Алкогольное поражение печени
Граница между безопасным и рискованным потреблением алкоголя, по данным экспертов, составляет около 30 г/день чистого алкоголя для мужчин и 16 г/день для женщин. Систематическое превышение этой дозы ведёт к появлению соматических заболеваний, прямо или косвенно обусловленных алкоголем. При этом возможно развитие алкогольного поражения печени: стеатоза, гепатита, фиброза и цирроза печени (см. ³).
Цирроз печени
Цирроз печени — хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание с портальной гипертензией и печёночно-клеточной недостаточностью. Термин цирроз печени (от греч. kirrhos — рыжий) ввёл Р. Лаэннек в 1819 г., описывая плотную бугристую печень рыжего цвета у больного алкоголизмом. Цирроз печени — необратимый диффузный процесс с наличием паренхиматозных узелков, окружённых соединительнотканными септами. Происходит перестройка архитектоники печени (нарушение долькового и балочного строения), сосудистой и лимфатической систем с образованием внутри- и внепечёночных анастомозов, желчевыводящей системы. Для цирроза печени наиболее характерны диффузный характер поражения, паренхиматозные узлы и фиброзные перегородки, соединяющие портальные тракты друг с другом или с центральными венами (портопортальные и портоцентральные септы).
Распространённость.Статистические данные немногочисленны, однако цирроз печени входит в первую десятку причин смерти в мире. Заболеваемость хроническим гепатитом и циррозом печени в европейских странах растёт.
Классификация цирроза печенисложна тем, что один морфологический тип заболевания может быть вызван разными причинами, а одна причина — привести к разным морфологическим изменениям. Первая классификация циррозов печени принята V Панамериканским конгрессом гастроэнтерологов в 1956 г. Тогда были выделены следующие клинико-морфологические типы цирроза печени:
· постнекротический;
· портальный;
· билиарный (с обтурацией внепечёночных жёлчных путей или без неё);
· смешанный.
Термины постнекротический и портальный цирроз печени характеризуют общие морфогенетические пути развития заболевания, однако не говорят о его этиологии и патогенезе.
· В зависимости от причины выделяют циррозы печени установленной, спорной и неустановленной этиологии.
· В зависимости от роли наследственности циррозы могут быть наследственными и приобретёнными.
G Приобретённые циррозы печени установленной этиологии: токсический (в 30–35% случаев — алкогольный), инфекционный (в 15–20% случаев — вирусный), билиарный (с поражением внутри- и внепечёночных жёлчных протоков), обменно-алиментарный, дисциркуляторный (при застойной сердечной недостаточности), смешанного генеза.
G Наследственные циррозы — поражение печени при гемохроматозе, болезни Вильсона–Коновалова, недостаточности a1-антитрипсина и др. (см. ³).
Морфогенез. Пусковой механизм развития цирроза печени — дистрофия и некроз гепатоцитов при воздействии различных факторов. Гибель гепатоцитов стимулирует их пролиферацию и появление узлов-пролифератов (ложных долек), окружённых со всех сторон соединительной тканью. Начинается капилляризация синусоидов, нарушающая взаимодействие гепатоцитов с клетками стенки синусоида. Кровоток в ложных дольках затруднён, поэтому кровь устремляется в печёночные вены в обход узлов-регенератов. Этому способствует образование в соединительнотканных прослойках, окружающих ложные дольки, прямых сосудов (шунтов) между разветвлениями воротной и печёночных вен (внутрипечёночные портокавальные шунты). Нарушения микроциркуляции в ложных дольках усугубляют гипоксию паренхимы, ведут к нарастанию дистрофии и некроза гепатоцитов.
В результате этих изменений развивается печёночно-клеточная недостаточность.
Морфология. Макроскопическиразличают следующие виды цирроза печени: крупноузловой (макронодулярный), мелкоузловой (микронодулярный), неполный септальный, смешанный. Критерий — размеры узлов-регенератов и септ. Этот принцип классификации не отражает этиологию и прогноз процесса.
· Крупноузловой (макронодулярный) цирроз печени. Характерны узлы-регенераты разной величины, от 3 мм до 5 см в диаметре. Неправильной формы перегородки часто бывают широкими и выглядят, как рубцы. Они могут включать несколько сближенных триад (цирроз после коллапса стромы). Размеры печени бывают нормальными, но чаще уменьшены, особенно после массивных некрозов и грубых рубцовых деформаций. Этот цирроз возможен после субмассивного и массивного токсического некроза печени, фульминантной формы вирусного гепатита В, хронического гепатита В умеренной или высокой активности.
· Мелкоузловой (микронодулярный) цирроз печени. Узлы-регенераты одинакового размера, диаметром 1–3 мм. Мелкие ложные дольки сочетаются с перегородками одинаковой ширины. Печень нормальных размеров или даже увеличена, особенно при выраженном стеатозе. Частые причины: алкоголизм, обструкция жёлчных протоков, нарушенный отток венозной крови от печени, гемохроматоз, индийский детский цирроз. Отмечают, что мелкоузловой вариант характерен для начала болезни, а крупные узлы — для более поздних стадий.
· Неполный септальный цирроз печени. Признаки регенерации в узлах выражены умеренно, между крупными узлами — тонкие, иногда неполные фиброзные перегородки, связывающие соседние портальные тракты. Часть таких септ может слепо заканчиваться в паренхиме. Типичных ложных долек нет. Эта форма — одна из ранних стадий цирроза печени.
· Смешанный (крупно-мелкоузловой) цирроз диагностируют, если количество мелких и крупных узлов приблизительно одинаково.
Гистологически различают следующие виды цирроза печени: монолобулярный, мультилобулярный, мономультилобулярный. Критерий — особенности строения узлов-регенератов.
· Монолобулярный цирроз печени. Узлы-регенераты состоят из части одной раздробленной на фрагменты дольки. Макроскопически этой форме соответствует мелкоузловой цирроз.
· Мультилобулярный цирроз печени. Узлы-регенераты состоят из фрагментов нескольких долек. Макроскопически соответствует крупноузловому циррозу.
· Мономультилобулярный цирроз печени — сочетание первых двух видов. Макроскопически соответствует смешанному циррозу.
По морфогенезу различают постнекротический, портальный и смешанный цирроз печени (см. ³).
Клиническая картинацирроза печени, в большинстве случаев, яркая, хотя примерно у 20% больных цирроз долго бывает бессимптомным. В 20% случаев цирроз печени диагностируют посмертно.
Течение цирроза печени обычно хроническое прогрессирующее. Сроки формирования цирроза печени зависят от этиологии. Так, при наложении еюно-илеального анастомоза, врождённой атрезии жёлчных путей цирроз развивается в течение нескольких месяцев, вирусный и вторичный билиарный цирроз — в течение 1,5–5 лет, алкогольный и первичный билиарный — в течение 5–15 лет, цирроз печени при гемохроматозе — ещё медленнее. Обострения могут быть вызваны сопутствующими заболеваниями, злоупотреблением алкоголем, нарушением режима и др. Иногда возможны длительные ремиссии и стабилизация процесса.
Вирусный цирроз печени
Цирроз печени может быть непосредственным исходом острого вирусного гепатита, однако проявиться лишь спустя 2–15 лет после начала заболевания. Клиническая картина в период обострения напоминает острую фазу вирусного гепатита: желтуха, астеновегетативный и диспепсический синдромы, лихорадка. Желтуха при вирусном циррозе умеренная, но стойкая, гипербилирубинемия сохраняется, несмотря на проводимую терапию (см. ³).
Течение вирусного цирроза печени бывает непрерывно и медленно прогрессирующим с периодами длительной стабилизации.
В развёрнутой стадии с системными проявлениями обнаруживают кожные высыпания, серозиты, аменорею, гипоплазию половых органов, гирсутизм, симптомы сахарного диабета, желтуху, лихорадку, боли в животе, сосудистые звездочки, гепато- и спленомегалию, гиперспленизм. При переходе в терминальную стадию нарастают печёночно-клеточная недостаточность и асцит, присоединяется бактериальная инфекция. Причина смерти большинства больных — печёночная кома, реже осложнения портальной гипертензии.
Алкогольный цирроз печени
Иначе называют лаэннековским, мелкоузловым, монолобулярным. Развивается у 8–20% интенсивно пьющих людей, чаще мужчин в срок от 5 до 20 лет. Характерен прогрессирующий фиброз печени, когда тонкие прослойки соединительной ткани (септы) вторгаются в ацинус со стороны, как центральных вен, так и портальных трактов, дробя паренхиму на мелкие фрагменты одинаковых размеров (мономорфные). Эти фрагменты, окружённые соединительной тканью, с радиальной ориентацией балок, узловой регенерацией гепатоцитов, без центральной вены называют ложными дольками, или узлами-регенератами. Цирроз печени формируется быстро и протекает наиболее злокачественно при сочетании алкоголизма и вирусного гепатита (см. ³).
Билиарный цирроз печени
Причина билиарного цирроза — длительный внутри- или внепечёночный холестаз. Различают следующие варианты заболевания.
· Первичная билиарная болезнь с прогрессирующим разрушением жёлчных протоков и уменьшением их числа (дуктопения). К ней относят первичный билиарный цирроз и первичный склерозирующий холангит (см. ³).
· Вторичный билиарный цирроз в результате длительной или повторной закупорки крупных жёлчных протоков (см. ³).
Осложнения
Осложнения цирроза печени: печёночно-клеточная недостаточность, печёночная энцефалопатия и кома, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и/или желудка, кишечника, тромбоз в системе воротной вены, гепаторенальный синдром, развитие гепатоцеллюлярной карциномы. Нередки инфекционные осложнения, особенно при алкогольном циррозе: пневмония, спонтанный перитонит при асците, сепсис (см. ³).
Прогноз
Прогноз при циррозе печени зависит от её функционального состояния, этиологии, наличия осложнений. Цирроз печени принято считать необратимым заболеванием, однако в последнее время появились сообщения о возможности регрессии фиброзных септ, особенно у больных гемохроматозом.
· Декомпенсированный цирроз печени. Через 3 года остаются в живых 11–40% больных. Продолжительность жизни больных с асцитом редко превышает 3–5 лет. Летальность при развитии печёночной комы 80–100%, при перитоните — 50%. Однако показатели зависят и от этиологии заболевания.
· Цирроз печени как исход вирусного гепатита B.Пятилетняя выживаемость — около 55%, при бессимптомном неактивном течении может превышать 70%. Причины смерти — обычно печёночно-клеточная недостаточность (80%) и/или гепатоцеллюлярная карцинома (40%). Ухудшает прогноз присоединение HDV-инфекции.
· Цирроз печени как исход вирусного гепатита Cимеет неопределённый прогноз. Прогрессирование медленное. Летальность 2–5% в год связана с развитием портальной гипертензии, печёночной недостаточности или гепатоцеллюлярной карциномы (частота развития опухоли — 3–4% в год). Декомпенсированный HCV-цирроз — одна из частых причин трансплантации печени (до 40% всех трансплатаций).
· Алкогольный цирроз печени.Течение обычно благоприятное, особенно после прекращения приёма алкоголя, налаживания питания и приёма витаминов. Среди продолжающих выпивать четырёхлетняя выживаемость составляет менее 50%, а среди прекративших употребление алкоголя — более 70–75%. Однако даже в далеко зашедшей стадии возможна компенсация тяжёлых функциональных нарушений печени. Возможна трансформация алкогольного цирроза в цирроз-рак в 5–15% случаев.
Гемохроматоз
Гемохроматоз впервые описан Труссо в 1871 г. как комплекс симптомов (сахарный диабет, пигментация кожи, цирроз печени), связанный с накоплением железа в организме. Термин гемохроматоз введён Реклингхаузеном (1890 г.) и отражает одну из черт болезни — бурую окраску кожи и органов из-за отложения в них гемоглобиногенных пигментов. Сегодня гемохроматоз включает многообразные заболевания, имеющие в основе цирроз или фиброз печени с повышенным накоплением железа в организме (см. ³).