Формы дизонтогенеза по Лебединскому

В широком смысле слова термин дизонтогенез - отклоняющееся от условно принятой нормы индивидуальное развитие. Психический дизонтогенез - нарушение психики в целом или ее отдельных составляющих, а также нарушение соотношения темпов и сроков развития отдельных сфер и различных компонентов внутри отдельных сфер.

В. В. Лебединский выделяет следующие варианты психического дизонтогенеза:

· Общее психическое недоразвитие;

· Задержанное психическое развитие;

· Поврежденное психическое развитие;

· Дефицитарное психическое развитие;

· Искаженное психическое развитие;

· Дисгармоничное психическое развитие.

Предлагаемая классификация дифференцирует отдельные варианты аномалий, исходя из основного качества нарушения развития. Выделяется группа аномалий, вызванных отставанием развития: искаженное и дисгармоническое развитие; и, наконец, группа аномалий, вызванных поломкой, выпадением различных функций: поврежденное и дефицитарное развитие.

Общее психическое недоразвитие - общая стойкая задержка психического развития при наиболее ранних поражениях мозга (генетических, внутриутробных, родовых, ранних постнатальных), что обуславливает первичность и тотальность недоразвития мозговых систем. Более нарушены высшие психические функции (особенно интеллект, речь), чем элементарные (непроизвольное восприятие, память, моторика, элементарные эмоции).

Наиболее типичной моделью психического недоразвития являются состояния олигофрении. В зависимости от степени интеллектуальной недостаточности у детей - олигофренов различают три группы состояний: наиболее тяжелая - идиотия, менее тяжелая - имбецильность и относительно легкая - дебильность. Если две первые (глубокая и выраженная) степени психического недоразвития нуждаются преимущественно в социальной опеке, то легкая степень недоразвития - дебильность - позволяет обучать такого ребенка по программе вспомогательной школы, проводить с ним воспитательную работу и профессиональную подготовку по несложным видам труда.

Задержанное психическое развитие - замедление темпа формирования познавательной и эмоциональной сфер с фиксацией на более ранних возрастных этапах. М.б. вызвано генетическими факторами, хроническими заболеваниями, инфекцией, интоксикацией, травмами мозга, психогенными факторами (неблагоприятными условиями воспитания) в период до 3-х летнего возраста (пример - инфантилизм). Характерны парциальность, мозаичность поражения с недостаточностью отдельных корково-подкорковых функций и большей сохранностью высших регуляторных систем. Это отличает задержанное развитие от недоразвития по типу олигофрении и определяет лучший прогноз динамики развития и коррекции.

Задержка психического развития (ЗПР) выражается в недостаточности общего запаса знаний, ограниченности представлений, незрелости мышления, преобладании игровых интересов, над определяемыми социальной ситуацией развития, быстрой пресыщаемости в интеллектуальной деятельности, эмоциональной незрелости. Различают ЗПР конституционного происхождения (гармоничный инфантилизм); ЗПР на основе психического и психофизического инфантилизма, связанного с вредными воздействиями на ЦНС в период беременности и на ранних этапах жизни ребенка; ЗПР соматогенного происхождения; ЗПР психогенного происхождения. ЗПР следует отличать от олигофрении и педагогической запущенности. К. С. Лебединская, считает, что ЗПР психогенного происхождения лишь условно можно относить к группе ЗПР. Эту форму ЗПР трудно дифференцировать с педагогической запущенностью. Если при психофизическом инфантилизме на первый план выступают недостатки регуляции поведения и деятельности, то при ЗПР церебрально-органического генеза - признаки неполноценности познавательной деятельности.

ЗПР имеет относительно благоприятную динамику в плане обучения и воспитания такой категории детей. Многие из них при адекватном индивидуальном подходе способны удовлетворительно осваивать программу обучения массовой школы.

Поврежденное психическое развитие. Связано с перенесенными инфекциями, интоксикациями, травмами нервной системы, наследственными дегенеративными, обменными заболеваниями мозга и отличается парциальностью расстройств. Для дифференциальной диагностики с олигофренией имеют принципиальное значение указание на первоначально правильное и своевременное развитие ребенка до периода перенесенной инфекции, интоксикации или травмы мозга и хронологическая связь психического снижения с перенесенной вредностью. В неврологическом статусе чаще отмечаются локальные знаки (парезы, параличи, судорожные припадки).

Характерной моделью поврежденного психического развития является органическая деменция. Структура дефекта при органической деменции определяется в первую очередь фактором повреждения мозговых систем в отличие от клинико-психологической структуры олигофрении, отражающей явления недоразвития. Здесь нет тотальности, нет иерархичности нарушения психических функций, характерных для олигофрении. Наоборот, на первый план выступает парциальность расстройств. В одних случаях это грубые локальные корковые и подкорковые нарушения (гностические расстройства, нарушения пространственного синтеза, движений, речи и т. п.), недостаточность которых иногда выражена более чем неспособность к отвлечению и обобщению. Так, нарушения памяти, в особенности механической, более характерны для деменции, обусловленной черепно-мозговой травмой, перенесенной ребенком в возрасте после 3-4 лет.

Б. В. Зейгарник (1962) выделяет три преимущественных нарушения мышления при органической деменции у взрослых больных:

· снижение функции обобщения;

· нарушение логического строя мышления;

· нарушения критичности и целенаправленности.

Дефицитарное психическое развитие. Оно связано с первичной недостаточностью отдельных систем: зрения, слуха, речи, опорно-двигательной (слепые и слабовидящие, глухие и слабослышащие, дети с детскими церебральными параличами), а также рядом инвалидизирующих соматических заболеваний (сердечно-сосудистой системы, например при тяжелых пороках сердца, дыхательной - при бронхиальной астме, ряде эндокринных заболеваний и т. д.). Первичный дефект анализатора либо определенной соматической системы ведет к недоразвитию функций, связанных с ними наиболее тесно, а также к замедлению ряда других, связанных с пострадавшей опосредованно. Наиболее показательной моделью аномалий развития по дефицитарному типу является психический дизонтогенез, возникающий на почве поражений сенсорной либо моторной сферы.

Общим для любого вида дефицитарного развития является своеобразие в развитии и формировании личности. Последнее может проявляться и как следствие основного дефекта, затрудняющего полноценный контакт со сверстниками и другими людьми, так и как результат неправильного воспитания. Согласно Л. С. Выготскому, любой телесный недостаток, будь то слепота, глухота или умственная отсталость реализуются как социально ненормальное поведение. Образуется своеобразный социальный вывих. Изменяется отношение окружающих людей по отношению к дефективному ребенку, изменяется и его отношение к окружающему миру. Основная задача коррекционной педагогики - вправить социальный вывих.

Искаженное психическое развитие. Сложное сочетание общего недоразвития, задержанного, поврежденного и ускоренного развития отдельных психических функций, приводящие в ряду качественно новых патологических образований, не присущих каждому из входящих в клиническую картину виду нарушенного развития. Искаженное развитие наблюдается при процессуальных расстройствах, раннем детском аутизме (РДА, или синдром Л. Каннера) и т. п. РДА - это болезненное состояние психики ребенка, характеризующееся сосредоточенностью на своих переживаниях, уходом от реального внешнего мира. При аутизме часто нарушается ориентировка во времени, появляется отрыв от реальности, отгороженность от мира, отсутствие или парадоксальность реакций на внешние воздействия, пассивность и сверхранимость в контактах со средой в целом. Поведение аутичного ребенка характеризуется выраженной стереотипностью, однообразием. Прежде всего, это стремление к сохранению привычного постоянства в окружающем: есть одну и ту же пищу; носить одну и ту же одежду; гулять по одному и тому же маршруту и т. п. Попытки разрушить эти стереотипные условия жизни ребенка вызывают у него диффузную тревогу, агрессию либо самоагрессию. В моторике характерны вычурность позы, движений, мимики, ходьба на цыпочках. Движения часто неуклюжи, угловаты, замедленны, плохо координированы, лишены детской пластичности, производят впечатление «деревянных», марионеточных. Медлительность сочетается с импульсивностью. Также своеобразны у детей речевые расстройства. Аутичность проявляется в уменьшении речевого контакта, иногда ребенок совсем перестает пользоваться речью (мутизм) и не реагирует на речь окружающих (сурдомутизм). Часто страдает выраженность речи. Речь может быть бедной, содержащей набор коротких штампов, отдельных слов. Она может быть литературной, богатой неологизмами. Главная особенность речи аутичного ребенка - автономность, неиспользование ее для диалога, общения и познания окружающего мира. Наиболее выпукло РДА проявляется в возрасте 3-5 лет.

Дисгармоническое психическое развитие. По своей структуре оно напоминает искаженное развитие. Однако, основой в данном случае является не текущий болезненный процесс, создающий на разных этапах различные искажения межфункциональных связей, а врожденная либо рано приобретенная стойкая диспропорциональность психики, преимущественно в эмоционально-волевой сфере. Моделью дисгармонического развития является ряд психопатий и отчасти так называемые патологические формирования личности.

Ядерную группу этих состояний составляют так называемые конституциональные психопатии, как правило имеющие наследственное происхождение. Сюда относятся шизоидные, эпилептоидные, циклоидные, психастенические и в значительной части истерические психопатии. Большинство психопатий формируются как клинически выраженные варианты в юношеском и зрелом возрасте. На практике часто имеют место сложные сочетания биологических (генетических и экзогенно-органических) и социальных факторов, которые могут приводить к нарушению индивидуального развития на протяжении всей жизни.

22)Понятие функционального диагноза.

Приведем определение функционального диагноза, данное И.А. Коробейниковым.

«Функциональный диагноз … — это комплексная характеристика индивидуальных особенностей психосоциального развития ребенка, включающая в себя оценку реального вклада и конкретных проявлений церебро-органических расстройств, психологической структуры психической деятельности и качества сформированности основных социальных навыков (поведенческих, коммуникативных, учебно-познавательных)» (Коробейников, 2004, с. 55). Как отмечает С.Н. Костромина, «функциональный диагноз, устанавливая динамические связи между частным (местным) отклонением и другими функциями системы, оказывается интегративной основой, способствуя выяснению общего состояния всех элементов системы и особенностей функционирования системы в целом» (Костромина, 2007, с. 42).

Понятие функционального диагноза, сформулированное в советской психиатрии Т. А. Гейером (1933) и Д. Е. Мелеховым (1947), объединяет такие параметры, как характер психического дефекта, степень его социальной компенсации, возрастные особенности социально-психологического реагирования, вторичные психогенные образования (реакции, развития) с учетом их патогенной и саногенной роли, сохранность высших личностных свойств и профессиональных навыков [Ковалев В. В., 1981]. Иными словами, функциональный диагноз — это диагноз индивидуальных особенностей заболевания, болезненно измененных и сохранных свойств личности, реакций личности на болезнь, преморбидного состояния социальной адаптации и ее возможностей в условиях болезни. В связи с этим В. М. Воловик ([1975) выделяет клинический, психологический и социальный аспекты функционального диагноза психического заболевания.

Функциональный диагноз неразрывно связан с клиническим и не может существовать в отрыве от него, не может быть автономным. В этом проявляется единство биологического и социального в психиатрической диагностике [Ковалев В. В., 1981]. По мнению В. М. Воловика (1975), подразделение диагноза на клинический и функциональный вытекает из сформулированного Г. А. Захарьиным (1909) принципа двойственности диагноза, включающего как диагноз болезни, так и диагноз больного. Установление функционального диагноза в детском и подростковом возрасте сопряжено с определенными трудностями из-за возрастной незрелости личности ребенка и подростка, недостаточного развития компенсаторных нейрофизиологических и психологических механизмов. Касаясь клинического аспекта функционального диагноза, следует иметь в виду преобладание в структуре психического дефекта у детей негативно-дизонтогенетических симптомов и синдромов, в основе которых лежат тотальные и парциальные ретардации, искаженное психическое развитие, создающие ошибочное представление о стойкой, некорригируемой психической аномалии. Между тем большие компенсаторные возможности детского организма, особенно подкрепленные своевременными и полноценными мерами реэдукации, лечебной педагогики, логопедии, могут со временем значительно сгладить или полностью компенсировать психический дефект, обеспечив в значительной части случаев нормальное психическое развитие. В то же время преобладание в структуре дефекта негативных симптомов, связанных с выпадением уже сформированных или находившихся в процессе формирования психических функций, прогностически значительно менее благоприятно и требует более интенсивных и длительных мер реэдукации и лечения. Психологический аспект [Воловик В. М., 1975] функционального диагноза у детей и младших подростков (до 15 лет) значительно редуцирован в связи с незрелостью их личности и самосознания. Тем не менее такие вторичные психологические образования, как компенсаторные и псевдокомпенсаторные реакции и развития [Ковалев В. В., 1971], занимают немалое место в структуре различных форм психической патологии у детей и подростков. Сюда относятся компенсаторные и гиперкомпенсаторные реакции в форме патологического фантазирования, сверхценных интересов и увлечений при шизофрении и шизоидной психопатии [Ковалев В. В., 1975, 1979], гиперсоциальные формы компенсаторного поведения (педантизм, аккуратность, утрированное стремление к порядку) у больных эпилепсией [Краснушкин Е. К., 1960; Ковалев В. В., 1979] и олигофренией, неадекватные формы психологической компенсации (асоциальное, делинквентное и аутоагрессивное поведение) при депрессивном неврозе, психогенных патологических формированиях личности и психопатиях возбудимого типа. Социальный аспект функционального диагноза включает социальную адаптацию (в семье, дошкольном учреждении, школе, ПТУ, техникуме) до болезни и после ее возникновения, микросоциальный статус ребенка и подростка, его бытовое положение, профессиональные возможности, отношение семьи к больному и его болезни. Важнейший компонент социального аспекта функционального диагноза у детей с психическими нарушениями — способность к обучению в школе (обучение по программам массовой или вспомогательной школы, школы для детей с задержкой психического развития, школы для детей с расстройствами речи). Важным компонентом социального аспекта функционального диагноза у подростков являются возможность профессионального обучения и определение профессий, доступных по клиническому и социально-психологическому статусу.

Функциональный диагноз обязательно включает в себя определение клинического и социального прогноза больного (т. е. «прогностический диагноз»). Решение перечисленных разностронних задач функциональной диагностики носит мультидисциплинарный характер и потому может быть успешным только при участии представителей различных смежных специальностей: психиатров, клинических и социальных психологов, педагогов, логопедов и др. Одним из кардинальных принципов диагностики психических заболеваний у детей и подростков следует считать деонтологический принцип, т. е. максимальное морально-психологическое щажение ребенка, подростка и их близких в процессе диагностики. Основным условием деонтологического принципа в диагностике психических заболеваний независимо от возраста больного является личностный подход. Это условие приобретает особое значение при современной интенсивной технизации медицины и массовом внедрении методов машинной диагностики.

Личностный подход строится на отношении к больному, в том числе ребенку и подростку, как к личности со свойственными ей чертами, психологическими установками, отношением к болезни, интересами, желаниями. Очень важным отправным моментом личностного подхода в диагностике является установление оптимального контакта с больным. Контакт не должен быть формальным, официальным, он строится на основе сочувствия к больному, стремления помочь ему в преодолении болезненных явлений.