Органические воспалительные заболевания кишечника

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ (НЯК) - некротизирующее воспаление СО всей толстой кишки или ее части, которое обычно начинается с прямой и распространяется в проксимальном направлении неизвестной этиологии. Характеризуется:

- небольшие или обширные язвы

- мелкие эрозии

- псевдополипы вследствие деструкции окружающей СО и регенерации эпителия

- дно язв покрыто рануляционной тканью из лимфоцитов, плазматических клеток и эозинофилов, которые противостоят микробной инвазии

Клиника НЯК вариабельна: начало постепенное или острое

- диарея достигает 20 раз и более в сутки, выделение крови с калом, иногда гноем. У некоторых больных кровь выделяется также в периоды между дефекациями вместе с гноем и слизью. Наиболее частый стул бывает ночью или утром.

- боль в животе схваткообразная, усиливающаяся перед дефекацией и стихающая после опорожнения кишечника. Слабые боли в животе по типу дискомфорта встречаются часто. Появление сильных постоянных абдоминальных болей дает основание заподозрить осложнение язвенного колита или наличие другого заболевания. Возможны безболевые варианты НЯК.

- Субфебрильная температура тела и другие системные проявления. Лихорадка, анорексия, слабость и прогрессирующее похудание являются частыми симптомами при обострении язвенного колита. При язвенном проктите они отсутствуют.

Внекишечные проявления НЯК

Внекишечные проявления язвенного колита выявляются у 10-20% больных, более часто при панколите: поражение кожи, узловатая эритема и гангренозная пиодермия, обусловленные циркулирующими иммунными комплексами, бактериальными антигенами и криопротеинами, поражение ротоглотки, приблизительно у 10% пациентов с активным колитом обнаруживаются афты на слизистой оболочке рта, исчезающие по мере снижения активности основного заболевания. 5-10% пациентов страдают от воспалительных заболеваний глаз (эписклерит, увеит, конъюнктивит, кератит, ретробульбарный неврит, хориоидит). Часто они сочетаются с другими внекишечными симптомами. Воспалительные заболевания суставов: артриты (2-25%), сакроилеит (4-14%) и анкилозирующий спондилит (2-8%) могут сочетаться с колитом или возникать до появления основной симптоматики. Поражение костной системы. Остеопороз, остеомаляция, ишемический и асептический некроз относятся к осложнениям терапии кортикостероидами. Поражение бронхопульмональной системы. Приблизительно у 35% пациентов с язвенным колитом в клинических исследованиях были диагностированы нарушения функции дыхательной системы, причина которых неизвестна. Поражение поджелудочной железы. В настоящее время остается предметом для дискуссии отношение острого панкреатита и антител к экзокринной ткани поджелудочной железы к истинным внекишечным симптомам язвенного колита. Поражение печени и желчных протоков. В острую фазу язвенного колита незначительное повышение сывороточных трансаминаз наблюдается достаточно часто, однако на фоне снижения активности основного заболевания показатели приходят к норме. При сохранении повышения уровней данных ферментов следует помнить о возможности развития первичного склерозирующего холангита. Васкулиты, гломерулонефриты и миозиты — редкие внекишечные симптомы.

Таблица 9

Классификация язвенного колита по течению и тяжести

(по А.С.Белоусову и соавт., 2002)

Течение колита	Степень тяжести	Распространенность поражения
Острое (молниеносное)	Тяжелая, среднетяжелая, легкая	Тотальный колит с ретроградным илеитом или без него, левосторонний колит, дистальный колит (проктосигмоидит, проктит)
Хроническое непрерывное	Тяжелая, среднетяжелая, легкая	Тотальный колит с ретроградным илеитом или без него, левосторонний колит, дистальный колит (проктосигмоидит, проктит)
Хроническое рецидивирующее	Тяжелая, среднетяжелая, легкая	Тотальный колит с ретроградным илеитом или без него, левосторонний колит, дистальный колит (проктосигмоидит, проктит)

Таблица 10

Критерии степени тяжести ЯК (Григорьев П. Я., Яковенко А. В., 1997)

Признак	Степень
Легкая	средняя	Тяжелая
Частота стула	До 4 раз в сутки	5—6 раз в сутки	Более 6 раз в сутки
Кровотечение	Незначительное	Выраженное	Резко выраженное
Температура	Нормальная	Субфебрильная	38 С и более
Частота пульса	Нормальная	До 90 в I мин	Более 90 в 1 мин
Гемоглобин	Более 111 г/л	110-105 г/л	Менее 105 г/л
СОЭ	Менее 26 мм/ч	26—30 мм/ч	Более 30 мм/человек

Представленные данные в таблицах 9-10 можно ссумировать следующим образом:

Легкая форма.Частота дефекаций не превышает 4 раз в сутки с небольшим количеством крови в испражнениях. Внекишечные симптомы болезни: синовит, кожные проявления (узловатая эритема и др.), незначительная анемия и повышение СОЭ.

Средней тяжести форма – стул 4-8 раз в сутки с кровью (от прожилок до ярко-красной крови); повышение температуры тела, кишечные колики, анорексия, похудание, слабость, утомляемость, бледность кожи и слизистых оболочек, мышечная гипотония, признаки дегидратации. Часты анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, снижение уровня сывороточного железа и альбумина.

Тяжелая форма – стул чаще 8 раз в сутки, фебрильная температура (выше 38^оС), тахикардия, боль в животе, анемия, повышение СОЭ выше 30 мм/ч.

Острая форма в 15% случаев – молниеносное течение – выделения из заднего прохода почти непрерывны, за сутки теряется до 2-2,5 л кровянистого гноя с примесью слизи. При пальцевом исследовании отмечается болезненность, кровоточивость. Анемия, гиперлейкоцитоз, повышенная СОЭ, гипоальбуминемия.

Осложнения НЯКкишечные и внекишечные:

- перфорация

- рак толстой кишки (карцинома)

- токсическая дилатация толстой кишки в 2-13% случаев

- массивное кишечное кровотечение

- устойчивость к медикаментозной терапии, сопровождающаяся общим тяжелым состоянием, сепсисом и тяжелой внекишечной симптоматикой

- артрит

- поражение кожи (узловатая эритема, массивные изъязвления, пиодермия), слизистой оболочки полости рта, глаз

- заболевания печени (жировая дистрофия, хронический гепатит, перихолангит, склерозирующий холангит)

Диагностика НЯК

- сбор анамнеза, в т.ч. генеалогического

- клиническая симптоматика

- ректороманоскопия, эндоскопическое и рентгенологическое исследования

- морфологическое исследование биоптата СО кишечника. СО прямой кишки поражена в 95% случаев. Активная стадия НЯК характеризуется нейтрофильными инфильтратами с образованием микроабсцессов. Крипты лишаются эпителия и бокаловидных клеток, подслизистый слой отечен. При рецидивирующем течении – умеренный подслизистый фиброз. При тяжелой форме с токсической дилятацией стенка кишки значительно истончается, СО полностью исчезает и воспаление распространяется до серозной оболочки. Данные морфологические изменения обусловливают расширение и перфорацию кишки. Фиброзирование и продольная ретракция приводят к укорочению кишки, утрачивается нормальная гаустрация. Участки регенерирующей СО, окруженные изъязвленной и оголенной поверхностью стенки кишки, выступают в просвет кишки и называются псевдополипами. В поверхностном эпителии СО могут появляться признаки дисплазии, что должно настораживать в отношении возможного колоректального рака (по А.С.Белоусову, 2002).

- исследование крови, кала, активности процесса

Лечение НЯК:определяется локализацией патологического процесса в толстой кишке, его протяженностью, тяжестью атаки, наличием местных и/или системных осложнений. Консервативная терапия направлена на наиболее быстрое купирование атаки, предупреждение рецидива заболевания и прогрессирования процесса. Дистальные формы язвенного колита (проктит или проктосигмоидит) характеризуются более легким течением, поэтому чаще всего лечатся амбулаторно. Больные с левосторонним и тотальным поражением, как правило, лечатся в стационаре, так как течение заболевания у них отличается большей выраженностью клинической симптоматики и большими органическими изменениями.

Все лекарственные препараты, используемые в схемах лечения язвенного колита, можно условно разделить на две большие группы. Первая объединяет базисные противовоспалительные препараты и включает в себя аминосалицилаты, т. е. препараты, содержащие 5-аминосалициловую кислоту (5-АСК, салазосульфапиридин, сульфасалазин, месалазин, салофальк, пентаса). Противовоспалительным действием обладает только 5-АСК, месалазин вмешивается непосредственно в течение иммунных процессов, эффективно тормозит образование цитокинов — интерлейкина-1 и интерлейкина-6 (IL-1, IL-6) — в слизистой оболочке кишечника, а также подавляет образование рецепторов IL-2. При проктите целесообразно применение суппозиториев, при левостороннем поражении — микроклизм, а при тотальном колите — таблеток. При использовании аминосалицилатов удается добиться ремиссии в 75—80 % случаев язвенного колита.

Кортикостероиды и иммунодепрессанты (6-меркаптопурин, метотрексат и азатиоприн), которые при тяжелых формах заболевания превосходят по активности аминосалицилаты. Кортикостероиды накапливаются в воспалительной ткани и блокируют освобождение арахидоновой кислоты, предотвращая образование простагландинов и лейкотриенов, обусловливающих воспалительный процесс. Блокируя хемотаксис, стероидные гормоны опосредованно проявляют иммуномодулирующее действие. Влияние на тканевой фибринолиз приводит к уменьшению кровоточивости. Показанием для проведения стероидной терапии являются: острые тяжелые и среднетяжелые формы заболевания и наличие внекишечных осложнений; левосторонние и тотальные формы язвенного колита с тяжелым и среднетяжелым течением при наличии III степени активности воспалительных изменений в кишке (по данным эндоскопического исследования); отсутствие эффекта от других методов лечения при хронических формах язвенного колита. При острой тяжелой форме язвенного колита или тяжелой атаке хронических форм заболевания лечение следует начинать с внутривенного введения преднизолона не менее 120мг/сут. в сочетании с топическими стероидами (свечами), равномерно распределенного на 4—6 введений с одновременной коррекцией водно-электролитных нарушений, введения крови и кровезаменителей и (при возможности) проведения гемосорбции с целью быстрого устранения эндотоксемии. Через 5—7 дней следует перейти на пероральное назначение преднизолона. За это время проводится гастроскопия для исключения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. При среднетяжелой форме и отсутствии клинических признаков, а также анамнестических указаний на гастродуоденальные язвы лечение следует сразу начинать с перорального приема преднизолона. Обычно преднизолон назначается в дозе 1,5—2 мг/кг массы тела в сутки. Дозу в 100 мг следует считать максимальной.

При язвенных проктитах и сфинктеритах достаточно хороший эффект оказывают топические стероиды в виде свеч с преднизолоном (будесонид), вводимые 3-4 раза в сутки. При более тяжелом течении дистальных форм, сопровождающихся повышением температуры тела, общей слабостью, анемией и III — IV степенью активности по данным ректоскопии, в случаях отсутствия эффекта от сульфасалазина или месалазина показано лечение преднизолоном внутрь в дозе 30-50 мг/сут.

У больных среднего и пожилого возраста доза преднизолона не должна превышать 60 мг, так как для них характерно наличие сопутствующих заболеваний: атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и др. В тех случаях, когда язвенный колит протекает на фоне атеросклеретического поражения брыжеечных артерий, в лечебный комплекс следует вводить сосудистые препараты: трентал, продектини др. Активно используются препараты, содержащие в качестве активного компонента глюкокортикостероид будесонид.

В последние годы используются новые более эффективные методы лечения ХВЗК в виде моноклональных антител (МКА) к TNF-α (инфликсимаб), МКА к ИЛ-2 (даклизумаб, базиликсимаб), МКА к ИЛ 6, 10, 11, 12, 18, эпидермального и кератиноцитарного фактора роста (репифермин), стволовых кроветворных клеток.

Коррекция анемии, нарушенного водно-электролитного обмена, белковой недостаточности, симптоматические препараты

БОЛЕЗНЬ КРОНА (БК) – хроническое аутоиммунное гранулематозное рецидивирующее воспалительное заболевание ЖКТ, характеризующееся сегментарным распространением процесса, поражением всей стенки органа, вплоть до серозной оболочки, с тенденцией к формированию свищей и стриктур.

Распространенность БК 30-35: 100 000 населения, чаще в молодом возрасте (10-40 лет, одинаково часто среди мужчин и женщин.

Предрасполагающими факторами являются:

· Кишечные инфекции

· Пищевые аллергены

· Нарушение клеточного и гуморального иммунитета (IgA)

Патоморфология БК:

· Поражение СО кишечника возможно от ротовой полости до анального отверстия при этом – сегментарно

· Стенка СО отечна, утолщена

· Наличие белесоватых бугорков под серозным покровом

· Брыжейка утолщена за счет жира, соединительной ткани

· Увеличение регионарных лимфоузлов

· СО в виде «булыжной мостовой», возможны язвы всей толщины СО (подслизистого, мышечного слоя)

· Наличие свищей, стриктур, абсцессов

· Чередование участков пораженной и нормальной СО

Клиника БК может быть разнообразной и зависит во многом от локализации патологического процесса:

· Боль приступообразная, коликообразного характера различной продолжительности и выраженности, чаще после еды

· Лихорадка, прогрессирующее похудание, астенизация, анорексия

· Диарея, иногда с кровью

· Поражение аноректальной зоны в виде рецидивирующего парапроктита

· Наличие пальпируемого образования в животе, чаще в правой его половине

· Формирование дефицита витамина В₁₂, В₉ вследствие поражения СО илиоцекальной зоны кишечника, где максимально происходит всасывание этих витаминов, а также дефицит железа, К, Mg из-за хронической или острой кровопотери с актом дефекации

Внекишечные проявления, связанные с активностью процесса:

· Афтозные язвы СО ротовой полости и языка (афтозный стоматит)

· Узловатая эритема

· Барабанные палочки, поражение глаз, суставов, кожи

Внекишечные проявления, не связанные с активностью процесса:

· Спондилит, ЖКБ, первичный склерозирующий холангит, мочекаменная болезнь, системный амилоидоз и другие.

По течению БК различают:

1. Стриктурирующая форма – исход естественного течения БК с кишечной непроходимостью сначала вследствие спазма, отека кишечной стенки, позже – рубцового сужения и обтурации суженого сегмента непереваренной пищей. Через 8-10 лет – операция на тонкой кишке.

2. Свищевая форма в первые годы или внутрибрюшинные абсцессы. Могут быть:

а) бессимптомными и обнаруживаются рентгенологически: свищи с желудком, мочевым пузырем, влагалищем

б) с клиническими проявлениями

в) «осложненные» свищи в виде абсцедирования

Воспалительная форма

Классификация БК

1. Болезнь Крона тонкой кишки (12ПК – 3-5%, тощей кишки – 20-25%, подвздошной кишки – 40%).

2. Болезнь Крона толстой кишки – 30-40-50%, в т.ч. прямой кишки – 11-20% случаев.

3. Другие разновидности болезни Крона (БК тонкой и толстой кишки) в 40% случаев.

4. Болезнь Крона неуточненная.

Эндоскопическая характеристика БК:

Ø афтоидные язвы на неизмененной слизистой оболочке – ранний эндоскопический признак БК,

Ø по мере прогрессирования язвы увеличиваются, приобретая линейную форму, формируются продольные язвы и поперечные язвы-трещины; выступающие в просвет кишки островки сохранившейся интактной слизистой оболочки с поперечными и продольными язвами создают феномен «булыжной мостовой»,

Ø при длительном течении процесса – сужения просвета и стриктуры. В 10-15% случаев при болезни Крона толстой кишки выявляют ее диффузное поражение, неотличимое от эндоскопической картины язвенного колита.

Ранние гистологические признаки БК:

§ скопления макрофагов и лимфоцитов (микрогранулемы), обнаруживаемые в участках малоизмененной СО или вблизи некротизированного эпителия (трансмурально); эпителиоидные гранулемы преимущественно в подслизистом слое, сохранение бокаловидных клеток в толстой кишке, фиброзирование всех слоев СО

§ окклюзия фибрином артериол в минимально измененных участках СО;

§ увеличена глубина крипт и снижена высота ворсинок в интактной тощей кишке, что косвенно свидетельствует об активации Т-лимфоцитов;

§ диффузное увеличение плотности IgM-клеток на всем протяжении ЖКТ и уменьшении числа IgA-продуцирующих клеток.

Диагностика:

· Ректороманоскопия или фиброколоноскопия с биопсией СО кишечника.В настоящее время "золотым стандартом" диагностики болезни Крона является проведение илеоколоноскопии (то есть осмотра всей толстой кишки и терминального, конечного, отдела подвздошной кишки), поскольку это заболевание поражает не только толстую кишку, но и вышележащие отделы. Обязательным условием является забор множественных биоптатов из всех отделов толстой кишки (не менее 2-х) и подвздошной кишки (как пораженных, так и интактных) с последующим гистологическим исследованием биоптатов. Важным является запись исследования на дисковый носитель, что в дальнейшем является своеобразным "вещественным доказательством" при наличии спорного диагноза. Наличие видеозаписи позволяет не проводить повторное исследование пациенту без необходимости. Особо следует отметить необходимость проведения илеоколоноскопии с гистологическим исследованием биоптатов до начала лечения (если это позволяет состояние пациента), чтобы не "смазать" эндоскопическую и морфологическую картину. Значимым прогрессом в диагностике болезни Крона тонкой кишки является использование эндокапсулы, что позволяет осмотреть тонкую кишку, однако при этом отсутствует возможность забора биоптата.

Рентгенологическое исследование тонкой и толстой кишки с контрастным веществом (барием, гастрографином) помогает выявить асимметричные участки слизистой, места сужений и вздутий, глубокие язвы

§ Обзорная рентгенограмма брюшной полости — при токсическом растяжении покажет вздутие петель кишок, большое количество воздуха в их просвете.

§ Компьютерная томографии и УЗИ полезны в случае когда имеются внутрибрюшинные абсцессы, пальпируемая масса, увеличение лимфатических узлов брыжейки

§ Определение АSCA (антител к Saccharomyces cerevisae) часто помогает подтвердить диагноз

· УЗИ брюшной полости

· Исследование кала, крови

· Лапаротомия