Осложнения и исходы ревматизма
Осложнения: при атаке ревматизма бывают вовлечены в процесс все органы и системы. Возможно развитие инфекционного эндокардита, ревматической пневмонии, ревматического очагового или диффузного гломерулонефрита, полисерозитов с развитием спаечных процессов в полостях перикарда, плевры, брюшины, очагов восковидного некроза в скелетных мышцах, кольцевидной эритемы или сыпи на коже, дистрофических и атрофических изменений эндокринных желёз, тромбоэмболического синдрома.
Исходыревматизма связаны с поражением сердечно-сосудистой системы. Атака ревматизма может вызвать острую сердечно-сосудистую недостаточность и аритмии. При сформированных сердечных пороках и ревматическом кардиосклерозе возникает хроническая сердечно-сосудистая недостаточность.
Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит — хроническое аутоиммунное заболевание, его основа — системная дезорганизация соединительной ткани с прогрессирующим поражением в основном периферических суставов, развитием в них продуктивного синовита, деструкции суставного хряща с последующей деформацией и анкилозом суставов.
Эпидемиология. Распространённость ревматоидного артрита среди взрослого населения составляет 0,6–1,3%. Заболеваемость среди женщин примерно в 3 раза выше, чем среди мужчин. С возрастом риск развития ревматоидного артрита возрастает.
Этиология заболевания неизвестна. Предполагают роль различных возбудителей, но наибольшее значение придают вирусу Эпстайна–Барр, поскольку обнаружена антигенная мимикрия между вирусом, коллагеном типа II и эпитопами b-цепи HLA-DR, что может вызвать аутоиммунный ответ к коллагену типа II. Пациенты с ревматоидным артритом имеют более высокий титр антител к стрессорным белкам микобактерий. Кроме того, антигены микобактерий вызывают пролиферацию негативных T-лимфоцитов в синовиальной оболочке сустава.
Выделяют следующие варианты ревматоидного артрита:
· серопозитивный ревматоидный артрит (в том числе синдром Фелти);
· ревматоидный артрит с поражением лёгких («ревматоидное лёгкое»);
· ревматоидный артрит с васкулитом («ревматоидный васкулит»);
· ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем (кардит, эндокардит, миокардит, перикардит, полиневропатия);
· другие варианты ревматоидного артрита (серонегативный: синдром Стилла у взрослых, ревматоидный бурсит, ревматоидные узелки).
Патогенезревматоидного артрита до конца не изучен. Очевидно, пусковой фактор заболевания связан с микроорганизмами, персистирующими в сенсибилизированном организме человека. Доказана генетическая предрасположенность к ревматоидному артриту (связь HLA-DR4 и/или DR1 с развитием болезни). При этом иммунный ответ направлен против антигенов неидентифицированных возбудителей скрытых инфекций либо микроорганизмов, в норме присутствующих в организме человека, но не взаимодействующих с ним (комменсалов). Из-за антигенной мимикрии возможна реакция на собственные антигены, что вызывает аутоагрессию и хроническое воспаление.
Важнейшую роль в воспалительном процессе при ревматоидном артрите играют CD4+ T-лимфоциты типа Th1. Аутоантигены, вызывающие аутоиммунизацию, не установлены. Предполагают роль коллагена типа II, RANA — «ядерного антигена ревматоидного артрита», гликопротеина gp39 суставного хряща. Активированные T-клетки способствуют развитию синовита, синтезируя многочисленные цитокины или непосредственно взаимодействуя с макрофагами и синовиоцитами. Происходит активация и пролиферация макрофагов, B-лимфоцитов, эндотелиальных клеток капилляров синовиальной оболочки, синовиоцитов. Кроме того, при ревматоидном артрите выявляют разнообразные аутоантитела, в том числе класса IgM, иногда IgG, IgA или IgE к Fc-фрагменту IgG, получившие название «ревматоидный фактор». При этом в синовиальной оболочке возможно образование и антител, и антигенов. Например, ревматоидный фактор класса IgG синтезируют плазматические клетки синовиальной оболочки. Затем антитела взаимодействуют друг с другом (аутоассоциация), так как один из них выступает в роли антигена, поддерживая воспаление в суставе. Иммунные комплексы, активированные лимфоциты и макрофаги активируют систему комплемента, стимулируют миграцию других иммунных клеток в синовиальную оболочку, синтез цитокинов, металлопротеиназ и других медиаторов. К основным провоспалительным цитокинам, накапливающимся в синовиальной оболочке, относят ФНО-a, ИЛ-1, 8, 15 и 18. У части больных ревматоидный фактор отсутствует (серонегативный ревматоидный артрит). Очевидно, он не абсолютно обязателен в патогенезе ревматоидного артрита, но участвует в формировании подкожных ревматоидных узлов и других внесуставных поражений (см. ³).
Основные проявления ревматоидного артрита.
· Поражение суставов: артриты и анкилозы.
· Воспалительные поражения околосуставных тканей: тендосиновиты, бурситы, синовиальная киста вокруг сустава, амиотрофии, поражение связочного аппарата с развитием гипермобильности и деформаций, миозиты и т.п.
· Системные проявления: ревматоидные узелки, язвы на коже голеней, поражение глаз, сердца, лёгких, почек, невропатии, васкулиты и анемии.
Морфогенез. Основные морфологические изменения при ревматоидном артрите обнаруживают в суставах и во всей системе соединительной ткани.
Поражение суставов
Поражения суставов при ревматоидном артрите имеют следующие признаки:
· гиперплазия и фибриноидные изменения синовиальных оболочек ворсин с их отторжением в суставную полость;
· пролиферация синовиоцитов;
· продуктивные васкулиты в синовиальной оболочке;
· периваскулярная инфильтрация стромы с образованием лимфоидных агрегатов, состоящих из CD4+ T-лимфоцитов, а также плазматических клеток и макрофагов;
· образование в суставной полости серозной жидкости с нейтрофилами;
· образование паннуса — пласта грануляционной ткани с воспалительным инфильтратом, разрушающего и замещающего суставной хрящ;
· усиление остеоклазии, особенно в области субхондральной пластинки и в месте прикрепления суставной капсулы с формированием субхондральных кист, остеопороз суставных концов костей;
· развитие фиброзных и костных анкилозов.
Поражение суставов носит характер синовита. В его развитии выделяют следующие стадии.
· Первая стадия. Синовиальная оболочка отёчна, полнокровна, с очагами мукоидного и фибриноидного набухания, с кровоизлияниями. В полости сустава — серозный выпот, часть его нейтрофилов содержит ревматоидный фактор. Такие клетки называют рагоцитами, они выделяют медиаторы воспаления. Часть ворсин, подвергшихся фибриноидному некрозу, образует плотные слепки — «рисовые тельца». На ранней стадии выражены капилляриты, пролиферативные и пролиферативно-некротические васкулиты (мелких венул, реже артериол), в стенках сосудов — фибриноид и иммунные комплексы. Изменения суставного хряща на этой стадии не выражены. Продолжительность стадии — до нескольких лет.
· Вторая стадия синовита. Выраженная пролиферация синовиоцитов и гипертрофия ворсинок, присутствуют гигантские клетки. Строма инфильтрирована лимфоцитами и плазматическими клетками. В ней возникают лимфоидные фолликулы с зародышевыми центрами. Сосуды в состоянии продуктивного воспаления. На поверхности синовиальной оболочки — наложения фибрина, способствующего пролиферации фибробластов. На суставных концах костей формируется грануляционная ткань. Она в виде пласта (паннуса) наползает на хрящ, врастая в него и синовиальную оболочку. Хрящ под паннусом истончён, в нём видны глубокие трещины, узуры, участки обызвествления. Затем происходит замещение хряща фиброзной тканью и пластинчатой костью. Паннус резко суживает суставную полость, что вызывает тугоподвижность сустава, развитие вывихов или подвывихов. Характерна ульнарная (наружная) девиация поражённых суставов («плавники моржа»). В суставных концах костей нарастает остеопороз, множественные эрозии с образованием субхондральных псевдокист, соответствующих внутрикостным ревматоидным гранулёмам (ревматоидным узлам), возможны переломы. Между остатками костной ткани — разрастание грануляционной и фиброзной ткани с очагами фибриноидного некроза, инфильтрацией лимфоцитами и плазматическими клетками. Наряду с деструкцией костной ткани отмечают и её репарацию, результат последней — костные анкилозы.
· Третья стадия (через 15–30 лет) протекает с развитием фиброзно-костных анкилозов, вызывающих обездвиженность больного. Однако процессы дезорганизации тканей суставов идут и на этой стадии, об этом свидетельствуют очаги фибриноида, выраженная воспалительная инфильтрация грануляционной ткани.
Внесуставные проявления
Внесуставные висцеральные проявления ревматоидного артрита (у 20–25% пациентов) — дезорганизация соединительной ткани и сосудов микроциркуляторного русла серозных оболочек, почек, сердца, лёгких, кожи, скелетных мышц, органов иммунной системы, сосудов (см. ³).
Осложнения ревматоидного артрита: нефропатический амилоидоз, подвывихи и вывихи мелких суставов, обусловленные фиброзными и костными анкилозами, переломы костей, анемия.
Исход ревматоидного артрита — хроническая почечная недостаточность (ХПН) на фоне амилоидоза или смерть от присоединения вторичной инфекции.
Системная красная волчанка
Системная красная волчанка (СКВ), или болезнь Либмана–Сакса — заболевание системы соединительной ткани, обусловленное
аутоиммунными нарушениями с преимущественным поражением почек, серозных оболочек, кожи, суставов.
Эпидемиология. Заболеваемость СКВ составляет от 1 до 250 случаев на 100 тыс. населения в год. В 65% случаев болезнь возникает в возрасте 16–55 лет, наиболее часто — в 14–25 лет. Женщины заболевают СКВ в 9 раз чаще, чем мужчины, а среди детей и пациентов старше 65 лет это соотношение составляет 2:1. Частота СКВ выше среди представителей негроидной расы и латиноамериканцев.
Этиология СКВ неясна. Существует вирусная гипотеза, связанная с обнаружением при электронной микроскопии в эндотелии, лимфоцитах и тромбоцитах вирусоподобных включений, сходных с парамиксовирусами. Это подтверждает наличие маркёров персистирующей вирусной инфекции и антител к вирусам кори, краснухи, парагриппа или Эпстайна–Барр. Широкая распространённость заболевания среди женщин детородного возраста указывает на роль гормональных влияний. Считают, что эстрогены существенно подавляют активность супрессорных T-клеток, что усиливает выработку антител. Возможно, возникновению СКВ в этих условиях способствует применение ряда лекарств (см. ³).
Патогенез. В основе развития заболевания лежат дефекты регуляторных механизмов, обеспечивающих толерантность к собственным антигенам и удаление фрагментов клеток в состоянии апоптоза. Важнейшее значение имеет сочетание активации B-лимфоцитов, образующих аутоантитела, с нарушением клеточных иммунных реакций, в первую очередь CD4+ T-лимфоцитов. При СКВ характерно снижение синтеза Th1-зависимых цитокинов, в первую очередь ИЛ-2, ФНО-a и, напротив, гиперпродукция Th2-зависимых цитокинов (ИЛ-10 и др.), стимулирующих синтез аутоантител.
· Аутоантигены. В качестве аутоантигенов выступают ядерная ДНК, гистоны, полипептиды малых ядерных РНК (антигены Смита), рибонуклеопротеин, растворимые антигены цитоплазмы клеток — РНК-полимераза (Ro) и протеин в составе РНК (La), кардиолипин, коллаген, мембранные антигены нейронов и клеток крови, включая эритроциты, лимфоциты, нейтрофилы.
· Волчаночный фактор. Антинуклеарные антитела, относящиеся к IgG, носят название волчаночного фактора. Аутоантитела вызывают различные патологические изменения: антитела к эритроцитам, лейкоцитам и тромбоцитам приводят к иммунным цитопениям; антинейронные антитела, проникая через гематоэнцефалический барьер, повреждают нейроны; антинуклеарные антитела повреждают ядра различных клеток. Большинство висцеральных поражений при СКВ связано с циркуляцией и отложением иммунных комплексов в базальных мембранах сосудов микроциркуляции и капилляров почечных клубочков. ДНК-содержащие иммунные комплексы способствуют возникновению аутоиммунного поражения почек у больных СКВ.
· Дефекты апоптоза. Нарушения регуляторных механизмов апоптоза B-лимфоцитов, возможно, играют ведущую роль в патогенезе СКВ. Нарушение процессов элиминации апоптозно изменённых клеток протекает с усилением апоптоза, накоплением аутоантигенов на мембранах апоптозных телец. Это может вести к патологическому накоплению клеточного материала с вторичной аутоиммунизацией. У больных СКВ часто обнаруживают дефицит компонента комплемента С1q, играющего важную роль в освобождении от апоптозного материала или аутоантитела к нему. Кроме того, аутоиммунизация может быть результатом нарушения отрицательной селекции T-клеток в тимусе.
Морфогенез. Изменения при СКВ носят генерализованный характер. Микроскопическая картина имеет ряд особенностей, позволяющих поставить диагноз. Наиболее характерные изменения возникают в почках, коже, суставах, центральной нервной системе, сердце, селезёнке, лёгких.
Характерные микроскопические признаки.
· Гематоксилиновые тельца при связывании антинуклеарных антител с поражёнными клетками. При окрашивании ядерными красителями ядра бледнеют, затем распадаются на глыбки.
· Фибриноидный некроз соединительной ткани и стенок мелких кровеносных сосудов с наличием ядерного распада (гематоксилиновых телец).
· Периартериальный «луковичный» склероз в селезёнке.
· Волчаночно-клеточный феномен — фагоцитоз ядерного детрита нейтрофилами или макрофагами с образованием волчаночных клеток (LE-клетки, клетки Харгрейвса). Цитоплазма лейкоцитов заполнена фагоцитированным ядром. Ядро самого лейкоцита распластано над фагоцитированным ядерным материалом. LE-клетки обнаруживают в костном мозгу, лимфоидных органах, периферической крови.
Дезорганизация соединительной ткани протекает с межуточным воспалением всех органов и вовлечением в процесс сосудов микроциркуляторного русла. Инфильтраты состоят из лимфоцитов, макрофагов, плазматических клеток. Характерен полисерозит. Патологию ядер наблюдают в клетках всех органов и тканей. Васкулиты и межуточное воспаление способствуют развитию дистрофии и очаговых некрозов паренхимы органов.
При наличии общих признаков заболевание в каждом органе имеет морфологические особенности. Возможно поражение кожи, почек, суставов, центральной нервной системы, сердца, сосудов, лёгких, селезёнки и лимфатических узлов.
· Поражение кожи наблюдают у 85–90% пациентов. Наиболее частые кожные изменения при СКВ — эритематозные пятна различных очертаний и величины с чёткими границами в области переносицы и щёк (фигура бабочки). При обострении заболевания изменения возникают на других участках кожи. Микроскопически в дерме видны отёк, васкулиты с фибриноидным некрозом стенок сосудов, периваскулярная лимфомакрофагальная инфильтрация. При затихании процесса происходит склероз дермы, атрофия и гиперкератоз эпидермиса, вакуолизация клеток базального слоя. Поражение волосяных фолликулов ведёт к выпадению волос. При иммуногистохимическом исследовании выявляют депозиты иммуноглобулинов и комплемента в области дермоэпидермального стыка. Клинически выделяют несколько форм поражений кожи:
G дискоидная — очаги напоминают по форме монеты с гиперемированными краями, атрофией в центре и депигментацией;
G нодулярная — в виде узлов;
G эритематозный дерматит носа и скул по типу «бабочки»;
G фотосенсибилизация — кожные высыпания в результате необычной реакции на солнечный свет;
G алопеция — очаговое выпадение волос;
G поражения, обусловленные васкулитом, — панникулит, крапивница, микроинфаркты, сетчатое ливедо (древовидный рисунок на коже нижних конечностей вследствие венулита).
· Поражение почек. У 50% больных возникают различные формы хронического гломерулонефрита. Характерный признак поражения почек при СКВ — изменение гистологической картины в зависимости от активности процесса или проводимой терапии. При иммуногистохимическом исследовании и электронной микроскопии у больных СКВ в мезангии и базальных мембранах клубочковых капилляров выявляют депозиты иммунных комплексов, состоящие из ДНК и антител к ДНК. Локализация иммунных отложений в той или иной зоне базальной мембраны, возможно, определяет вид гломерулонефрита (см. ³). Макроскопически почки при волчаночном нефрите увеличены, пёстрые, с участками мелких кровоизлияний. Микроскопически характерно наличие ядерной патологии (гематоксилиновые тельца), утолщение базальных мембран капилляров клубочков, имеющих вид «проволочных петель», очаги фибриноидного некроза, а также появление гиалиновых тромбов в капиллярах клубочков. Феномен «проволочных петель» обусловлен массивным субэндотелиальным отложением иммунных комплексов в базальной мембране капилляров клубочков (рис. 16-3). При электронной микроскопии в эндотелии капилляров выявляют вирусные включения.
· Поражение суставов. У 95% больных бывают артралгии, артриты, артропатии (синдром Жакку) со стойкими деформациями суставов. Это острый, подострый или хронический синовит с особенностями СКВ. Характерно развитие неэрозивного синовита без деформаций суставов. Микроскопически отмечают слущивание кроющих синовиоцитов, в подлежащей ткани — васкулиты с фибриноидным некрозом стенок, периваскулярная инфильтрация лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками. Видны склерозированные ворсинки.
· Поражение центральной нервной системы клинически проявляется у 50% пациентов. Патогенез поражения центральной нервной системы при СКВ связан с антифосфолипидными, антинейрональными антителами, а также антителами к синаптической мембране. Клинические проявления могут быть генерализованными (депрессия, психозы, судороги и т.п.) и очаговыми (гемипарезы, дисфункции черепных нервов, миелиты, нарушения движений, хорея). В основе неврологической симптоматики лежат следующие морфологические нарушения:
G продуктивный или продуктивно-деструктивный васкулит с тромбозом, затем склероз и гиалиноз сосудов;
G тромбозы сосудов без признаков васкулита;
G ишемические инфаркты и геморрагии;
G поражение ядер нейронов и некроз клеток.
· Поражение сердца и сосудов. Воспалительные изменения могут возникать во всех слоях сердца с развитием перикардита, миокардита и абактериального бородавчатого эндокардита Либмана–Сакса (синдром Капоши–Либмана–Сакса). Последний может вызывать эмболии, нарушения функции клапанов и присоединение инфекции. При миокардите возможны нарушения проводимости, аритмии и развитие сердечной
Рис. 16-3.Волчаночный нефрит. Окраска гематоксилином и эозином (´200)
недостаточности. У больных СКВ отмечено более частое развитие атеросклероза коронарных артерий. В сосудах микроциркуляторного русла — артериолиты, капилляриты и венулиты. В сосудах крупного калибра, в том числе в аорте, — эластолиз и эластофиброз вследствие поражения vasa vasorum.
· Поражение лёгких выявляют у 50–80% пациентов. Наиболее характерно для СКВ развитие плеврита, что проявляется шумом трения плевры. Поражение самих лёгких при СКВ (люпус-пневмонит) бывает редко. Чаще возникают васкулиты, инфильтраты, возможно кровохаркание. Позже происходит формирование интерстициального фиброза, его клиническое проявление — лёгочная гипертензия.
· Селезёнка увеличена в размерах. Микроскопически — гиперплазия фолликулов, плазмоклеточная инфильтрация пульпы, луковичный периартериальный склероз.
· Вилочковая железа и лимфатические узлы. У детей отмечают гиперплазию паренхимы вилочковой железы. Лимфатические узлы увеличены в размерах, содержат крупные фолликулы.
Кроме отмеченных изменений характерно поражение слизистых оболочек (хейлит, эрозии), мышц (в 30–40% случаев — миалгии, миозит, миопатия), желудочно-кишечного тракта (в 50% случаев — ослабление перистальтики пищевода, изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, интестинальный васкулит с развитием инфарктов кишечника, перфорациями и кровотечениями). Возможно развитие синдромов Шёгрена, Рейно и др.
Часто выявляют анемию, аутоиммунную лимфопению, тромбоцитопению, увеличение СОЭ (коррелирует с активностью заболевания), антинуклеарные антитела, антитела к ДНК, РНК-полимеразе, LE-клетки, ложноположительную реакцию Вассерманна (у пациентов с антифосфолипидным синдромом).
Исходы: повышенная смертность больных СКВ связана с поражением почек и интеркуррентной инфекцией.
Системная склеродермия
Системная склеродермия (системный склероз) — хроническое ревматическое заболевание с преимущественным поражением кожи, опорно-двигательного аппарата и внутренних органов, протекающее с прогрессирующим склерозом дермы, стромы органов и сосудов.
Основные формы системной склеродермии:
· диффузная (dSSc) — с распространённым поражением кожи и ранним вовлечением в процесс внутренних органов;
· ограниченная (lSSc) — со специфическим поражением пальцев, предплечий, лица, более поздним развитием висцеральных изменений.
Кроме этих основных форм при системной склеродермии существуют несколько специфических синдромов, например CREST-синдром и перекрёстный синдром.
· CREST-синдром: кальциноз (Calcinosis) мягких тканей, синдром Рейно (Raynaud), поражение пищевода (Esophageal dysmotility), склеродактилия (Sclerodactyly), телеангиэктазии (Telangiectasia).
· Перекрёстный синдром: сочетание проявлений системной склеродермии с ревматоидным артритом (системная склеродермия + ревматоидный артрит), дермато- и полимиозитом (системная склеродермия + дерматомиозит/полимиозит) или СКВ (системная склеродермия + СКВ).
Заболеваемость системной склеродермией составляет 2,7–12 случаев на 1 млн населения в год. Болеют чаще женщины, чем мужчины (соотношение 7:1), в основном в возрасте 30–50 лет. У детей системная склеродермия очень редка, протекает острее, чем у взрослых, болеют чаще девочки (соотношение 3:1).
Этиология заболевания не установлена. Предполагают несколько этиологических факторов. Один из них, возможно, цитомегаловирус.
· Микрохимеризм. В последнее время значение придают эмбриональным клеткам. Они преодолевают плацентарный барьер во время беременности и циркулируют в материнском кровеносном русле или фиксированы в тканях различных органов. Это явление называют микрохимеризмом, поскольку в организме рожениц обнаруживают незначительное число клеток, генетически непохожих на собственные. Длительно существующие в организме больных системной склеродермией клетки могут участвовать в патогенезе заболевания, вызывая патологические процессы по типу хронической реакции «трансплантат против хозяина».
· Генетические факторы. Известна связь системной склеродермии с антигенами тканевой совместимости среди пациентов с системной склеродермией и с антигенами HLA-B8 при начале заболевания в возрасте до 30 лет.
· Особенности гуморального иммунитета. У больных системной склеродермией обнаруживают специфические антицентромерные и антитопоизомеразные (анти-Scl70) антитела, антинуклеолярные аутоантитела, антитела к клеточным мембранам фибробластов, коллагену типов I и IV.
· Другие факторы (действие химических веществ, травмы, вибрация, охлаждение, инфекции) также действуют на эндотелий сосудов с последующим развитием иммунных реакций. Высокий риск заболеваемости имеют шахтёры.
Патогенез.Неизвестный этиологический фактор вызывает иммунный ответ, ведущий к активации фибробластов и повреждению сосудистой стенки, а в итоге — к фиброзу. Повреждение эндотелия сосудов неясной этиологии (показано, что антитела против цитомегаловируса могут вызывать апоптоз эндотелиальных клеток) ведёт к агрегации и активации тромбоцитов. Вазоконстрикторные стимулы (холод, отрицательные эмоции, тромбоксан A2, серотонин) провоцируют спазм сосудов и развитие феномена Рейно в коже и внутренних органах. При поражении сосудов почек возникают ишемия их коры, активация юкстагломерулярного комплекса и стимуляция ренинангиотензиновой системы. При прогрессировании системной склеродермии эти изменения приобретают характер порочного круга. Активированные в результате адгезии к базальной мембране сосудов тромбоциты высвобождают факторы, стимулирующие периваскулярный фиброз. Происходит накопление сенсибилизированных CD4+ T-лимфоцитов в коже и других органах с высвобождением цитокинов, усиливающих образование коллагена фибробластами.
Морфогенез.В коже и внутренних органах последовательно проходят стадии дезорганизации соединительной ткани с нерезкой клеточной воспалительной реакцией и исходом в склероз и гиалиноз. При системной склеродермии различают следующие патоморфологические фазы.
· Ранняя (отёчная) фаза — повреждение эндотелия капилляров и мелких артериол, повышение проницаемости сосудистой стенки с развитием интерстициального отёка и прогрессированием тканевой гипоксии.
· Индуративная фаза — активация фибробластов в условиях отёка и тканевой гипоксии и усиленный синтез коллагена.
· Заключительная (атрофическая) фаза — атрофия паренхиматозных элементов, грубый склероз и гиалиноз стромы органов и сосудов.
Поражения кожи и внутренних органов могут быть следующими.
· Кожа. В участках поражения кожа отёчная, тестообразной консистенции, глянцевитая. Микроскопически — периваскулярные инфильтраты из CD4+ T-лимфоцитов и плазматических клеток вокруг мелких сосудов в дерме, признаки дезорганизации соединительной ткани. Стенка капилляров и мелких артериол утолщена, просвет их сужен. Эти изменения ведут к грубому склерозу дермы, гиалинозу мелких сосудов, атрофии эпидермиса, а также потовых, сальных желёз и волосяных фолликулов. Возможен кальциноз кожи, преимущественно в области пальцев рук и периартикулярно. В заключительной фазе отмечают маскообразность, склеродактилию, выраженные трофические нарушения (изъязвления, гнойники, деформацию ногтей, облысение) вплоть до самоампутации пальцев.
· Суставы. Преимущественно на ранних стадиях болезни развивается полиартрит с поражением мелких суставов кистей. Для ранней фазы характерна очаговая или диффузная лимфоплазмоцитарная инфильтрация синовиальной оболочки в сочетании с гипертрофией и гиперплазией синовиоцитов. Деструкция тканей сустава, в отличие от ревматоидного артрита, при системной склеродермии не характерна. Исход — склероз синовиальной оболочки с облитерацией сосудов.
· Лёгкие. Поражение лёгких бывает в более чем 50% наблюдений системной склеродермии. В ранней фазе отмечают развитие альвеолита с инфильтрацией лимфоцитами, макрофагами и полиморфно-ядерными лейкоцитами. Позднее возникает базальный, а затем диффузный интерстициальный пневмофиброз с лёгочной гипертензией. Часто выявляют фиброз плевры, реже — фибринозный плеврит.
· Почки. Поражение почек отмечают у 75% больных системной склеродермией. Важнейшее значение имеет склеродермическая микроангиопатия с поражением преимущественно междольковых артерий. В них видны концентрическая гиперплазия внутренней оболочки, мукоидное набухание и фибриноидный некроз стенок сосудов с тромбозом их просветов. В результате возникают инфаркты почек и острая почечная недостаточность («истинная склеродермическая почка»). Изменения почечных артерий лежат в основе развития артериальной гипертензии у 30% больных системной склеродермией. Реже бывает поражение по типу хронического гломерулонефрита.
· Сердце страдает у 30% больных системной склеродермией. Характерно развитие продуктивного васкулита, мелко- и крупноочагового кардиосклероза («склеродермическое сердце»), склероза париетального и клапанного эндокарда, сухожильных хорд с формированием склеродермического порока сердца.
· Желудочно-кишечный тракт. Поражение органов пищеварения наблюдают у 90% больных системной склеродермией. Наиболее выражены изменения пищевода. Это нарушения его моторики и рефлюкс-эзофагит в результате склероза мышечной оболочки, особенно в нижней трети пищевода. Характерны стриктуры пищевода, пептические язвы и метаплазия эпителия (метаплазия Барретта). Нарушения моторики, склероз и атрофия слизистой оболочки происходят и в других органах желудочно-кишечного тракта, что ведёт к синдрому мальабсорбции. Возможно развитие дивертикулов и дивертикулитов в толстой кишке.
· Печень. Первичный билиарный цирроз печени наблюдают при CREST-синдроме.
Исход.У больных системной склеродермией обычно развивается недостаточность преимущественно поражённых органов или систем (уремия, сердечно-сосудистая или сердечно-лёгочная недостаточность и др.).
Узелковый полиартериит
Узелковый полиартериит (нодозный периартериит, болезнь Куссмауля–Мейера) — ревматическое заболевание, протекающее с системным васкулитом, некрозом стенок средних и мелких артерий. Узелковый полиартериит — самостоятельная нозологическая форма, но клинические проявления сходны с таковыми при синдроме Шёгрена, смешанной криоглобулинемии, ревматоидном артрите, волосатоклеточном лейкозе, СПИДе.
Эпидемиология.Ежегодно регистрируют 0,2–1 новый случай узелкового полиартериита на 1 млн населения. Мужчины болеют несколько чаще женщин (2:1), дети — с такой же частотой, как и взрослые.
Этиология не установлена. Значение в развитии заболевания придают вирусу гепатита B, в меньшей степени — вирусу гепатита C. Отмечена связь между развитием узелкового полиартериита и инфекцией, вызванной цитомегаловирусом, парвовирусом В19 и ВИЧ. Предрасполагающие факторы: стрептококковая инфекция, лекарственные средства (сульфаниламиды и антибиотики), яды, вакцинации, роды. Началу болезни, возможно, способствует инсоляция, но заболеваемость узелковым полиартериитом не зависит от времени года. Связь заболевания с носительством определённых антигенов HLA не выявлена.
Патогенез. Основная роль принадлежит иммунокомплексному механизму поражения сосудов. В последние годы значение придают клеточным иммунным реакциям.
Морфогенез. Характерный патоморфологический признак — сегментарные фибриноидные некрозы артерий мышечного типа мелкого и среднего калибра (реже — артериол и венул) в месте ветвления сосудов вследствие отложений иммунных комплексов. В острой стадии характерна выраженная инфильтрация всех слоёв сосудистой стенки нейтрофилами, эозинофилами, макрофагами, что вызывает чёткообразные «узелковые» утолщения сосудов. В местах фибриноидного некроза возникают разрывы и мелкие аневризмы диаметром 0,5–1 см. Просвет поражённых сосудов обычно закрыт тромбом. Инфильтрация стенок сосудов мононуклеарными клетками происходит при хронизации процесса. В дальнейшем развивается склероз с муфтообразным утолщением стенки в области поражения и окклюзией просвета сосуда. Ещё один характерный признак узелкового полиартериита — сосуществование различных морфологических изменений, отражающих последовательные стадии васкулита, на протяжении одного и того же сосуда.
Осложнения: профузные кровотечения при разрыве сосуда, перитонит вследствие перфорации поражённой язвенно-некротическим процессом кишки. Наиболее частая причина смерти — почечная недостаточность.
Исход без лечения неблагоприятный. Летальность — 75–90%.
Дерматомиозит
Дерматомиозит (болезнь Вагнера) — ревматическое заболевание, его основное клинико-морфологическое проявление — системная дезорганизация соединительной ткани, поражение поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры, а также кожи. Возможны случаи заболевания без поражения кожи, тогда его обозначают как полимиозит.
В основе дерматомиозита лежит идиопатическое воспаление мышц. Сходные поражения мышечной ткани наблюдают при других формах миопатий, поэтому эти заболевания объединены в группу так называемых идиопатических воспалительных миопатий. Выделяют следующие типы идиопатических воспалительных миопатий:
· первичный полимиозит;
· первичный дерматомиозит;
· ювенильный дерматомиозит;
· полимиозит/дерматомиозит, осложняющий диффузные болезни соединительной ткани;
· полимиозит/дерматомиозит, ассоциированный с опухолями;
· миозит с включениями;
· миозит с эозинофилией;
· оссифицирующий миозит;
· локализованный миозит;
· гигантоклеточный миозит.
Различают острые, подострые, непрерывно-рецидивирующие и хронические формы заболевания.
Заболеваемость идиопатическими воспалительными миопатиями составляет 0,2–1,0 случай на 100 тыс. населения в год. Дерматомиозит чаще бывает у детей, а полимиозит — в возрасте 40–60 лет. Дерматомиозитом и полимиозитом женщины болеют чаще, чем мужчины (2,5:1). При полимиозите, ассоциированном с опухолями, распределение по полу составляет 1:1.
Этиология заболевания не изучена. Предполагают роль вирусов Коксаки типа B, пикорнавирусов (ECHO-вирусы и кардиовирусы), бактериальных, паразитарных инфекций, лекарственных средств (пеницилламин, зидовудин). Развитию идиопатических воспалительных миопатий может предшествовать избыточная физическая нагрузка. Существенную роль в возникновении заболевания играют генетические факторы. Больные дерматомиозитом часто бывают носителями антигенов HLA-B8 и DR3, а больные миозитом, осложняющим диффузные болезни соединительной ткани, — HLA-B14 и В40. Кроме того, носительство определённых антигенов HLA коррелирует с продукцией миозитспецифических аутоантител.
Патогенез. Точный механизм развития аутоиммунизации при идиопатических воспалительных миопатиях ещё неизвестен. Предполагают значение антигенной мимикрии неуточнённых инфекционных агентов и аутоантигенов (см. ³).
Морфогенез различен при дерматомиозите и полимиозите.
· Дерматомиозит. Характерные изменения обнаруживают в поперечно-полосатых мышцах, коже. Мышцы отёчные, бледно-жёлтого цвета с участками каменистой плотности вследствие кальциноза. Микроскопически вокруг мелких сосудов в перимизии выявляют инфильтраты, преимущественно из B-лимфоцитов, плазматических клеток и CD4+ T-лимфоцитов. Характерно развитие перифасцикулярной атрофии мышечных волокон.
В коже — продуктивные и продуктивно-некротические васкулиты дермы с периваскулярной лимфоцитарной инфильтрацией. Исход — изменения кожи и подкожной клетчатки такие же, как при системной склеродермии.
· Полимиозит. В отличие от дерматомиозита, поражений кожи нет. Изменения скелетных мышц более выражены, чем при дерматомиозите. Макроскопическая картина изменений мышц при дерматомиозите и полимиозите идентична. Поражение поперечно-полосатых мышц при полимиозите носит сегментарный характер. Микроскопически — воспалительные инфильтраты из макрофагов, гистиоцитов, CD8+ T-лимфоцитов, плазматических клеток, эозинофилов в перимизии и эндомизии. Происходит внедрение клеток инфильтрата в некротизированные мышечные волокна. Поражение сосудов не характерно. Отмечают некротические и регенерационные изменения мышечных клеток. Среди внутренних органов наиболее часто бывают поражены сердце, лёгкие, суставы,