Ведущие клинико-лабораторные синдромы, характеризующие поражение печени

1.Синдром мезенхимального воспаления (диспротеинемия за счет повышения a₂- и γ-глобулинов, гипоальбуминемия, повышение уровня тимоловой, сулемовой проб, С-реактивного белка, церулоплазмина, фибриногена, сиаловой пробы, иммуноглобулина M)

2. Синдром цитолиза (повышение уровня аланиновой трансаминазы (АЛТ), аспарагиновой трансаминазы (АСТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ)

3. Синдром холестаза (гипербилирубинемия за счет связанной фракции, гиперхолестеринемия, повышение уровня щелочной фосфатазы, гаммаглютамилтранспептидазы - ГГТП)

4. Синдром гепатодепрессии (гипопротеинемия, гипоальбуминемия, снижение уровня протромбина, общего и а-холестерина)

5. Синдром портальной гипертензии (гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипербилирубинемия, повышение уровня щелочной фосфатазы, анемия)

Важное значение в диагностике поражения печени имеет пункционной биопсии.

Показания к пункционной биопсии печени

* Гепатомегалия неясного генеза

* Желтуха неясного генеза

* Нарушения функции печени при отсутствии клинических данных, обьясняющих эти изменения

* Оценка признаков активности и направленности хронического воспалительного процесса в печени

* Морфологический контроль эффективности проводимой терапии при наличии клинических признаков ремиссии

* Диагностика хронических вирусных гепатитов. Морфологическое заключение и использование индекса гистологической активности, характеризующее выраженность некровоспалительной реакции и степень фиброза, помогает определить наличие дополнительных факторов повреждения печени. В динамике (через 3-5 лет) биопсию печени проводят с целью оценки темпов прогрессирования хронического гепатита и риска развития цирроза печени.

* Диагностика метаболических заболеваний печени - первичного гемохроматоза (исследование запасов железа и риск развития цирроза), болезни Вильсона-Коновалова (оценка эффективности терапии хелатирующими препаратами)

* Инфекционное поражение печени (в ряде случаев)

* Холестатические заболевания - первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, синдром иммунного перекреста

* Сочетанное поражение печени (алкогольное, алкогольно-вирусное) - оценка роли двух факторов в генезе заболевания

* После проведения трансплантации печени

* Амилоидоз (как альтернатива биопсии прямой кишки

* Определение стадии поражения печени,

* Выявление перивенулярного фиброза (неблагоприятный фактор),

* Повторные биопсии проводят при подозрении на прогрессирование заболевания.

Пациентам с циррозом печени биопсия проводится только при подозрении на ГЦК при отсутствии противопоказаний.

Противопоказания к пункционной биопсии печени

*Тяжелое состояние пациента

* Геморрагический синдром

* Высокая лихорадка

* Нагноительные процессы

* Интенсивная желтуха длительностью более 1 мес.

* Очаговые заболевания печени

* Подпеченочный холестаз (возможно развитие болевого синдрома, билиарного перитонита,

септического шока)

* Холангит

* Напряженный асцит

* Жидкостные образования печени (кисты, эхинококковые кисты)

Относительные противопоказания к пункционной биопсии печени

* Сердечная недостаточность

* Правосторонний гидроторакс

* Отказ больного к проведению исследования

Осложнения после биопсии печени.Средний уровень смертности после биопсии печени - 0,1-0,01%. Основная причина летальных исходов - кровотечение. Болевой синдром в области прокола регистрируются во время и после проведения каждой 1/3 биопсии. Выраженные болевые ощущения наблюдаются в 1,5-3% случаев, эпизоды рефлекторной гипотензии с тошнотой и рвотой, вызванной сосудисто-вагусными рефлексами, - в 3%. Подкапсульные гематомы печени диагностируются после проведения повторной УЗИ в течение 24 часов после биопсии, их частота - более 23%. Имеются сообщения о возможности развития после биопсии печени тромбоза печеночной артерии. Повреждение рядом расположенных органов встречается в 0,01-0,1% случаев, они не требуют дополнительных лечебных мероприятий.

Показания к лапароскопии и прицельной биопсии печени

1. Гепатомегалия неясного генеза

2. Желтуха неясного генеза

3. Подозрение на опухоль

ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ

Определение (1978) - это диффузный полиэтиологический воспалительный процесс в печени, обусловленный поражением клеток печени, который не завершился на протяжении 6 мес. или не эволюционировал в цирроз печени. Срок 6 месяцев определен для случаев, когда нет острого начала заболевания или болезнь развивается незаметно.

Главный принцип классификации хронических гепатитов - определение этиологических критериев вирусных гепатитов и ассоциаций (супер-коинфекцией гепатита В и D, гепатита С и В), выделение фазы течения хронического вирусного гепатита В (репликация, интеграция), степени активности (по биохимическим синдромам цитолиза, холестаза, мезенхимального воспаления, депрессии синтетической функции) и стадии морфологических изменений.

В соответствии с решением Всемирного конгресса гастроэнтерологов (Лос-Анджелес, 1994) выделяются следующие хронические гепатиты:

1.По этиологии и патогенезу:

1. Хронический вирусный гепатит В (ХВГ)

2. Хронический вирусный гепатит D (XBD)

3. Хронический вирусный гепатит С (ХВС)

4. Неопределенный хронический вирусный гепатит (F ,G, TiTi)

5. Аутоиммунный гепатит

а) тип 1 (анти SMA, анти-ANA- позитивный)

б) тип 2 (анти -ALKM-1-позитивный)

в) тип 3 (анти-SLA-позитивный)

6. Лекарственно-индуцированный хронический гепатит

7. Токсический гепатит

8. Алкогольный гепатит

9. Криптогенный гепатит

П.По клинико-биохимическим и гистологическим критериям:

1. Степень активности, определяющаяся тяжестью некровоспалительного процесса:

а) минимальная; б) умеренная; в) выраженная

1. Стадия, определяющаяся распространенностью фиброза и развитием цирроза печени:

0 - фиброз отсутствует;

1 - слабо выраженный перипортальный фиброз;

2 - умеренно выраженный фиброз с порто-портальными септами;

3 - выраженный фиброз с порто-центральными септами;

4 - цирроз печени.

III. По фазе течения:

1 - обострение; 2 - ремиссия.

С морфологических позиций хронический гепатит рассматривается как диффузное воспалительно-дистрофическое поражение печени, которое характеризуется гистиолимфоплазмоцитарной инфильтрацией портальных трактов, гиперплазией купферовских клеток (звездчатых ретикулоэндотелиоцитов), умеренным фиброзом и дистрофией гепатоцитов некрозами паренхимы при сохранении цитоархитектоники долек печени, что отличает гепатит от цирроза печени.

Особое значение в развитии хронического гепатита отводится специфическим инфекционным возбудителям (малярии, бруцеллеза, лейшманиоза, туберкулеза, сифилиса). Описан острый сальмонеллезный гепатит, который, возможно, может послужить причиной хронического гепатита. Длительно протекающий инфекционный холангит, вызванный микробной флорой (кишечной и паракишечной), постхолецистэктомический синдром часто сопровождаются хроническими холангиогепатитами. Причиной хронического гепатита может быть инвазия глистами (эхинококкоз, описторхоз) или простейшими (лямблии, кокцидии), грибковые заболевания (бластомикоз) идругие.

Таблица 13