблюдаемой у 95% пациентов точечной мутацией протоонкогена c-ret (10q11), кодирующего рецептор нейротропного фактора — регулятора пролиферации и дифференцировки клеток-производных нервного гребешка. В результате возникает активация тирозинкиназы и трансформация нейроэктодермальных клеток. У пациентов выявляют следующую патологию.

G Медуллярный рак щитовидной железы (у всех больных) с увеличением уровня кальцитонина, реже АКТГ, серотонина.

G Феохромоцитома (у 70%) — обычно двусторонняя, локализация в надпочечниках или параганглиях.

G Гиперплазия околощитовидных желёз (у 50%) с гиперпаратиреозом.

G Первичный амилоидоз кожи с красно-коричневыми пятнами между лопатками или на голенях, сопровождаемых мучительным зудом (в отдельных случаях).

G Болезнь Гиршпрунга — врождённый мегаколон и аганглиоз толстой кишки (наблюдают редко).

· МЭН 3 (или 2б) типа (впервые описан Шимке) возникает, как правило, в юношеском возрасте. Заболевание очень похоже на предыдущее состояние, прогрессирует медленно, поэтому гормонально-метаболические нарушения проявляются поздно. Наблюдаемая патология:

G медуллярный рак щитовидной железы (у всех больных);

G феохромоцитома (у трети больных);

G множественные невромы (ганглионевромы) кожи и слизистых оболочек губ, век, языка, желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря (у 95%);

G гиперплазия паращитовидных желёз с гиперпаратиреозом (у 5%);

G марфаноподобное состояние — мегаколон, дивертикулы кишечника, воронкообразная грудь, конская стопа, мышечная слабость, кифосколиоз, переразгибаемость суставов;

G нарушения перистальтики кишечника (поносы, запоры).

Продолжительность жизни пациентов достигает при МЭН 2а 60 лет, а при МЭН 2б — 30–40 лет, что связано с более быстрым ростом опухолей, их выраженной склонностью к метастазированию и рецидивированию.

Глава 19

Заболевания
нервной системы

Этиология повреждений нервной системы может быть связана с разнообразными эндогенными и экзогенными воздействиями. Их делят на физические, химические (в том числе, лекарственные), биологические и психо-эмоциональные.

Классификация патологических процессов и болезней нервной системы учитывает следующие особенности:

· влияние наследственных и приобретённых факторов (наследственные и приобретённые болезни);

· характер этиологического фактора (травматические, сосудистые, инфекционные, аутоиммунные, токсические поражения, болезни, обусловленные физическими факторами, нарушением обмена веществ, психо-эмоциональными нарушениями, неизвестной этиологии);

· морфологические особенности (дистрофические, демиелинизирующие, воспалительные болезни, опухоли);

· клиническое течение (острые, подострые и хронические болезни).

В зависимости от механизма действия патогенного фактора различают виды повреждений нервной системы:

· прямое, или первичное;

· непрямое, или вторичное (при нарушениях центрального и мозгового кровообращения, изменении состава крови, поражении нервно-эндокринной системы).

Физиология нервной системы

Патология нейрона

В ЦНС возникают общие патологические процессы, однако они приобретают особенности, обусловленные строением нервной ткани. Существуют также патологические процессы, характерные только для ЦНС.

Нейроны различных отделов ЦНС имеют структурно-функциональные различия, однако все они состоят из ядра, цитоплазмы (в ней выделяют перикарион, вещество Ниссля и другие компоненты), дендритов и аксона. Изменения нейронов при различных патологических состояниях делят на неспецифические (возникающие при различных воздействиях) и специфические, или патогномоничные (указывающие на наличие конкретной болезни).

· Неспецифические изменения нейронов. Наибольшее значение имеют изменения нервных клеток при ишемии мозга, ретроградное клеточное перерождение при пересечении аксонов, транссинаптическая дегенерация при разрушении афферентных связей с нейронами.

G Изменения нейронов при гипоксии. Нейроны ЦНС чрезвычайно чувствительны к гипоксии и гипогликемии, однако степень чувствительности в разных отделах неодинакова. При внезапном прекращении кровотока в сосудах головного мозга через 6–7 с наступает потеря сознания, а через 15 с — изменение биоэлектрической активности мозга. Уже через 4–5 мин после остановки кровотока возникают необратимые повреждения корковых нейронов. В то же время нейроны мозгового ствола способны переносить ишемию длительностью до 30 мин. При ишемии происходят следующие структурные изменения нейронов:

– тигролиз — распад вещества Ниссля, возникающий в нейронах коры через 20 мин после 4-минутной остановки кровотока;

– сморщивание нейронов — через 12 ч ишемии;

– микровакуолизация вследствие набухания митохондрий нейронов;

– цитолиз — побледнение окраски, а затем исчезновение нейрона.

Клетки микроглии фагоцитируют остатки погибших нейронов. При гибели нейронов происходит гиперплазия астроцитов с увеличением количества волокон (глиоз). Это может приводить к неравномерной деструкции серого вещества с сохранением одних и поражением других слоёв (псевдоламинарный некроз).

G Изменения при пересечении аксонов наблюдают, в основном, в теле клеток. Заметен хроматолиз вещества Ниссля. Ядро смещено к периферии. Происходит распад части нейрофибрилл и смещение других к периферии. В процессе регенерации в клетке снова возникают глыбки тигроида. Часть клеток не регенерирует, в них возможны цитолиз или атрофия. В периферической части аксона идёт вторичная дегенерация (дегенерация Тюрка–Валлера, или валлеровское перерождение). При этом наблюдают резкое утолщение и распад аксона на эозинофильные глыбки (аксональные глыбки) или сфероиды, имеющие зернистую структуру. В периферической нервной системе шванновские клетки и макрофаги фагоцитируют аксональные и миелиновые остатки. На месте волокна остаются пустые шванновские футляры, в них прорастают регенерирующие осевые цилиндры. В ЦНС данный процесс идёт гораздо медленнее, чем в периферической нервной системе. Клетки микроглии фагоцитируют продукты распада аксонов в течение нескольких месяцев или даже лет.

G Транссинаптическая дегенерация бывает при разрушении афферентных связей нейронов. Она возникает, например, после потери глаза в латеральном коленчатом теле, где расположен подкорковый центр зрения. Микроскопически наблюдают выпадение функционально связанных друг с другом нейронов и реактивный глиоз.

· Специфические изменения нервных клеток. Наибольшее значение имеют нейрофибриллярные пучки, характерные для болезни Альцхаймера и тельца Леви, свойственные болезни Паркинсона. Важное диагностическое значение имеют оксифильные включения внутри цитоплазмы при бешенстве (тельца Бабеша–Негри), остром полиомиелите (тельца Каудри типа В), внутриядерные включения при нейроинфекции, вызванной вирусом простого герпеса типа I (тельца Каудри типа А). Другие специфические изменения нейронов редки.

Нарушения деятельности нейрона проявляются изменением его возбудимости и проводимости.

· Повышение возбудимости нейрона (снижение порога возбуждения) возникает при снижении мембранного потенциала покоя, снижении содержания Ca²⁺ во внеклеточной среде, уменьшении количества тормозных синаптических медиаторов, снижении чувствительности к ним соответствующих рецепторов (десенситизация). Возбуждение нейрона — обязательное условие формирования приспособительных реакций, например, гипервентиляции лёгких при гипоксии и т.п. Клинически патологическое возбуждение нейрона может быть основой развития спастических сокращений мышц, судорожных состояний, расстройств висцеральных функций и других явлений.

· Понижение возбудимости нейрона (повышение порога возбуждения) возникает при снижении уровня внеклеточного Na⁺, повышении содержания внеклеточного K⁺, избытке тормозных ме­диа­торов и др. Угнетение активности нейронов, например, вазо­моторного центра, может стать механизмом развития коллапса, а снижение возбудимости центральных нейронов во время сна обеспечивает восстановление их ресурсов.

Ритмическая стимуляция синапсов афферентными импульсами может приводить к длительным изменениям эффективности синаптической передачи в виде долговременных потенциации или депрессии. Эти явления могут лежать в основе патологического возбуждения или торможения.

· Долговременная потенциация вызвана увеличением в постсинаптическом нейроне концентрации Са²⁺ и активацией системы вторичных посредников. Последнее приводит к появлению дополнительного количества возбуждающих рецепторов на постсинаптической мембране и увеличению их чувствительности к нейромедиаторам.

· Долговременная депрессия возникает при снижении количества и уменьшении чувствительности постсинаптических рецепторов.

Парабиоз (от греч. para — около, biosis — жизнь) — особое состояние нервной и мышечной ткани с изменением возбудимости и проводимости, возникающее под действием патогенных факторов. Развитие парабиоза связано с блокадой натриевых каналов мембраны нейрона. В зависимости от степени повреждения нервных волокон различают следующие фазы парабиоза:

· уравнительная (при небольшом повреждении нерва) — ответная реакция на сильное и слабое раздражение одинакова;

· парадоксальная — снижение реакции на сильное раздражение и более энергичный ответ на слабое раздражение;

· тормозящая — никакие раздражения нерва не способны вызвать ответную реакцию.

Патология нервных центров

Нервный центр — совокупность связанных между собой нейронов, объединённых выполнением определённой функции (например, дыхательный, сердечно-сосудистый центры и др.). В условиях патологии возможно нарушение деятельности нервных центров. Наиболее характерные расстройства активности нервных центров — патологические возбуждение и торможение, патологическая доминанта.

· Патологическое возбуждение —результат первичной активации группы нейронов центра (например, действие избытка возбуждающих медиаторов — ацетилхолина, глутамата и других) или первичной недостаточности торможения нейронов центра [дефицит тормозных медиаторов (глицина и других) или десенситизация их рецепторов]. Основной фактор развития патологического возбуждения — ослабление процесса торможения.

· Патологическое торможение может возникать при первичном усилении активности тормозных нейронов центра или первичной недостаточности возбуждения. Глубокое распространённое торможение нейронов высших отделов мозга характерно для торпидной стадии шока, комы. При таких состояниях любые сигналы, поступающие на афферентные входы центральных нейронов, не вызывают их реакции. Возникающее пассивное торможение, по И.П. Павлову, называют охранительным. Однако при его развитии в нейронах дыхательного и сердечно-сосудистого центров возможны остановка дыхания и сердечной деятельности, гибель организма.

· Патологическая доминанта — форма нарушения межсистемных отношений в сфере нервной деятельности. Доминанта, по определению А.А. Ухтомского, — господствующая в данный момент активная функциональная система ЦНС. В физиологических условиях доминирующая система обеспечивает выполнение той или иной деятельности в соответствии с потребностями организма (пищевой, половой, социальной и т.д.), после чего возникает новая доминирующая система для достижения нового положительного результата. При патологии ЦНС возможны следующие варианты нарушения доминантных отношений.

Нарушения чувствительности

Соматосенсорный анализатор обеспечивает восприятие, проведение и анализ болевого, температурного, тактильного и мышечно-суставного чувства. Рецепторы этих видов чувствительности расположены в коже, мышцах, связках и сухожилиях.

Свободные нервные окончания формируют болевое ощущение. Тельца Мейсснера и диски Меркеля передают информацию о локализации ощущаемого стимула. Тельца Пачини отвечают за чувство вибрации. Рецепторы Руффини определяют изменение направления и силы давления на кожу. Афферентный путь соматосенсорного анализатора состоит из четырёх нейронов.

· Первый нейрон всех видов кожно-мышечной чувствительности лежит в спинно-мозговых ганглиях.

· Второй нейрон болевой и температурной чувствительности — в задних рогах спинного мозга, а тактильной, вибрационной и проприоцептивной чувствительности — в продолговатом мозгу.

· Третий нейрон — в таламусе.

· Четвёртый нейрон — в области постцентральной извилины коры больших полушарий.

Нарушения соматосенсорной чувствительности вызывают как качественные, так и количественные изменения. Они возможны на любом участке сенсорного пути.

· Количественные изменения — увеличение или снижение чувствительности к соответствующим раздражителям.

· Качественные изменения — извращение восприятия соответствующих сигналов.

Повреждение структур периферической нервной системы затрагивает механизмы генерации и проведения сигнала в нервных волокнах. Патофизиологические проявления этих нарушений — эктопическая активность, механическая чувствительность и деафферентационная гиперчувствительность нейронов. В ЦНС при повышенной возбудимости нейронов и снижении торможения возникают агрегаты гиперактивных нейронов.

Клинические проявления расстройств чувствительности:

· парестезия — ощущения покалывания, онемения, ползания мурашек;

· дизестезия — извращение восприятия раздражений (тактильные или тепловые стимулы ощущают как болевые или холодовые);

· гиперпатия — усиленное восприятие обычных стимулов и болезненные ощущения после прекращения раздражения;

· аллодиния — боль, возникающая при лёгком раздражении участков кожи;

· гипер- и гипестезия — повышение или понижение чувствительности к раздражениям;

· анестезия — потеря чувствительности.

Расстройство кожно-мышечной чувствительности при повреждении соматосенсорных проводящих путей наблюдают в частях тела, соответствующих зонам иннервации поражённых структур. Например, поражение области представительства руки в постцентральной извилине коры больших полушарий вызывает нарушение чувствительности (парестезии, гипестезии, боли и т.д.) в руке на противоположной стороне. Поражение входа чувствительных путей в таламус вызывает нарушение всех видов чувствительности в противоположной половине тела. Если зона повреждения расположена в задних рогах спинного мозга, это ведёт к утрате болевой и температурной чувствительности на стороне поражения в соответствующем сегменте.

Боль

Боль — неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей. Ощущение боли может возникать как при повреждении ткани, так и при отсутствии какого-либо повреждения в условиях нарушенного психического состояния человека. Выделяют физиологическую и патологическую боль.

· Физиологическая боль сигнализирует о повреждениях в организме, действии патогенных факторов и способствует активации защитных механизмов. Она может трансформироваться в болевой синдром или патологическую боль с повреждающими свойствами.

· Патологическая боль (болевой синдром) бывает острой (например, послеоперационная боль) и хронической. Среди хрониче­ских болевых синдромов наиболее распространены боли в спине (дорсалгии), головные боли (мигрень, хроническая головная боль напряжения), артралгии, невропатические боли. Для хрониче­ского болевого синдрома характерно отсутствие прямой связи с органической патологией, либо эта связь имеет неопределённый характер. Существует тесная связь между частотой и выраженностью различных видов хронической боли и социально-психологическими факторами (уровнем образования, профессиональной занятостью, самооценкой материального положения, уровнем личностной тревожности, депрессии и др.).

При повреждении висцеральных органов или структур нервной системы ощущение боли может не совпадать с местом повреждения. В этом случае говорят о проецируемой и отражённой боли.

· Проецируемая боль — результат раздражения или повреждения нервных структур, обеспечивающих проведение болевых сигналов. Например, при сдавлении спинно-мозговых корешков боль ощущают в иннервируемой ими области тела.

· Отражённая боль — следствие повреждения внутренних органов. Она возникает в отдалённых поверхностных участках тела, иннервируемых тем же сегментом спинного мозга, что и поражённый внутренний орган (зоны Захарьина–Хэда).

По основному этиопатогенетическому механизму все болевые синдромы можно разделить на соматогенные (ноцицептивные), неврогенные (невропатические) и психогенные.

· Соматогенные болевые синдромы возникают вследствие активации ноцицепторов при травме, воспалении, ишемии, растяжении тканей. Среди них выделяют посттравматический и после­операционный болевые синдромы, боли при воспалении суставов, мышц, боли при онкологических заболеваниях, желчно-каменной болезни и многие другие.

· Неврогенные болевые синдромы — следствие повреждения или дисфункции структур периферической и/или центральной нервной систем. К таким болевым синдромам относят невралгии (тригеминальную, межрёберную и др.), комплексный региональный болевой синдром, фантомный болевой синдром, болевые моно- или полиневропатии, деафферентационные, таламические боли и др.

· Психогенные болевые синдромы возникают вне зависимости от органических повреждений и в большей степени связаны с ролью психики в формировании ощущения боли. Основа возникновения психогенной боли — нарушенное психологическое состояние человека при депрессии, истерии или психозе (см. ³).