Болезни околощитовидных желёз

Заболевания околощитовидных желёз проявляются гипер- и гипопаратиреозом.

Гиперпаратиреоз

Гиперпаратиреоз (гиперпаратиреоидизм) обнаруживают у 0,05–0,14% населения обычно в возрасте 60–70 лет, у женщин в 2–4 раза чаще, чем у мужчин Повышение секреции паратгормона вызывает гиперкальциемию и гипофосфатемию. При этом за счёт увеличения активности остеокластов развивается остеопороз, фиброзно-кистозный остеит (болезнь Реклингхаузена, или генерализованная фиброзно-кистозная остеодистрофия) и метастатическое обызвествление. Характерна субпериостальная резорбция костной ткани, особенно в фалангах кистей. Кроме того, паратгормон подавляет реабсорбцию фосфора в почечных канальцах, что усиливает его выведение с мочой и уменьшает содержание в крови с последующим вымыванием из деминерализованных костей. Всё это, наряду с гиперкальциемией, блокирующей действие антидиуретического гормона, способствует развитию полиурии. Избыточное выведение ионов кальция и фосфора с мочой повышает риск мочекаменной болезни. Обеднение костной ткани кальцием и фосфором ведёт к её кистозной перестройке, замещению фиброзной тканью, искривлению костей и частым переломам. Снижение толщины тел позвонков уменьшает рост больного. Меняются пропорции тела, так, в положении стоя кисти могут достигать колен. Паратгормон стимулирует выработку гастрина и соляной кислоты желудочного сока, увеличивает всасывание кальция в тонкой кишке, поэтому иногда у больных находят пептические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, плохо поддающиеся лечению, с частыми кровотечениями, перфорациями и склонностью к рецидивированию. Возможно развитие панкреатита из-за формирования камней в выводных протоках поджелудочной железы, неврологические (слабость, судороги, снижение памяти, деменция) и офтальмологические (катаракта, кальцификаты роговицы) изменения.

Выделяют первичный и вторичный гиперпаратиреоз.

· Первичный гиперпаратиреоз. Причины: аденома околощитовидных желёз (у 80% больных), первичная гиперплазия (15–17%) или рак околощитовидных желёз (1–5%).

G Аденома околощитовидных желёз — одиночная, реже множественная опухоль, развивающаяся с равной частотой у мужчин и женщин в виде инкапсулированного округлого узла (узлов) массой до 10 г, желтовато-коричневого цвета, мягкой консистенции. Опухоль построена из главных (светлоклеточная аденома), реже ацидофильных или переходных клеток, расположенных в виде солидных, трабекулярных, фолликулярных структур. Часто отмечают кровоизлияния, гемосидероз, некроз и фиброз.

G Первичная гиперплазия околощитовидных желёз. Выявляют диффузное, реже узловое увеличение желёз за счёт гиперплазии главных или ацидофильных клеток, среди них бывают жировые.

G Карцинома околощитовидных желёз.Характерны медленный рост, высокая гормональная активность и прогрессирующее поражение почек. Серовато-белое новообразование расположено в одной из желёз и построено из атипичных полиморфных вытянутых клеток с гиперхромными ядрами, инфильтрирующими окружающие ткани. Примерно у трети больных определяют метастазы в регионарные лимфатические узлы. После хирургического удаления опухоли рецидивы развиваются у 65% больных. Пятилетняя выживаемость не превышает 35–45%.

· Вторичный гиперпаратиреоз связан с усиленной продукцией паратгормона при заболеваниях, вызывающих гипокальциемию (почечная недостаточность, гиповитаминоз D, остеомаляция). Изменения околощитовидных желёз при этом такие же, как при их первичной гиперплазии.

Гипопаратиреоз

Причины развития гипопаратиреоза следующие.

· Дефицит паратгормона:

G операционное удаление околощитовидных желёз (всех или большей части);

G идиопатический гипопаратиреоз;

G синдром ди Джорджи (врождённая агенезия околощитовидных и вилочковой желёз);

G метастазы в околощитовидные железы;

G поражение околощитовидных желёз при гранулематозах, гемохроматозе, интоксикации алюминием и др.

· Подавление секреции паратгормона:

G дефицит магния;

G недостаток витамина D;

G аутоиммунные заболевания с образованием антител к паратгормону, ткани околощитовидных желёз.

Наиболее частая причина гипопаратиреоза — дефицит магния, усиливающего действие паратгормона. Это возможно при алкоголизме, синдроме мальабсорбции, циррозе печени, длительном лечении тиазидными диуретиками, циклоспорином, гентамицином, отсутствии солей магния в питательных смесях при длительном парентеральном питании, частой рвоте и диарее. В этих ситуациях наблюдают гипокальциемию, гиперфосфатемию, повышение нервно-мышечной возбудимости вплоть до развития тетанических судорог, ларингоспазм, увеличение концентрации кальция в костях, катаракты, гипоплазию зубов, аномалии ногтей.

Болезни гипофиза

Заболевания гипофиза могут быть связаны с поражением передней (аденогипофиз) и задней (нейрогипофиз) долей и проявляются нарушениями секреции соответствующих гормонов.

Патология аденогипофиза

Заболевания аденогипофиза часто сопровождают местные изменения: увеличение турецкого седла, сдавление зрительных нервов с нарушениями зрения, повышение внутричерепного давления, приводящее к головной боли, тошноте, рвоте.

Выделяют заболевания аденогипофиза, протекающие с уменьшением и увеличением синтеза его гормонов (соответственно гипопитуитаризм и гиперпитуитаризм).

· Причины гипопитуитаризма:

G опухоли гипофиза;

G некроз гипофиза — синдромы Шеена и Симмондса;

G синдром пустого турецкого седла;

G инфекции — туберкулёз, сифилис, токсоплазмоз, малярия и др.;

G гранулематозы — саркоидоз, гистиоцитоз X;

G аутоиммунный лимфоцитарный гипофизит;

G аневризмы внутренней сонной артерии;

G глиома гипоталамуса;

G врачебные действия — лучевая терапия, гипофизэктомия.

· Причины гиперпитуитаризма —наиболее часто аденомы гипофиза.

Гипопитуитаризм обычно возникает на фоне несекретирующих аденом, некроза гипофиза, синдрома пустого турецкого седла, а также гипофизарной кахексии и опухолей гипоталамуса.

· Несекретирующая хромофобная аденома (онкоцитома) проявляется местными изменениями, связанными со сдавлением окружающих тканей. Гистологически отмечают мелкие, слабоэозинофильные клетки, образующие периваскулярные розетки или железистоподобные структуры.

· Послеродовый некроз гипофиза, точнее, части его передней доли (синдром Шеена) — результат нарушения кровоснабжения гипофиза во время или после родов, сопровождавшихся обильным кровотечением. Развитие синдрома обычно постепенное, в течение нескольких лет. Имеет значение появление в крови аномальных белков, вызывающих аутоиммунное поражение гипофиза, этому способствует отсутствие в гипофизе гематоэнцефалического барьера. В редких случаях синдром Шеена может быть вызван тяжёлым кровотечением, шоком, ДВС-синдромом, серповидно-клеточной анемией, тромбозом кавернозных синусов, височным артериитом, особенно у больных сахарным диабетом.

· Гипофизарная кахексия (синдром Симмондса) возникает при некрозе не менее 90% клеток аденогипофиза при сепсисе, опухоли гипофиза, его хирургическом удалении, черепно-мозговой травме. В результате отсутствия всех тропных гормонов аденогипофиза (пангипопитуитаризма) у больного остро возникает прогрессирующее снижение функций всех эндокринных желёз и кахексия со снижением массы тела на 20–25 кг уже в течение первого месяца заболевания.

· Супраселлярные опухоли гипоталамуса могут вызвать гипофункциюаденогипофиза. Среди них наиболее часты глиомы и краниофарингиомы. Краниофарингиома — доброкачественная, как правило, опухоль, возникает из остатков кармана Ратке у детей и подростков. Она достигает 3–4 см в диаметре, часто содержит кисты, кальцификаты и напоминает по своему строению зубную эмаль. У пациентов препубертатного возраста отмечают задержку роста (гипофизарный нанизм, карликовость) и полового созревания. У взрослых развивается гипогонадизм: аменорея у женщин, исчезновение волос на лобке, в подмышечных областях, атрофия половых желёз и наружных половых органов, бесплодие. Кроме того, происходит вторичное снижение активности надпочечников без гиперпигментации кожи («белый аддисонизм») и щитовидной железы.

Гиперпитуитаризм(увеличение образования гормонов аденогипофиза) связан наиболее часто с аденомами железы, составляющими примерно 10% всех внутричерепных опухолей и выделяющими тот или иной гормон (гормоны). Выделяют микро- и макроаденомы диаметром соответственно до 10 мм и более 10 мм, одиночные, в отдельных случаях множественные, заполняющие турецкое седло. Опухоль может иметь псевдожелезистое или папиллярное строение, состоит из одинаковых полисегментарных клеток, иногда с очагами некроза, псаммомными тельцами, кровоизлияниями. Точная морфофункциональная диагностика этих новообразований возможна лишь после электронно-микроскопического и иммуногистохимического исследований, выявляющих в цитоплазме клеток многочисленные секреторные гранулы, содержащие гормон.

· Соматотропная аденома. Заболеваемость составляет 2–4 случая на 100 тыс. населения. В ткани аденомы обнаружен мутантный белок GSA, стимулирующий пролиферацию соматотропных клеток. Опухоль вызывает развитие гигантизма у детей и подростков или акромегалии у взрослых, что проявляется увеличением дистальных частей тела — надбровных дуг, скуловых костей, кистей, стоп, нижней челюсти, языка (макроглоссия), деформирующим остеоартрозом крупных суставов. Развивается артериальная гипертензия, связанная с задержкой ионов натрия, нарушение толерантности к глюкозе вплоть до сахарного диабета, гиперкальциемия, гиперкальциурия. Блокирование витамина D глюкокортикоидами способствует развитию вторичного гиперпаратиреоза. Гиперкортицизм вызывает вторичный иммунодефицит с частым присоединением вторичной инфекции. Опухоль состоит из крупных эозинофильных (рис. 18-7), реже хромофобных клеток, образующих солидные поля. Клинические признаки:

G мышечная гипертрофия в начале заболевания, сменяемая затем мышечной слабостью из-за дистрофических и склеротических изменений мышц, миокарда, нейропатии;

G деминерализация костей (выход ионов кальция и фосфора) с кальцификацией твёрдой мозговой оболочки;

G нарушения половой сферы;

G гиперпигментация складок кожи, её утолщение, гиперфункция потовых и сальных желёз, пиодермии, грибковые поражения;

G активация липолиза — увеличение содержания в сыворотке крови липопротеинов низкой и очень низкой плотности, кетоновых тел, уменьшение уровня липопротеинов высокой плотности, что ведёт к раннему атеросклерозу.

· Пролактиномная аденома — наиболее частая опухоль гипофиза (до 25–30% всех его новообразований). Синтезируемый опухолью пролактин вызывает у больных гипогонадизм, потерю либидо, бесплодие, у женщин — лакторею и аменорею. У мужчин опухоль бывает в 6 раз реже, чем у женщин. Аденома диаметром до 2–3 мм представлена хромофобными или слабоэозинофильными клетками.

· Кортикотропная аденома построена из крупных базофильных и реже хромофобных клеток. Усиленная продукция адренокортикотропного гормона активизирует корковое вещество надпочечников, вызывает его гиперплазию и ведёт к развитию болезни Иценко–Кушинга. Впервые симптоматика этой патологии была описана в 1924 г. Н.М. Иценко, а в 1932 г. Х.В. Кушинг выявил её связь с аденомой гипофиза. Заболевание чаще развивается у женщин в возрасте 25–45 лет. Характерны прогрессирующее ожирение по верхнему типу (лицо и туловище) с непропорционально худыми конечностями (вследствие атрофии мышц), артериальная гипертензия, вторичный стероидный сахарный диабет, дисфункция яичников с нарушениями менструального цикла, вирилизмом, остеопороз, гипертрихоз, гирсутизм, стрии на коже живота и бедер. Возможно возникновение гипокалиемического алкалоза, изменений психики, гиперпигментации кожи, пиодермии, почечных камней, пиелонефрита (см. ³).

Рис. 18-7.Соматотропная (эозинофильная) аденома гипофиза. Окраска гематоксилином и эозином (´200)

Болезни надпочечников

Среди заболеваний надпочечников условно выделяют болезни коркового и мозгового слоёв, сопровождающиеся гипер- или гипопродукцией соответствующих гормонов.