Наиболее неблагоприятный прогноз встречается
* у больных острым алкогольным гепатитом, развившимся на фоне цирроза печени (летальность составляет 50%);
* при сопутствующем НVB и HBC гепатитах, в том числе в связи с повышением риска развития ГЦК.
Наиболее неблагоприятные признаки АБП:
наличие печеночно-клеточной недостаточности в виде энцефалопатии,
гипокоагуляционный синдром,
гипоальбуминемия,
гепаторенальный синдром,
морфологическая картина (наличие внутрипеченочного холестаза и перивенулярного фиброза печени).
НЕАЛКОГОЛЬНЫЙ СТЕАТОЗ И СТЕАТОГЕПАТИТ (НАСГ)
В структуре хронических болезней печени неалкогольный и алкогольный стеатоз и стеатогепатит, относящиеся к метаболическим заболеваниям, составляют более 50%. У пациентов с ожирением и метаболическим синдромом (МС) НАСГ или неалкогольная жировая болезнь печени встречается в 30-100% случаев. У 83,3% больных с НАСГ вне зависимости от клинического варианта течения заболевания выявляется повышение уровня инсулина натощак и через 1 час на фоне проведения перорального теста толерантности к глюкозе. НАСГ практически всегда выявляется при МС.
Критерии МС (Российские рекомендации по диагностике метаболического синдрома, 2009):
* абдоминальное ожирение (обьем талии у мужчин > 94 см, у женщин > 80 см, индекс Кетле
> 30 кг/м2),
* артериальная гипертензия (АГ) > 130/85 мм рт. ст.,
* высокий уровень триглицеридов > 1,7 ммоль/л (или 150 мг/дл),
* низкий уровень холестерина ЛПВП: для мужчин < 1,0 ммоль/л (< 40 мг/дл) и для женщин <
1,2 ммоль/л (< 50 мг/дл),
* уровень глюкозы в плазме крови натощак > 6,1 ммоль/л (> 110мг/дл) или нарушенная
толерантность к глюкозе (глюкоза в плазхме крови через 2 часа после теста толерантности
к глюкозе > 7,8 ммоль/л и < 11,1 ммоль/л.
Установлено, что сочетание 3-х симптомов МС с большой вероятностью ассоциируется с синдромом инсулинорезистентности (ИР). Среди метаболических нарушений, встречаемых при АГ, неблагоприятное значение имеют гиперлипидемия и тенденция к гипергликемии. Частота выявления ИР у больных с мягкой АГ и избыточной массой тела составляет 86%. У 69% больных ИР сопровождается лабораторными проявлениями нарушений углеводного обмена. ХП в сочетании с МС неизбежно приводит к формированию патологии печени, чаще выражающейся в развитии жирового гепатоза.
Причины вторичного НАСГ
1. Лекарственные препараты (кортикостероиды, тамоксифен, амиадарон, метотрексат, дилтиазем и др.)
2. Повышенное накопление меди (болезнь Вильсона-Коновалова, индийский детский цирроз)
3. Наложение еюно-илеальногоанастомоза
4. Быстрая потеря массы тела (массивная рецекция тонкой кишки, кахетсия, голодание)
5. Избыточное питание (парентеральное питание, в/в введние глюкозы)
6. Распространенный дивертикулез тонкого кишечника
7. Синдром ИР (семейная или приобретенная липодистрофия, синдром поликистозных яичников)
8. Хронические воспалительные заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка)
Патогенез НАСГ.Ведущая роль принадлежит синдрому ИР, а также усилению депонирования жира в печени при воздействии адипокинов.
С одной стороны, ИР приводит к компенсаторной гиперинсулинемии, стимулирующей липогенез в печени, глюконеогенез, ингибирует липолиз и приводит к накоплению жира клетками. Увеличение липолиза висцерального жира приводит к высвобождению большого количества свободных жирных кислот.
С другой стороны, накопление свободных жирных кислот снижает связывание инсулина рецепторами гепатоцитов, что способствует усилению ИР на уровне печени. Жировая дистрофия печени служит предвестников нарушений углеводного обмена, вследствие чего диагностируется нарушение толерантности к глюкозе и СД 2 типа.
Таблица 14
Варианты НАСГ
| Варианты | Морфологические признаки | Клинические особенности |
| Тип 1 | Простой стеатоз | Стабильное, не прогрессирующее течение |
| Тип 2 | Стеатоз и лобулярное воспаление | Доброкачественное течение, не рассматривается как НАСГ |
| Тип 3 и 4 | Стеатоз, лобулярное воспаление и баллонная дегенерация гепатоцитов+фиброз | НАСГ может прогрессировать в цирроз печени |
Факторы риска прогрессирования фиброза печени у больных НАСГ:
возраст старше 45 лет, ожирение, сахарный диабет, отношение АСТ/АЛТ более 1,0.
При 4 типе поражения печени повышена частота развития гепатоцеллюлярной карциномы.
Для «взрослого» типа жировой дистрофии печени характерны баллонная дегенерация, перисинусоидальный фиброз, лобулярная инфильтрация. Для «детского» типа характерны стеатоз с портальным воспалением и фиброзом.
УЗИ печени при НАСГ включает: умеренную гепатомегалию (в 72%), однородную структуру паренхимы, повышение эхогенности, ослабление ультразвука в глубоких слоях органа, сглаженность сосудистого рисунка
УЗИ поджелудочной железы при НАСГ: неравномерное или тотальное повышение эхогенности с некоторой неотчетливостью внутренней структуры железы, снижение или отсутствие характерной зернистости, смазанность контуров.
Лечение НАСГ
Глутаргин (соль глутаминовой кислоты и аргинина). Препарат обладает антиоксидантным, дезинтоксикационным, антигипоксантным, вазодилятирующим свойствами, снижает периферическую инсулинорезистентность тканей, нормализует липидный спектр крови за счет уменьшения содержания лептина, коррекции обмена соединительной ткани путем торможения синтеза коллагена и гликозаминогликанов звезчатыми клетками, устранения гипоксии, снижения стимулирующих фиброгенез влияний провоспалительных цитокинов, активации коллагенолитической активности плазмы крови, снижения экспреции тканевых ингибиторов и усиления экспреции метаболилитов соединительной ткани с мочой
Урсосанспособствует более быстрой регрессии клинических симптомов поражения печени, нормализации активности ферментов (АЛТ, ГГТП), уменьшению выраженности внутрипеченочного холестаза и жирового гепатоза, улучшению клинического течения СД, снижение ИР, повышение чувствительности к принимаемым сахароснижающим препаратам. Курсовое лечение урсосаном в дозе из расчета 10 мг/кг в сутки в течение 1,5-2 мес. у больных СД приводит к уменьшению астено-вегетативного, болевого, диспептического синдромов, улучшению функционального состояния печени, снижению синдрома вторичного иммунодефицита, что способствует продолжительной компенсации СД и замедлению прогрессирования сосудистых осложнений
Соевый лецитин (фосфотидилхолин) способствует более раннему наступлению регрессии интоксикационного и диспептического синдромов, нивелированию цитолитического синдрома, достоверному снижению уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и коэффициента атерогенности сыворотки крови
Берлитион (α-липоевая кислота) играет важную роль в утилизации углеродов и осуществлении нормального энергетического обмена (за счет активизации митохондриальных ферментов, участвующих в углеводном обмене, ингибиции глюконеогенеза и снижения кетогенеза); повышает детоксикационную функцию печени, нормализует уровень ферментов цитолиза и холестаза
Метформин (бигуанид) непосредственно активизирует рецепторы инсулина, обладает анорексигенным эффектом, уменьшает гликонеогенез, стимулирует эффекты инсулина на ферменты метаболизма гликогена, увеличивая его синтез в печени., оказывает гиполипидемический эффект у лиц с СД и без такового, блокирует активность оксиметилглутарил-КоА-синтетазы, снижает активность провоспалительных цитокинов и продуктов перекисного окисления липидов, повышает чувствительность адипоцитов к инсулину, замедляет липолиз.
Пиоглитазон, розиглитазон (тиазолидинодионы) - увеличивают чувствительность к инсулину, улучшают усвоение глюкозы, корректируют содержание глюкозы и снижают уровень триглицеридов, гиперферментемию, продукты ПОЛ.
Орлистат уменьшает выраженность стеатоза (но не влияет на фиброз)
Эссенциале Н способствует снижению концентрации инсулина, гипергликемии, концентрации холестерина, триглицеридов и ЛПНП, повышению концентрации ЛПВП.
Витамин Е 600 IU, витамин С 500 мг - противовоспалительный эффект