Стадии хронического пиелонефрита

I стадия — равномерная атрофия собирательных канальцев и лимфоцитарная инфильтрация межуточной ткани, клубочки сохранны.

II стадия — часть клубочков гиалинизирована, атрофия канальцев более выражена, зоны воспалительной инфильтрации уменьшены вследствие замещения их соединительной тканью, просвет большинства канальцев расширен и заполнен коллоидной массой.

III стадия — гибель и гиалинизация многих клубочков, мочевые канальцы выстланы низким недифференцированным эпителием и содержат коллоидное вещество; микроскопически строение почки напоминает ткань щитовидной железы (щитовидная почка).

IV стадия — резкое уменьшение размеров коркового вещества, состоящего в основном из бедной ядрами соединительной ткани с обильной лимфоцитарной инфильтрацией.

Кроме того, в лоханке и чашечках наблюдают склероз, лимфоцитарную инфильтрацию, полипоз слизистой оболочки, метаплазию переходного эпителия в многослойный плоский. В ткани почки между участками сохранной паренхимы видны склероз, инкапсулированные микроабсцессы, лимфоцитарная инфильтрация. Канальцы в состоянии дистрофии и атрофии. Сохранившиеся канальцы резко растянуты, их эпителий уплощён, в просвете — коллоидоподобное содержимое (щитовидная почка). Характерны гломерулосклероз (экстракапиллярный и перигломерулярный), склероз артерий и вен.

Разновидность хронического калькулёзного пиелонефрита — ксантогранулематозный пиелонефрит с появлением в межуточной ткани гранулематозных, пенистых и плазматических клеток.

Исходы и осложнения.Прогноз зависит от длительности заболевания, одно- или двустороннего поражения почек, глубины их повреждения, вида микрофлоры, её чувствительности к антибактериальным средствам, состояния иммунитета организма. Полное выздоровление при хроническом пиелонефрите возможно только при ранней диагностике и длительном лечении. Даже при нормализации анализов мочи и отсутствии клинических симптомов инфекция длительное время может существовать в интерстициальной ткани почки, вызывая периодические обострения. Осложнения: ХПН, нефрогенная артериальная гипертензия, вторичный паратиреоидизм и почечная остеомаляция (за счёт почечных потерь кальция и фосфатов). Исход — пиелонефритическая сморщенная почка (см. ³).

Мочекаменная болезнь

Мочекаменная болезнь — заболевание с образованием в мочевых путях конкрементов (камней), формирующихся из составных частей мочи. Заболевание имеет хроническое течение, мужчины болеют в 4 раза чаще, чем женщины, в основном в возрасте 20–40 лет. Поражение может быть одно- или двусторонним.

Этиология и патогенез. Причины камнеобразования делят на общие и местные.

· Общие причины камнеобразования:

G наследственные и приобретённые обменные нарушения (в первую очередь минерального обмена, кислотно-основного состояния);

G характер питания (преобладание углеводов и животных белков);

G минеральный состав питьевой воды (эндемический нефролитиаз);

G нарушение регуляции обмена веществ (гиперпаратиреоз);

G недостаток витаминов (авитаминоз А).

· Местные причиныкамнеобразования:

G нарушение уродинамики (замедление почечного кровотока, застой мочи);

G воспаление мочевых путей, тубулопатии (оксалатурия, фосфатурия и т.д.);

G изменение физико-химического состояния мочи (повышение концентрации солей, изменение pH, коллоидного равновесия).

Выделяют также экзогенные и эндогенные факторы, предрасполагающие к камнеобразованию.

· Эндогенные факторы: злокачественные новообразования, саркоидоз, подагра, заболевания почек и кишечника.

· Экзогенные факторы: работа в условиях высокой температуры, обезвоживание, диета с высоким содержанием оксалатов, пуринов, кальция, витаминов, животных белков, приём тиазидных диуретиков, малоподвижный образ жизни.

В большинстве случаев появление уратных и цистиновых камней связано с увеличением содержания в крови и экскреции почками их компонентов. У большинства пациентов, имеющих кальциевые камни, определяют гиперкальциурию без гиперкальциемии. Основные механизмы идиопатической гиперкальциурии до конца не ясны, но она может быть связана с увеличением абсорбции кальция в кишечнике и снижением его реабсорбции в проксимальных канальцах. Смешанные уратные и кальциевые камни развиваются при увеличении экскреции мочевой кислоты. Поскольку в большинстве случаев почечные камни — односторонние и значительная часть кальциевых камней формируется при отсутствии гиперкальциурии, в их образовании велика роль местных факторов, способствующих преципитации солей кальция.

Последовательность процессов такова: некроз канальцев при пиелонефрите приводит к образованию белковой бляшки (бляшка Рендаля), затем происходит осаждение на ней солей, растворённых в моче, и рост камня (теория белковой матрицы).

Появление кальциевых камней — часто семейная патология.

Клиническая картина.Почечные камни длительное время могут существовать, ничем себя не проявляя, однако иногда они могут по­вреждать слизистую оболочку лоханки, вызывая гематурию и пиурию (при присоединении воспалительных осложнений). Типичны боль в поясничной области (постоянная или в виде почечной колики при продвижении камня в мочеточник) и дизурия.

Патоморфология. Основные компоненты почечных камней: соли кальция, мочевая кислота, цистин и струвит (MgNH₄PО₄). Камни из оксалата и фосфата кальция или их сочетания составляют до 75–80% всех почечных камней. Кальциевые камни чаще возникают на 3-й декаде жизни. Приблизительно у 60% людей, имеющих единичные камни, в течение 10 лет формируются новые, в среднем по одному камню в 2–3 года.

Виды камней по составу

· Уратные (рентгенонегативные) — из кальциевых солей мочевой кислоты, светло-жёлтого или тёмно-коричневого цвета. Образуются только в кислой моче. Обычно уратные камни — семейная патология, половина пациентов также страдает подагрой. Камни могут иметь красно-оранжевый цвет, поскольку абсорбируют пигменты. Безводная мочевая кислота образует мелкие кристаллы, выглядящие аморфными при световой микроскопии. Дигидрат мочевой кислоты формирует каплевидные кристаллы или плоские квадратные пластинки. Все кристаллы обладают способностью двойного лучепреломления. Мелкие уратные камни выглядят как красная грязь, а крупные сохраняют оранжево-жёлтый цвет.

· Оксалатные (рентгеноположительные) — из кальциевых солей щавелевой кислоты, коричневого или чёрного цвета, очень плотные, поверхность покрыта шипами. Образуются как в кислой, так и в щелочной моче; способны повреждать слизистую оболочку лоханок, вызывая гематурию. В моче кристаллы моногидрата оксалата кальция напоминают эритроциты по форме и размерам; по мере увеличения они приобретают гантелевидную форму. В поляризованном свете кристаллы выглядят светлыми на тёмном фоне (феномен двойного лучепреломления), интенсивность свечения зависит от ориентации. Кристаллы дигидрата оксалата кальция бипирамидальной формы, феномен двойного лучепреломления слабый.

· Фосфатные (рентгеноположительные) — из кальциевых солей фосфорной кислоты, серовато-белые, более мягкие, чем оксалатные. Образуются в щелочной и нейтральной моче. Фосфатные камни обычно состоят из гидроксиапатита Са₅(РО₄)₄ОН, не обладают двойным лучепреломлением и выглядят при микроскопии осадка мочи аморфными, поскольку размеры кристаллов очень малы.

· Струвитные камни встречают часто и считают потенциально опасными. Они возникают при инфицировании мочевых путей бактериями, синтезирующими уреазу (например, виды протея), чаще у женщин или пациентов с хронической катетеризацией мочевого пузыря. Для таких камней применяют термин «инфекционные камни». Струвитные камни достигают больших размеров, заполняя лоханку и чашечки (коралловые камни). В моче кристаллы струвита выглядят как прямоугольные призмы, напоминающие по форме крышку гроба.

· Прочие (редкие) камни: цистиновые, ксантиновые, холестериновые, белковые. Цистиновые камни имеют лимонно-жёлтую окраску, гладкую поверхность и мягкую консистенцию. Рентгенологически позитивны из-за наличия в их составе серы. В моче выглядят как плоские гексагональные пластинки.

Лоханки и чашечки — наиболее типичное место образования и накопления камней. Состав и размеры камней различны, зависят от индивидуальных факторов, географии, нарушений метаболизма, наличия инфекции. Мелкие камни не превышают 1 мм в диаметре, а крупные часто приводят к расширению и деформации лоханки.

Изменения при нефролитиазе разнообразны, зависят от локализации камней, их величины, длительности процесса, наличия инфекции и других факторов. Если камень расположен в чашечке, то нарушение оттока мочи приводит к её расширению (гидрокаликоз) и атрофии соответствующей части почечной паренхимы. При локализации камня в лоханке происходят пиелоэктазия, гидронефроз и атрофия почечной паренхимы (почка превращается в тонкостенный мешочек, заполненный мочой). Камень, обтурирующий мочеточник, вызывает гидро­уретеронефроз и уретрит. Реже возможно распространение воспаления на околопочечную клетчатку (паранефрит), развитие панцирного паранефрита (образование толстой капсулы из фиброзной, жировой и грануляционной ткани). Иногда происходит полное замещение ткани склерозированной жировой клетчаткой (жировое замещение почки).

Осложнения: пролежни и перфорации мочеточника, гидронефроз, пио­нефроз, пиелонефрит, уросепсис, почечная недостаточность (см. ³).

Уремия

Уремия — терминальная стадия почечной недостаточности, возникающая из-за задержки в организме азотистых шлаков, нарушения ионного состава, кислотно-основного равновесия крови, приводящих к аутоинтоксикации и глубоким нарушениям клеточного метаболизма.

Клиническая картинауремии представлена группой симптомов: неврологических (сонливость, спутанность сознания, повышенная нервно-мышечная возбудимость), сердечно-сосудистых (гипертензия, застойная сердечная недостаточность, перикардит), желудочно-кишечных (анорексия, тошнота, рвота), метаболических.

Патоморфология. Изменения возникают прежде всего в системах, обеспечивающих внепочечную (экстраренальную) экскрецию (кожа, слизистые и серозные оболочки). Кожа умершего от уремии серо-землистая (накопление урохрома), как бы припудрена беловатым налётом солей (хлориды, ураты), что связано с гиперфункцией потовых желёз. Возможны сыпь и кровоизлияния (проявления геморрагического диатеза). Типично системное поражение слизистых оболочек: уремиче­ский ларингит, трахеит, бронхит, пневмония (фибринозно-геморрагическое или фибринозно-некротическое воспаление), уремический отёк лёгких.

Диагностируют поражение слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта (фарингит, гастрит, энтероколит), экссудат бывает катаральным, фибринозным или фибринозно-геморрагическим. Характерны также полисерозиты: серозный, серозно-фибринозный или фибринозный (плеврит, перитонит, перикардит).

Поражение сердца протекает в форме уремического миокардита и бородавчатого эндокардита. Головной мозг бледный, отёчный, обнаруживают очаги размягчения и кровоизлияния. Селезёнка увеличена, гиперплазирована, обильный соскоб пульпы.

При многократном проведении гемодиализа развивается хрониче­ская субуремия. Для неё характерны метаболические расстройства (некрозы миокарда, почечная остеодистрофия в виде фиброзного остита и остеомаляции), изменения метаболизма лекарственных препаратов, гематологические нарушения (анемия, кровоточивость), продуктивное воспаление (слипчивый плеврит, облитерация полости перикарда). Возможны эндокринные нарушения [вторичный гипопаратиреоз, клинически эутиреоидная гипотироксинемия, гиперпролактинемия, изменение функции гипофиза, половых желёз (аменорея, импотенция), гинекомастия], нарушения иммунной системы (лимфоцитопения, анергия, повышение антикомплементарной активности сыворотки, изменение подвижности моноцитов).

Диализ

Гемодиализ — метод почечной заместительной терапии — экстракорпоральная циркуляция крови через диализный аппарат по хирургически накладываемому сосудистому соустью (шунту). При процедуре необходимы чрескожная пункция и сосудистый доступ. Кровь и диализат разделены полупроницаемой мембраной, пропускающей растворённые вещества и воду из крови в диализат по градиентам концентрации и осмотического давления. На любом этапе процедуры возможны осложнения гемодиализа, различные по симптомам и этиологии (аллергические реакции, кровотечения, расстройства сердечной деятельности, гемосидероз, гепатит и др.).

Перитонеальный диализ — метод детоксикации, когда функцию полупроницаемой мембраны выполняет брюшина.

Трансплантация почки

Трансплантация почки — операция пересадки почки, взятой у донора, больному с выраженным нарушением функции почек в терминальной стадии ХПН. Успешный исход операции устраняет необходимость постоянного гемодиализа, поэтому пересадку почки считают лучшим методом лечения ХПН. Пересадка почки не исключает ухудшения состояния больного, поскольку возможно развитие повторяющихся кризов отторжения трансплантата. Поэтому после пересадки органа назначают иммуносупрессоры (глюкокортикоиды, циклоспорин, азатиоприн).

Противопоказания к трансплантации почки различают абсолютные и относительные.

· Абсолютные: обратимость поражения почек, эффективность кон­сервативных методов, тяжёлые внепочечные осложнения (нео­плазия, коронарные или церебрососудистые нарушения), активная инфекция, активный гломерулонефрит, предшествующая сенсибилизация к антигенам донора.

· Относительные: пожилой возраст, аномалии мочевого пузыря и уретры, психические нарушения, оксалоз.

Почечные трансплантаты в зависимости от степени генетического родства донора и реципиента делят на следующие группы.

· Изотрансплантат — донор имеет тот же генотип, что и реципиент (пересадка от одного однояйцового близнеца другому).

· Аллотрансплантат — донор и реципиент принадлежат к одному биологическому виду, но имеют разный генотип. Применяют наиболее широко.

· Ксенотрансплантат — донор и реципиент принадлежат к разным биологическим видам.

Алло- и ксенотрансплантаты вызывают иммунный ответ, приводящий при отсутствии иммуносупрессивной терапии к отторжению и деструкции пересаженной почки.

Опухоли почек

Опухоли почек делят на доброкачественные и злокачественные, эпителиальные и мезенхимальные (см. ³).

Эпителиальные опухоли

К эпителиальным опухолям почек относят аденомы, почечно-клеточный рак и нефробластому (опухоль Вильмса).

Аденомы

Аденома почек — доброкачественная опухоль из клеток эпителия канальцев. Характерен медленный экспансивный рост, может достигать величины самой почки. Аденомы почек делят на тёмноклеточные (базофильные), светлоклеточные (гипернефроидные) и ацидофильные.

· Тёмноклеточная аденома может иметь строение тубулярной, солидной аденомы или цистопапилломы.

· Светлоклеточная аденома обычно небольших размеров, окружена капсулой, на разрезе желтоватая, построена из крупных полиморфных светлых клеток, содержащих липиды.

· Ацидофильная аденома — редкая опухоль, растёт медленно, достигая больших размеров. Имеет тубулярное, солидное или папиллярное строение, состоит из полигональных светлых клеток с ацидофильной зернистостью.

Существование почечных аденом признают не все. Случайные находки небольших опухолей из эпителия почечных канальцев при
аутопсии или после нефрэктомии часто невозможно определить как доброкачественные или злокачественные. Клинически замечено, что доброкачественное течение (отсутствие тенденций к метастазированию) имеют опухоли диаметром не более 1 см. Опухоли таких размеров принято считать аденомами, опухоли больших размеров рассматривают как рак (учитывают также отсутствие клеточного атипизма, некрозов и кровоизлияний в опухоли, отсутствие проникающего роста).

Почечно-клеточный рак

Почечно-клеточный (гипернефроидный) рак (опухоль Гравитца, гипернефрома) — злокачественная опухоль из канальцевого эпителия. Выделяют следующие формы рака:

· светлоклеточный (гипернефроидный, альвеолярный);

· железистый (аденокарцинома);

· зернисто-клеточный (тёмноклеточный);

· веретёно-клеточный (полиморфно-клеточный, саркомоподобный, агрессивные карциносаркомы);

· смешанноклеточный рак.

Каждая из этих опухолей может иметь разную степень дифференцировки (кроме саркомоподобного, его относят к низкодифференцированным). Наиболее часто диагностируют светлоклеточный и железистый рак, реже зернисто-клеточный, веретёно-клеточный и другие варианты. Почечно-клеточный рак обнаруживают в 90% случаев новообразований почек у взрослых. В структуре смертности от раковых заболеваний он составляет не более 2% случаев. Пик заболеваемости — возраст 40–60 лет, мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины.

Этиология.Появлению атипичных клеток способствуют химиче­ское загрязнение окружающей среды, курение (считают, что около трети случаев почечно-клеточного рака связано с курением), применение гормональных препаратов и цитостатиков, облучение, вирусоносительство, нитрозамины и ароматические амины.

Факторы риска: тучность (особенно у женщин), контакт с окисью тория и асбестом, наследственная и приобретённая кистозная болезнь почек, длительный гемодиализ.

Клиническая картина. Опухоль в 60% случаев проявляется гематурией, в половине случаев болями в пояснице, приблизительно у трети больных при пальпации живота определяют образование в виде узла. Более редкие симптомы — артериальная гипертензия, пиурия, похудание, миопатия, артралгия, гиперкальциемия. Опухолевые клетки способны к эктопическому синтезу гормонов, что часто вызывает развитие паранеопластического синдрома. Например, секреция веществ, подобных паратиреоидному гормону, ведёт к развитию гиперпаратиреоидизма, синтез эритропоэтина вызывает эритроцитоз, высвобождение ренина сопровождается развитием артериальной гипертензии.

Патоморфология.Почечно-клеточный рак обычно имеет вид округлого или дольчатого узла мягкой консистенции, жёлтого или оранжевого цвета, очень часто с очагами некрозов и кровоизлияний. Большинство опухолей растёт экспансивно, со сдавлением прилежащей почечной ткани и формированием псевдокапсулы. Возможен инфильтративный рост с прорастанием капсулы почки, лоханки, почечной вены (встречают распространение опухоли по венам до правого предсердия — «опухолевые тромбы»).

Опухоль наиболее часто состоит из полигональных полиморфных клеток со светлой цитоплазмой и многочисленными митозами, гистохимически в них определяют гликоген и липиды. Опухолевые клетки образуют альвеолы и дольки, железистые и сосочковые структуры с небольшим количеством стромы и сосудами синусоидного типа.

Железистый рак (аденокарцинома почки) гистологически состоит из тубулярных и сосочковых структур, выстланных атипичными полиморфными клетками с гиперхромными ядрами. Опухоль прорастает ткань почки и даёт гематогенные метастазы.

Для злокачественных опухолей почки характерны выраженная васкуляризация и быстрое метастазирование. Рано возникают гематогенные метастазы, наиболее частая локализация метастазов — лёгкие, затем в порядке убывания: кости, печень, надпочечник, головной мозг; лимфогенные метастазы возможны в регионарные лимфатиче­ские узлы (паракавальные, парааортальные, лимфатические узлы ворот почки). Приблизительно в 10–15% случаев метастазы обнаруживают в противоположной почке.

Исходы и осложнения. Прогноз различен. При отсутствии отдалённых метастазов пятилетняя выживаемость после лечения больных с почечно-клеточным раком составляет 45–70%. При прорастании опухоли в почечную вену и околопочечную клетчатку пятилетняя выживаемость — 15–20%.

Нефробластома

Нефробластома (эмбриональная нефрома, опухоль Вильмса, аденосаркома) — злокачественная опухоль почки смешанного строения, состоящая из мезенхимальных и эпителиальных эмбриональных элементов. В большинстве случаев эту опухоль обнаруживают в детском возрасте, пик заболеваемости — возраст 3–4 года, но иногда диагностируют и у взрослых. Опухоль Вильмса составляет 20–30% всех злокачественных новообразований у детей, бывает врождённой. Большинство случаев развития опухоли — спорадические (99%). Изредка наблюдают наследование опухоли по аутосомно-доминантному типу. Двустороннее поражение почек бывает в 3% спорадических случаев и в 20% семейных случаев опухолей.

Этиология и патогенезисследованы недостаточно. Большое значение придают факторам окружающей среды (радиоактивное излучение, канцерогены) и наследственной предрасположенности. Часто сочетание опухоли Вильмса с врождёнными аномалиями: аниридией (риск увеличен в 600 раз), гемигипертрофией (в 100 раз), крипторхизмом, гипоспадией, наличием двух почечных лоханок в каждой почке. К группе повышенного риска относят детей со спорадической аниридией в сочетании с хромосомной аномалией — делецией хромосомы 11р.

Клиническая картина. Заболевание может протекать бессимптомно, выявление случайно родителями или при профилактических осмотрах. На ранних стадиях заболевания опухоль гомогенная, с чёткими контурами и границами, безболезненная при пальпации. На поздних стадиях происходит резкое увеличение и асимметрия живота из-за негомогенной болезненной опухоли, сдавливающей соседние органы. Возможны боль в животе, мочевой синдром (лейкоцитурия, гематурия, протеинурия), при значительных размерах опухоли — признаки кишечной непроходимости, дыхательной недостаточности.

Патоморфология.Опухоль имеет вид крупного узла, расположенного внутри тонкого ободка из почечной коры и капсулы, на разрезе от серовато-белого до бледно-коричневого цвета, с очагами свежих и старых кровоизлияний.Микроскопическое строение различно в участках одного опухолевого узла. Обнаруживают саркоматозные веретёнообразные или звёздчатые клетки, округлые мелкие недифференцированные клетки эмбрионального характера, атипичные эпителиальные клетки различных форм и размеров.

Гистологические формы опухоли Вильмса:

· низкозлокачественные (поликистозная, фиброаденоматозная, высокодифференцированная эпителиальная, врождённая мезо­бластическая);

· средней степени злокачественности (бластомная, стромальная, нефробластома с тотальной или субтотальной регрессией);

· высокозлокачественные (анапластическая, саркоматозная, светлоклеточная саркома).

Опухоль Вильмса состоит из элементов, напоминающих три типа нормальных тканей: метанефритической бластемы; незрелой стромы (мезенхимальной ткани); незрелых эпителиальных элементов.

Хотя большинство нефробластом содержат все гистологические компоненты в разных соотношениях, иногда опухоли могут состоять из двух или одного из перечисленных компонентов.

· Компонент, соответствующий бластеме, состоит из мелких овоидных клеток со скудной цитоплазмой, растущих в виде гнёзд или трабекул.

· Эпителиальный компонент — мелкие тубулярные структуры, иногда незрелые элементы, напоминающие клубочки.

· Строма состоит из недифференцированных веретёновидных клеток, иногда возможна дифференцировка стромальных клеток в фибробласты или поперечно-полосатую мышечную ткань. Изредка в опухоли находят элементы костной ткани, хряща, адипозоциты, гладкомышечные клетки.

Исходы и осложнения. Считают, что пациенты моложе двух лет имеют более благоприятный прогноз. Прогноз неблагоприятный в случае прорастания опухоли за пределы капсулы почки, больших размеров опухоли, анаплазии опухолевой ткани (увеличение размеров ядер в клетках, их гиперхромия, появление фигур атипичных митозов).