Классификация язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки
(А. Л. Гребенев и А. А. Щетулин, 1989), модифицированная О. Н. Минушкиным и соавт. (1995).
| I | По нозологической самостоятельности (нозологическим формам): А. Язвенная болезнь (ассоциированная с Н. рylori; не ассоциированная с Н. pylori) Б. Симптоматические гастродуоденальные язвы и эрозии |
| II | По локализации поражения: 1) Язвы желудка: а) кардиального и субкардиального отделов; б) тела и угла желудка; в) антрального отдела; г) пилорического канала 2) Язвы двенадцатиперстной кишки: а) луковицы двенадцатиперстной кишки; б) постбульбарного отдела (внелуковичные язвы) 3) Сочетание язвы желудка и двенадцатиперстной кишки |
| III | По числу язв: 1) Одиночные 2) Множественные |
| IV | По размерам язв: 1) Малые (до 0,5 см) 2) Средние (0,6-1,9 см) 3) Большие (2,0-3,0 см) 4) Гигантские (более 3,0 см) |
| V | По результатам исследования на Helicobacter pylori: 1) Результат исследования положительный (HP +) 2) Результат исследования отрицательный (HP -) |
| VI | По уровню желудочного кислотовыделения: 1) Повышенный (рН 1,4 и ниже) 2) Нормальный (рН 1,5-2,0) 3) Пониженный (рН 2,1-5,9) |
| VII | По стадии течения заболевания: 1) Стадия обострения 2) Стадия ремиссии |
| VIII | По характеру течения заболевания: 1) Впервые выявленная язва 2) Легкое течение - с редкими обострениями (1 раз в 2-3 года и реже) 3) Средней тяжести - с ежегодными обострениями (1-2 раза в год) 4) Тяжелое, непрерывно рецидивирующее течение (чаще 2-х раз в год, продолжительность обострения 3 мес. и более) |
| IX | По наличию или отсутствию осложнений: 1) Кровотечение 2) Прободение 3) Пенетрация 4) Рубцово-язвенный стеноз пилородуоденальной зоны 5) Перигастрит, перидуоденит 6) Малигнизация |
Клинические проявления ЯБЖ и 12-ПК, независимо от этиологии, схожи и так же, как при ХГ, могут вовсе отсутствовать: гастралгии или боли в эпигастральной области, связанные с приемом пищи - при пониженной секреции после приема пищи, а при повышенной - спустя часы после приема пищи или натощак, изжога, кислая отрыжка или отрыжка воздухом, поносы при пониженной и запоры - при повышенной секреции желудка. Возможны проявления вегетативной дисфункции и похудание больных во время обострения.
Неосложненная язва желудка требует обязательной биопсии во время проведения диагностической ЭФГДС с последующим мирфологическим исследованием отпечатка биоптата и гистологического препарата.
Симптоматические гастродуоденальные язвы и эрозии
1. "Стрессовые" язвы.
а) при распространенных ожогах (язвы Курлинга);
б) при черепно-мозговых травмах, кровоизлияниях в головной мозг, тяжелых нейрохирургических операциях (язвы Кушинга);
в) язвы при других стрессовых ситуациях: инфаркте миокарда, сепсисе, тяжелых ранениях и полостных операциях.
2. Лекарственные язвы(при приеме глюкокортикоидов, нестероидных противовоспалительных средств и т. д.).
3. Эндокринные язвы:
а) синдром Золлингера-Эллисона (гастринома);
б) гастродуоденальные язвы при гиперпаратиреозе.
4. Гастродуоденальные язвы при некоторых заболеваниях внутренних органов:
а) при хронических неспецифических заболеваниях легких;
б) при ревматизме, ревматоидном артрите;
в) при гипертонической болезни, распространенном атеросклерозе;
г) при хронической почечной недостаточности;
д) при заболеваниях печени ("гепатогенные язвы") и поджелудочной железы ("панкреатогенные язвы");
е) при других заболеваниях (сахарном диабете, эритремии, карциноидном синдроме, болезни Крона и др.).
Язвы кардиального и субкардиального отделов желудка встречаются в 1,6-18,4% случаев от всех язвенных поражений желудка, чаще - у мужчин 40-60 лет. Боль носит разнообразный характер с локализацией в области мечевидного отростка за грудиной, чаще возникает сразу после еды и требует проведения дифференциальной диагностики с ИБС, ГЭРБ. В 17,7% случаев течение ЯБ осложняется кровотечением, 0,9% - перфорацией и 7,9% случаев - малигнизацией. Сочетается с ГПОД, рефлюкс-эзофагитом, хроническим холециститом.
Язвы на малой кривизне тела желудка (медиогастральные язвы) в 36,8-68% случаев. Симптоматика близка к классической клинике желудочной язвы. У 78,3% больных на фоне атрофического ХГ, более выраженного в антральном отделе. В 13,9% случаев осложняется кровотечением, 3,9% случаев - пенетрацией.
Язвы большой кривизны желудка встречаются в 0,2-4,6 % случаев,преимущественно у мужчин 40-70 лет. Часто малигнизируются, а зачастую с самого начала носят характер первично-язвенной формы рака.
Язвы антрального отдела желудка в 27,4% случаев у лиц молодого возраста. Клинические проявления как при дуоденальной язве. У 16,8% осложняется кровотечением, у 8,3% - малигнизацией. Частота язв канала привратника 2,1-7,8 у лиц молодого возраста, крайне упорное течение, наклонность к развитию осложнений: в 74% случаев стеноз привратника, в 10-27% - развивается массивное кровотечение, часто пенетрация в поджелудочную железу, в 50% случаев осложнения сочетаются.
Дуоденальные язвы в 95% случаев локализуются в луковице, чаще на передней стенке, реже - на задней.
Постбульбарные язвы в 5% случаев, чаще у мужчин в возрасте 35-60 лет. В 66,6% случаев в области верхнего изгиба, в 23,4% - верхней трети нисходящего отдела 12-ПК. В клинике доминируют поздняя, ночная и "голодная" боль жгучего, режущего или пульсирующего характера. У 79% больных: перивисцерит (91%), пенетрация (43%), стенозирование 12-ДП (23%), перфорация (6% больных).
Сочетанные гастродуоденальные язвы у мужчин в возрасте 40-60 лет. Чаще первой возникает дуоденальная язва, реже одновременное поражение желудка и 12-ПК, протекает тяжелее. Консервативная терапия зачастую неэффективна и возникает необходимость в оперативном лечении.
Медикаментозные язвы щелевидной или овальной формы; дно чистое и ровное, часто кровоточит; края плоские, слизистая оболочка вокруг не изменена или имеется венчик гиперемии и отека.
Симптоматические язвы - острое повреждение слизистой оболочки (71%), множественность поражения (61,5%), преимущественная локализация в желудке (69,6%), крупные размеры изъязвления и стертость клинических проявлений (57,6%). Их течение очень часто проявляется кровотечением и реже перфорацией.
Схема лечения ЯБ, ассоциированной с Нр
(III Маастрихтское соглашение, 2006)
III Маастрихтский консенсус состоит из трех разделов. Первый содержит дополнительные показания к антихеликобактерной терапии, основанные на доказанных в последнее время новых патогенных свойствах Нр. Во втором разделе предлагаются пути дальнейшего совершенствования диагностики инфекции на основе разработанных новых методов ее детекции. Третий раздел освещает вопросы профилактики некардиального рака желудка путем эрадикации Нр-инфекции. Эрадикацию рекомендуется проводить также у инфицированных больных с ИБС, иммунозависимой тромбоцитопенией, железодефицитной анемией, больных , длительно принимающих НПВП и с осложненными формами ГЭРБ
Эрадикация H. pylori необходима для достижения долгосрочной ремиссии язвенной болезни и предупреждения её осложнений
Различные схемы тройной терапии (терапия первой линии)
Схема 1. – 7 дней, по III Маастрихсу – 14 дней, т.к. повышает эффективность на 12%
- ИПП (омепразол 20 мг х 2 р/сутки; пантопразол 40 мг; лансопразол 30 мг) или блокатор Н2 рецепторов гистамина (ранитидин 300 мг или фамотидин 40 мг/сут)
- кларитромицин 500 мг х 2 р/день
- амоксициллин 1000 мг х 2 р/день (флемоксин солютаб) или метранидозол 500 мг х 2 р/день (при резистентности к метронидазолу менее 40%, P. Malfertheiner, 2007)/
Терапия второй линии – не менее 7 дней
Схема 2. – 3 дня- эрадикация 93,3% (Caselli M., Trevisani L. et al., 1997)
- ингибиторвы ПП в стандартной дозе
- висмута цитрат (де-нол) 120мг 4 раза в сутки
- метронидазол 500 мг х 3 р/день
- тетрациклин 250мг 4 раза в сутки
Остальные схемы могут быть использованы при безэффективности предыдущих вследствие высокой обсемененности Нр или резистентности к перечисленным антибиотикам:
Схема 3. – 10 дней, эрадикация – 95% (Lerang F., 1997)
- Де-нол 240 мг х 2 р/день
- Метронидазол 400 мг х 2 р/день
- Кларитромицин 250 мг х 2 р/день
Схема 4. -7 дней - эрадикация – 83% (Fome M., 1998)
- Де-нол 120 мг х 4 р/день
- Кларитромицин 500 мг х 2 р/день
- Омепразол 40 мг х 2 р/день
Схема 5.– 7 дней
- коллоидный субцитрат висмута – де-нол (галлат висмута или субсалициллат висмута) 120мг х 4 р/день (доза в пересчете на окись висмута)
- тетрациклин 500 мг х 4 р/день
- метронидазол 250 мг х 4 р/день (тинидазол 500 мг х 2 р/день)
Схема 6. - 4 дня
- Препарат висмута 120 мг х 4 р/день
- Тетрациклин 500 мг х 4 р/день
- Метронидазол 500 мг х 3 р/день
Схема 7. – 7 дней - эрадикация 85% (Isacov V.A., 2001)
- Де-нол 240 мг х 2 р/день
- Фуразолидон 200 мг х 2 р/день
- Тетрациклин 750 мг х 2 р/день
«Квадро» – терапия
Схема 1. – 7 дней - эрадикация в 94% случаев (de Boer W.A. и др, 1996)
- ИПП (Лансопразол 30 мг/день или другие ИПП)
- Препарат висмута (де-нол) 120 мг х 4 р/день
- Метронидазол 500 мг х 3 р/день (или 250 мг х 4 р/день) (тинидазол 500 мг х 2 р/день)
- Тетрациклин 500 мг х 4 р/день
В последующем продолжить лечение в течение 3-6 недель с возможным использованием одного из Н2-блокатора (ранитидин-зантак 300 мг/сут, фамотидин – гастросидил, квамател и др. 40 мг/сут). После 2-3 нед. лечения доза может быть снижена наполовину.
ИПП в стандартных дозах к пятому дню приема препарата способны удерживать рН в желудке выше 4 в течение 14–16 из 24 часов при приеме эзомепразола (40 мг), 12 часов при приеме рабепразола (20 мг), 12 часов при приеме омепразола (20 мг), 11,5 часов при приеме лансопразола (30 мг) и 10 часов при приеме пантопразола (40 мг). Больные ГЭРБ, в патогенезе которой наиболее важное значение имеет дневная секреция, и особенно после приема пищи, должны принимать ИПП до завтрака. Если ИПП принимается перед завтраком, то он обеспечивает наилучшее подавление желудочной секреции днем. Больные ЯБ должны принимать ИПП обязательно 2 раза в день (утром и вечером), так как только в этом случае достигается примерно равное подавление желудочной секреции в дневные и ночные часы, что важно для действия антибиотиков, применяемых в схемах тройной терапии утром и вечером, а также для ночной секреции, которая наиболее важна для возникновения ночных симптомов у больных язвенной болезнью.
ИПП подавляют желудочную секрецию более выражено, нежели блокаторы Н2-рецепторов гистамина, а это важно для антибиотиков, входящих в схемы тройной терапии. Амоксициллин и кларитромицин быстро инактивируются в кислой среде, поэтому чем сильнее подавляется желудочная секреция, тем дольше, а значит, и эффективнее они действуют на Hp. Кроме того, при выраженном подавлении секреции часть популяции Hp, находящаяся в теле желудка, переходит из покоящегося состояния к размножению, а именно на делящиеся микробные клетки воздействуют антибиотики. Учитывая особенности метаболизма кларитромицина и ИПП в печени, они взаимно замедляют метаболизм друг друга, позволяя оказывать более выраженное и антибактериальное, и антисекреторное действие.
С успехом для лечения больных язвенной болезнью используется комбинированный препарат "Пилобакт", содержащий омепразол (20 мг), кларитромицин (250 мг) и тинидазол (500 мг) -Все три таблетки не разжевывая принимать во время завтрака и обеда в течении 7 дней, а после этого в течении 4-х недель продолжить прием ромесека (1 табл. в 15 часов) в комбинации с викалином (6 табл. в сутки) или бисмофалька (6 табл. в сутки). Оказалось, что эта комбинация самая дешевая и высокоэффективная, лечение можно проводить в амбулаторных условиях, а главное ко 2-3 дню от начала лечения полностью исчезают симптомы болезни и у подавляющего большинства больных с неосложненной формой ЯБ, так как у большинства больных уничтожается бактерия, то есть наступает выздоровление (О.Н. Минушкин и соавт., 2001).
Кларитромицин - препарат дорогостоящий и вызывает побочную реакцию (диарею), в связи с чем рекомендован менее дорогой – азитромицин,обладающий широким спектром противомикробного действия и в т.ч. на Нри синергизмом с ИПП – антибиотик запаса (В. А. Исаков, 2000). При приеме внутрь азитромицин (один раз в сутки: 1-й день 500 мг и 2 - 5-й дни по 250 мг или в течение 3 дней с высоким эффектом) хорошо всасывается и быстро распределяется, причем в тканях достигаются высокие концентрации антибиотика. Обладает длительным периодом полувыведения и медленно выделяется из тканей. Хорошее проникновение внутрь клеток и накопление в фагоцитах, с помощью которых азитромицин транспортируется к месту инфекции, способствуют в свою очередь повышению эффективности азитромицина. Выводится в основном с желчью в неизмененном виде, небольшая часть выводится почками.
ЭФДС-контроль с Нр не раньше 4-й недели после полной отмены медикаментозного лечения.
НПВП-ассоциированные язвы. По расчетным данным, ежегодно в РФ вследствие бесконтрольного приема НПВП должно возникать около 500000 НПВП-индуцированных язв желудка или в 45-50% случаев, а эрозий и язв 12ПК – в 20-25% случаев (А.А.Шептулин, 2006), преимущественно у лиц пожилого возраста. Наибольшей ульцерогенностью обладает пироксикам, индометацин и кетопрофен, наименьшей – ибупрофен и диклофенак. При обнаружении Нр в СОЖ повышается вероятность возникновения НПВП-гастропатии в 1,5-3,5 раза, поэтому при возникших эрозиях/язвах рекомендуется эрадикационная терапия и в целом существенно хуже поддаются стандартной противоязвенной терапии по сравнению с Нр-ассоциированными. Лечение – серьезная проблема, возможно длительный прием ИПП 20-40мг/сутки или ранитидина 150мг 2 раза/сутки или других ИПП и блокаторов Н2-гистамин рецепторов, а также аналогов простагландинов Е (В.А.Исаков, 2005)
Язва вследствие приема НПВС заживет в течение 4–6 недель, в последующем на фоне сохраняющейся терапии НПВС необходимо обязательно продолжать поддерживающий непрерывный прием ИПП, иначе высок риск рецидива язвы (эрозии) и их осложнений (кровотечения или перфорации).
Вследствие того, что ИПП проникают через плацентарный барьер, их назначение беременным возможно только в случае, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Ретроспективный анализ случаев применения омепразола в течение первого триместра беременности показал отсутствие тератогенного риска. Частота врожденных аномалий составила 3,6% у рожденных от матерей, принимавших во время первого триместра омепразол, что оказалось ниже, чем в контроле (О.Diav-Citrin еt al., 2005), а мета-анализ пяти контролируемых исследований показал, что суммарный относительный тератогенный риск ИПП составил 1,18, что также достоверно не отличалось от контроля.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ (ХП)
Большую тревогу и достойное внимание клиницистов, преимущественно хирургов, заслуживает острый панкреатит, летальность от которого остается достаточно высокой вследствие быстро развивающегося деструктивного процесса в ПЖ. К сожалению, полное излечение от острых приступов панкреатита весьма сомнительно. Вслед за острым процессом возникают рецидивы заболевания с явлениями отека или некроза ПЖ, которые приводят к развитию стриктур пробками воспалительного субстрата, белковыми пробками, кальцинатами, псевдокистами, возникающими вследствие острого панкреатита, с последующим развитием склероза ткани. Таким образом, речь идет о развитии хронического патологического процесса. В связи с этим представляется актуальным изучение особенностей патогенеза, этиологии, методов своевременной и ранней диагностики панкреатита в его хронической фазе, изучение оптимальных схем консервативного лечения и профилактики заболевания. Исходя из того, что в этиологии ХП превалирующую роль играют алкоголь и алиментарные факторы (переедание жирной, острой пищи, голодание, исключение или значительная редукция белков в ежедневном рационе), каждый врач должен быть хорошо ориентирован в особенностях современного питания, в его деструктивном характере, оценивать индивидуальные пристрастия и обычаи в питании каждого пациента при решении вопроса о диетическом питании.
Частота выявления ХП на аутопсии варьирует до 5%. В год регистрируется 8,5-10 новых случаев заболевания на 100000 населения. Распространенность составляет 26,7-50 случаев на 100000 населения и зависит от страны, расы, пола и пищевых привычек.
Анатомия. ПЖ распологается позади желудка, на уровне I - II поясничного позвонка, правым краем упираясь в петлю 12-ПК, а левым - в ворота селезенки и переднюю поверхность левой почки. Ширина ПЖ равна 2-8 см в зависимости от ее отдела, длина 15-25 см., вес 70-110 г. Паренхиму ПЖ составляют железистые дольки - ацинусы, от которых отходят центроацинарные протоки, собираясь в более крупные дольковые и междольковые протоки I порядка, затем в протоки II порядка, в главный (вирсунговый) проток или добавочный (санториниевый) проток. Вирсунгов проток открывается на большом дуоденальном (фатеровом) соске в верхней трети нисходящего отдела 12-ПК на медиальной ее стороне. Санториниевый проток собирает сок из головки ПЖ и открывается на малом дуоденальном соске, который располагается на 2-3 см. выше фатерова соска. Если эти протоки соединяются, то это может привести к рефлюксу желчи и содержимого 12-ПК в ПЖ, что приводит к развитию панкреатита. Островки Лангенгарса разбросаны по всей паренхиме ПЖ., они составляют 0,9-3,6% всей массы железы, из них 80% массы островков представлены b - клетками, вырабатывающими инсулин, значительно меньше - a - клетками с продукцией глюкагона (усиливает ращепление гликогена и стимулирует его синтез в печени, повышает уровень сахара в крови, тормозит синтез жирных кислот в печени, активизирует печеночную липазу, повышает сократительную функцию миокарда) и D-клетками, функция которых недостаточно изучена. Очевидно, в них вырабатывается гастрин и панкреатические полипептиды.
Кровоснабжение ПЖ происходит через a.hepatica, a. lienalis, a. mesenterica, венозная сеть анастомазирует с венозной сетью желчного пузыря, желчного протока, 12-ПК. Если исключить отток панкреатического сока в лимфатические сосуды и вызвать усиление активности ПЖ, то может развиться острый панкреатит. Парасимпатическая нервная система регулирует секреторный процесс в ацинусах и состояние протоковой системы. Симпатическое влияние оказывается на состояние кровеносных сосудов и тем самым на экзо- и эндокринную деятельность ПЖ.
Физиология ПЖ определяется ее экзокринной, синтезирующей и секретирующей болью. В ПЖ более 20 панкреатических ферментов и проферментов в количестве 15-20г./сутки (экболическая деятельность ПЖ), а также вода и электролиты - это гидрокинетическая деятельность ПЖ, обеспечивающая в кишечнике среду, оптимальную для действия ферментов.
Бикарбонаты (электролиты) образуются эпителием протоковой системы в дистальных отделах из СО2 крови и межтканевой жидкости под влиянием карбоангидразы. Основная часть бикарбонатов дифундирует через эпителий благодаря разнице потенциалов, существующей между протоком и кровью - это бикарбонатный насос. В обмен на бикарбонаты, поступающие в протоки, в обратном направлении дифундируют хлориды. Есть и натриевый насос: ионы Н + поступают в кровь, а натрий - в панкреатические протоки. Оба насоса обеспечиваются АТФ-азой. Калий и натрий находится в одинаковой концентрации в крови и панкреатическом соке. При угнетении карбоангидразы объем протоковой системы и секреция бикарбонатов уменьшается на 40-60%. Синтез и транспортировка ферментов и электролитов через систему межклеточных и внутриклеточных мембран энергетически обеспечиваются АТФ-азной активностью при участии иона Са++. В панкреатическом соке ионы Са++ находятся в 2-х формах: в связаном с белком состоянии и выделяются вместе с ферментами под влиянием холецистокинин-панкреозимина (ХКПЗ) или ацетилхолина и в свободном состоянии в виде ионов Са++. Концентрация Са++ 1 повышается параллельно концентрации ферментов в ПС и достигает 4,5 ммоль/л. Секретин на концентрацию Са++ в протоковой системе не влияет. Концентрация Са++II в панкреатическом соке изменяется в зависимости от его концентрации в крови и межтканевой жидкости и не зависит от концентрации ферментов в протоковой системе, что свидетельствует о его пассивном поступлении в систему. Са++ и Mg зависят друг от друга: высокое содержание Mg в протоковой системе приводит к интенсивному переходу Са++ в клетки и наоборот.
Секреция воды в ПЖ осуществляется пассивно за счет разницы осмотического давления в клетках и панкреатическом соке (30-35см вод.столба). Чем больше в ПС электролитов и белков, тем больше воды поступает в панкреатические протоки.
Панкреатические ферменты (ПФ) - белки образуются в ацинарных клетках из аминокислот крови, которые поступают через капилляры по законам диффузии и фильтрации, соединяются с углеводами и образуется гликопротеид - основная часть ПФ.
Ферменты ПЖ находятся в активном состоянии (амилаза, липаза, колипаза, фосфорлипаза, карбоксиэстергидролаза) и в неактивном (трипсин, химотрипсин, эластаза-проэластаза, экзопептидаза, каллекреиноген, превращающийся в калликреин, кининоген и кинин-вазоактивный пептид и т.д.). Под влиянием экболической деятельности мембраны апикальной части клеток и гранул ферментов лизируются и ПФ поступают в центроацинарный отрел панкреатической системы. Пища, бедная белками или пища, недокомплектная по аминокислотам, приводит к значительному снижению синтеза белков. На процесс эктрузии ПФ в протоковую систему влияет холецистокинин-пакреозимин и парасимпатическая система, а на процесс синтеза ферментов они не влияют. Симпатическая нервная система угнетает секреторную деятельность ПЖ.
Регуляция секреции ПЖ.
Секретин вырабатывается в клетках слизистой оболочки тонкого кишечника и стимулирует секрецию воды, бикарбонатов и других электролитов, но не влияет на секрецию ферментов. Кроме того, секретин расслабляет кардиальный сфинктер пищевода, сокращает его привратник, замедляет эвакуаторную деятельность желудка, угнетает его кислотообразующую функцию, выделение гастрина, моторную активность 12-перстной и тощей кишок, усиливает образование пепсина. Соляная кислота повышает активность секретина и бикарбонатов. Желчь и желчные кислоты, поступающие в 12-ПК, стимулируют экзокринную функцию ПЖ, особенно выработку бикарбонатов.
ХКПЗ вырабатывается СО ЖКТ и нервными клетками, иннервирующими толстый кишечник ХКПЗ интенсивно сокращает желчный пузырь и усиливает секрецию ферментов, в т.ч. и панкреатических, усиливает синтез бикарбонатов, Са++, белков, ц-АМФ ПЖ.
Пища является основным физиологическим стимулятором экзокринной деятельности ПЖ, особенно жиры, которые активизируют экболическую и в меньшей степени гидрокинетическую функции через гастроинтестинальные гормоны. При этом выделяется ХКПЗ, который значительно повышается под влиянием непосредственно белков пищи, особенно фенилаланина, валина и метионина, и опосредованно через стимуляцию НCl. Углеводы меньше стимулируют функциональную деятельность ПЖ: слабые растворы глюкозы и сахарозы вызывают кратковременную стимуляцию амилазы, а концентрированный раствор приводит к резкому угнетению внешнесекреторной деятельности железы из-за воздействия освобожденного энтероглюкагона.
Регуляция пищеварения делится на 3 фазы:
1. Цефалическую - под влиянием вида и запаха пищи происходит возбуждение центров вагуса, что приводит к стимуляции секреторной деятельности ПЖ. Выделяемый при этом панкреатический сок, богат ферментами, но беден бикарбонатами. Вагус через ацетилхолин вызывает освобождение гастрина из G-клеток, который стимулирует экзокринную деятельность ПЖ, действуя подобно ХКПЗ. Кроме того гастрин стимулирует HCl, также как сам вагус. Он же стимулирует освобождение секретина и ХКПЗ. В этой фазе четко прослеживается взаимодействие нервной системы и гастроинтестинальных гормонов в механизмах регуляции деятельности ПЖ с преобладанием роли нервной системы, под влиянием которой, как и в желудке, появляется "запальный" сок.
2. Гастритическая фаза, при которой под влиянием растяжения антрального отдела желудка и пищи усиливается освобождение гастрина, оказывающего прямое и опосредованное действие на ПЖ. Через раздражение интрамуральных нервных окончаний подслизистого слоя желудка по висцеро-висцеральным рефлексам раздражение передается в ацинарные клетки ПЖ, что активизирует экзокринную ее деятельность.
3. Интестинальная фаза - под влиянием жиров, белков и углеводов пищи, соляной к-ты происходит освобождение в 12-ПК и тощей кишках гормонов гастроинтестинальной системы и биологически активных веществ (БАВ), оказывающих стимулирующее и ингибирующее действие на все виды деятельности ПЖ (табл. 1).
Таким образом, секреторная деятельность ПЖ усиливается под влиянием секретина, панкреозимина, гастрина, серотонина, солей желчных кислот, а ингибируется глюкагоном, кальцитонином, соматостатином.
Хронический панкреатит (ХП) - это группа заболеваний ПЖ различной этиологии, преимущественно воспалительной природы, с фазово-прогрессирующим очаговыми, сегментарными или диффузными дегенеративными изменениями её экзокринной части, атрофией железистых элементов (панкреоцитов) и замещением их соединительной (фиброзной) тканью; изменениями в протокой системе ПЖ с образованием кист, кальцификатов и конкрементов, с различной степенью нарушения экзокринной и эндокринной функций
Заболевание отличается большой динамичностью, а значит трудной диагностикой, плохим прогнозом вследствие прогрессирующей деструкции ткани ПЖ и возникающими осложнениями.
Этиология ХП
1. Алкогольный - вследствие длительного приема алкогольных напитков (более 150г/сут) имеет место у 25-70% больных с клиникой ХП. Под влиянием алкоголя в большем количестве выделяется панкреатический сок, бедный бикарбонатами и с избыточным количеством белка, что приводит к нарушению ионного равновесия, к выпадению белков в виде пробок с преципитатами белков, способные захватывать Са++, образовывать кальцификаты и кальцифицированные пробки и вызывать закупорку панкреатических протоков. Высокобелковая диета с высоким или низким содержанием жиров усиливает повреждающее на ПЖ действие алкоголя. Для подтверждения хронического алкоголизма как причинного фактора ХП необходимо искать достоверные его признаки, в частности наличие признаков алкогольной полинейропатии, алкогольного вторичного гемохроматоза в ПЖ, алкогольного поражения печени и других признаков хронического алкоголизма.
2. Билиарнозависимый, обусловленный холелитиазом. Болезни желчных путей являются частой причиной ХП, в связи с чем хирурги в отличие от терапевтов и, несмотря на то, что в классификации отсутствует нозологическая форма – холецистопанкреатит, нередко выставляют этот диагноз в своей практической работе. Это обусловлено трудностью дифференциции проявлений панкреатита от холецистита в период обострения у лиц, имеющих патологию билиарной системы. При желчно-каменной болезни (ЖКБ) может возникать закупорка общего протока, особенно если имеется "Y"-тип протока, при регургитации желчи в вирсунгов проток желчные кислоты активизируют фосфолипазу, трипсиноген, другие зимогены, повреждая эпителиоциты панкреатических протоков, вследствие чего возникает воспаление ПЖ. Наличие малых кристаллов и микрокристаллов может также являться причиной ХП.
3. Инфекционный, обусловленный лимфогенным переносом инфекции из желудка
через выводящие протоки в головку ПЖ
4. Описторхоз (лямблиоз) выявляется у 38-95% больных с ХП. Количество особей, определяемых в просвете панкреатических протоков, достигает 8-97 штук, что приводит к альтеративно-гиперпластическим изменениям в эпителиальной выстилке и разрастанию соединительной ткани с последующим склерозированием. Даже отсутствие паразитов в просвете сопровождается этими морфологическими изменениями, что объясняется общностью эмбрионального развития, иннервации, наличием патологических висцеро-висцеральных рефлексов и также аллергической перестройкой в ПЖ и печени. При этом инфекционный процесс в железе развивается вторично.
5. Патологические изменения в 12-ПК в виде ее гипертонической дискинезии, гипотонии сфинктера Одди, рефлюкса дуоденального содержимого в вирсунгов проток, что вызывет активизацию панкреатических ферментов, формирует оддит, стеноз соска, дивертикулы и дивертикулиты, полипоз, опухоли, язвы, пенетрацию язвы в ПЖ.
6. Дисметаболическая причина (форма ХП): при гиперлипидемии IY типе дислипидемии, I типе диспротеинемии (повышение хиломикронов), V типе (повышение хиломикронов, b - и пре-b-липопротеинов). Нарушение липидного обмена приводит к локальной ишемии ПЖ, нарушению микроциркуляции, активизации липазы, усиленному высвобождению жирных кислот и к повреждению эпителиоцитов ПЖ с последующим фиброзированием.
Гиперпаратиреоз, приводя к дисметаболизму в организме, в 1,5-18,9% случаев сопровождается ХП. Это обусловлено повышенным содержанием Са++, Р++ в крови, регулятором которых является паратгормон, токсическим их действием на ацинарные клетки ПЖ, выбросом трипсиногена, повышением вязкости панкреатического секрета, уменьшением его оттока и образованием фосфорно-кальциевых камней в протоках. Кроме того, паратгормон приводит к снижению секреции бикарбонатов в панкреатическом секрете.
К дисметаболическим причинам возникновения ХП относится гемохроматоз, при котором вследствие дефектности ферментативной системы и повышенного всасывания железа в кишечнике, последнее депонируется в ПЖ, вызывая ее склерозирование и функциональную недостаточность. Наряду с клиникой поражения ПЖ имеются и другие признаки гемохроматоза: бурая пигментация кожи и слизистых, цирроз печени, патология щитовидной железы, сердца.
Алиментарные факторы такие, как ограничение белка, приводящее к снижению ферментов и к атрофии паренхимы ПЖ с внешнесекреторной недостаточностью. Снижение белка может быть обусловлено заболеваниями с синдромом мальабсорбции, при циррозе печени. Кроме того ограничение в белках сопровождается гиповитаминозом А, при котором развивается метаплазия эпителия панкреатических протоков, его десквамацией и обструкцией. Жирная пища приводит к активизации ферментов.
7. Вирусная инфекция: гепатит В, С (репликационная фаза), эпидемический паротит, инфекционный мононуклеоз. При них возникают выраженные склеротические изменения в ткани ПЖ при отсутствии клинических проявлений. Эти изменения следует обозначать как неспецифическую тканевую реакцию ПЖ по типу гиперчувствительности замедленного типа. У 30% больных с ХП определяют антитела к антигену вируса Коксаки подгруппы В.
8. Лекарства вызывают лекарственный ятрогенный ХП (Т.Н.Лопаткина, 1997). При этом различают группу высокого риска, к которым относятся диуретики, азатиоприн, тетрациклин, L-аспарагиназа, цисплатина, 6-меркаптопурин, эстрогены, сульфасалазин, сульфаниламиды; группу возможного риска: кортикостероиды, хлорталидон, метронидазол, нитрофураны, кальций; и группу потенциального риска: индометацин, рифампицин, изониазид, салицилаты, циклоспорин. Протекает лекарственный ХП чаще тяжело, иногда рано проявляется, а иногда лишь спустя многие годы.
9. Наследственный панкреатит (НП), имеющий аутосомно-доминантный тип наследования. Предполагается, что в длинном плече 7-й хромосомы находится ген, мутация которого приводит к возникновению заболевания. У таких больных имеют место маркеры в виде HLAg А1, В8, В27, СW, реже - А2, СW4. Острый приступ или рецидивы ХП являются следствием внутриклеточной активации большего количества молекул трипсина, тем самым последний способен заблокировать панкреатический ингибитор (трипсиноген). НП пока ставится методом исключения других причин панкреатита, т.к. для его подтверждения необходимо выявление мутаций катионного трипсиногена с помощью полимеразной цепной реакции. Морфологически хронический НП не отличается от алкогольного и характеризуется образованием кальцинатов. Проявляется в возрасте 10-12 или 30-40 лет рецидивирующими атаками болевого синдрома, а у 20% больных через 8-10 лет развивается сахарный диабет (СД).
10. Тропический (нутритивный) панкреатит остается одним из главных вариантов ХП в некоторых странах Азии и Африки (Индонезия, Южная Индия, тропическая Африка) и является следствием белковой недостаточности и употребления потенциально токсических веществ, содержащихся в некоторых пищевых тропических продуктах растительного происхождения - корнеплодах кассавы, тапиоки, маниоки, содержащие цианистые глюкозиды (лиманарин). Выделяют 2 формы поражения ПЖ: с фиброкальцинозом и без него. При этой этиологии рано развивается СД.
11. Травма ПЖ возможна во время оперативных вмешательств или при проведении инструментальных исследований (пункция ПЖ), которое может осложниться острым панкреатитом с последующим развитием хронического течения.
12. Поражение сосудов при таких заболеваниях, как артериальная гипертензия, СД, диффузные заболевания соединительной ткани, может лежать в основе патологии ПЖ сосудистого генеза, протекающего по типу медленного прогрессирования.
13. Не исключается возможность аллергии, аутоаллергии в развитии ХП, о чем свидетельствует наличие лимфоцитарного и плазмоклеточного субстрата в пораженном органе. Выделяют даже иммунно-патологическую форму ХП, что подтверждается определением антител к ПЖ в 70% случаев (Н.А.Скуя,1986). Считается, что ХП протекает в 3 стадии: I - стадия сенсибилизации, II - выработки антител к ткани ПЖ, III - воспаление по типу феномена Артюса с явлениями васкулита в сосудистой системе ПЖ также аутоиммунного генеза.
14. У 10-40% пациентов установить причину ХП не удается. Например, в возрасте 15-30 лет часто имеет место "ювенильный" идиопатический ХП, а у лиц старше 60 лет - старческий ХП, проявляющийся панкреатической недостаточностью с развитием стеатореи, СД и кальцификацией ПЖ.
Патогенез ХП определяется на фоне снижения активности клеточного звена иммунной защиты и обусловлен приобретением антигенности структуры ПЖ и запуском иммунных конфликтов, приводящих к деструкции ПЖ Другими механизмами прогрессирования ХП являются:
- отложение белковых преципитатов в мелких протоках ПЖ (алкогольный, голодный - метаболический, старческий;
- нарушение микроциркуляции;
- гипоксия разного происхождения, приводящая к повышению в ацинусах ПЖ уровня цАМФ, свободных кислородных радикалов (синдром окислительного стресса, цитокинов, белков острой фазы, ионов Са++ в клетке). В результате этого происходит избыточное насыщение клеток кальцием, чрезмерное накопление его в митохондриях, что ведет к разобщению окисления и фосфорилирования, деэнергизации клеток и нарастанию процессов дистрофии.
- предполагается роль врожденного или приобретенного дефекта синтеза липостатина, приводящего к преципитации белка и Са++ и обструкции мелких протоков с последующим перидуктальным воспалением и фиброзом.
Патогенез хронического алкогольного панкреатита представлен прямым токсическим и метаболическим действием этанола, сопровождающимся отложением липидов в ПЖ, липонекрозами, фиброзом и атрофией органа. Рецидивы очаговых некрозов и воспаление в ПЖ ведут к ее рубцеванию и склерозу.
Классификация ХП
Первичный ХП - диффузный прогрессирующий склероз с возможной гиперплазией панкреатических островков, чаще у мужчин при алкоголизме, который характеризуется отложением белковых масс в протоках ПЖ с последующим развитием кальцифицирующего ХП; полиморфизмом измененных участков в виде псевдокист, рубцов, участков сохранившейся паренхимы; первичный ХП может развиться при