Заболевания эзофаго-гастродуоденальной зоны

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ (ГЭРБ и ее синонимы - рефлюксная болезнь, гастоэзофагеальный рефлюкс, дуодено-гастральный рефлюкс) - хроническое, рецидивирующее, как правило, постепенно прогрессирующее, заболевание, в основе которого лежат различные факторы: нарушение двигательной функции пищевода и желудка - и проявляющееся спонтанным периодическим или регулярно повторяющимся ретроградным поступлением (забросом) в пищевод агрессивного для слизистой оболочки пищевода желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящим к повреждению дистального отдела пищевода, нервно-трофическим и гуморальным нарушениям в виде воспалительно-дегенеративных и язвенно-эрозивных поражений.

Клинические проявления ГЭРБ: изжога у 75% больных, кислая отрыжка, ощущение жжения в эпигастральной области и за грудиной (ретростернальные боли), чаще возникающие после еды, при наклоне туловища вперед или в ночное время, дисфагия.Ретростернальная боль может иррадиировать в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки и имитировать стенокардию, но! связана с приемом пищи, положением тела и купированием антацидами, ингибиторами протонной помпы (ИПП) или другими фармакологическими препаратами, а также приемом щелочных минеральных вод и соды.

Сложность определения и диагностики ГЭРБ заключается в том, что забросы желудочного содержимого в пищевод возможны и у практически здоровых лиц, проявляющиеся перечисленными симптомами, (это ФЗ пищевода, см. выше), возможно отсутствие воспалительных изменений в СО органа, несмотря на выраженность клиники (ГЭРБ I), либо наоборот достаточно продолжительное закисление дистального отдела пищевода может не сопровождаться клиническими симптомами и морфологическими признаками эзофагита. КкКлинические проявления ГЭРБ

Эпидемиология ГЭРБ: среди взрослого населения стран Западной Европы, Северной Америки и России достигает 20-23,6% (Минушкин О.Н., 2006)при тщательном опросе почти у половины взрослого населения, а при эндоскопическом исследовании - более чем у 10% лиц имеются признаки ГЭРБ; более 25 миллионов американцев регулярно испытывают изжогу (основной клинический признак), в штате Миннесота 20-40% взрослого населения еженедельно ощущают изжогу. Мужчины болеют в возрасте 35-44 лет, женщины - 25-34 лет, причем одинаково часто, с возрастом частота встречаемости и выявляемости значительно увеличивается. Пищевод Баррета развивается у 5-12% больных рефлюкс-эзофагитом и ГЭРБ, а риск развития рака пищевода оценивается в пределах 0,5-1,0%.

Патогенез ГЭРБ:

а) снижение функции антирефлюксного барьера за счет первичного снижения давления в нижнем пищеводном сфинктере в результате увеличения числа эпизодов его спонтанных (преходящих) расслаблений при полной или частичной деструкции сфинктера. Особенно это возможно при грыже пищеводного отверстия диафрагмы

б) снижение клиренса пищевода (неспособность слизистой оболочки пищевода противостоять повреждающему действию рефлюктата): химического – вследствие уменьшения нейтрализующего действия слюны и бикарбонатов пищевой слизи; объемного - из-за угнетения вторичной перистальтики и снижения тонуса стенки грудного отдела пищевода

в) повреждающие свойства рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты)

г) нарушение опорожнения желудка

д) повышение внутрибрюшного давления

е) нарушение деятельности холинергической системы регулирования моторной функции пищевода и нижнего пищеводного сфинктера

ж) склеродермия, беременность, курение, хирургическое вмешательство или пневмокардиодилатация

з) применение фармпрепаратов, снижающих тонус гладких мышц (нитраты, блокаторы Са-каналов, b-адренергические средства, эуфиллин, М-холиноблокаторы, антидепрессанты, простагландины, седативные, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП),

и) значительное замедление секреции безмуцинного протеина и эпидермальный фактор роста в ответ на внутрипищеводное механическое и химическое воздействие,

к) влияние Helicobacter pylori (Нр) на развитие ГЭРБ

К специфическим факторам, участвующим в патогенезе ГЭРБ у пожилых, относятся частое употребление нитратов и антагонистов кальция, повышение уровня вазоактивного интерстинального по­липептида (ВИП) и оксида азота (NO), умень­шение количества слюны и содержания в ней бикарбонатов, снижение секреции НС1, снижение объемного кровотока в слизистой желудка и пищевода, снижение мышечной массы, увеличение количества жира. Указан­ные факторы приводят к несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера, уменьшению очистки пищевода за счет замедления моторики и уменьшения ощелачивающего действия слюны, атрофии слизистой. В ре­зультате факторы агрессии начинают преоб­ладать над защитными факторами.

Диагностика ГЭРБ:

1. Клиника. Необходимо помнить, что, кроме классических проявлений ГЭРБ, существуют ее внепищеводные проявления:

· Орофаренгиальные - протекают по типу воспаления носоглотки, подъязычной миндалины, развития эрозии эмали зубов, кариеса, периодонтита, фарингита, ощущения комка в горле

· Отоларингологические – по типу ларингита, язв, гранулем, полипов голосовых складок, среднего отита, ринита, болей в ушах

· Бронхолегочные - по типу рецидивирующего хронического бронхита с формированием бронхоэктазов, аспирационной пневмонии, пароксизмального ночного апноэ, приступов кашля, бронхоспазмов

Кардиальные – по типу стенокардии (см. выше) и боли в грудной клетке, не связанные с патологией сердца.

2. Эндоскопическое исследование:

Клинико-эндоскопическая классификация ГЭРБ (Васильев Ю.В., 1998)

• I стадия - без патологических изменений слизистой оболочки пищевода при наличии клинических данных, т.н. эндоскопически «негативная» рефлюксная болезнь

• II стадия - рефлюкс-эзофагит

– Незначительно выраженный (слабо выраженная гиперемия и рыхлость СО пищевода на уровне желудочно-пищеводного сфинктера, его легкая сглаженность)

– Умеренно выраженный эзофагит

– Резко выраженный (эрозивный) рефлюкс-эзофагит

• III стадия – пептическая язва пищевода (при отсутствии эффективного лечения всегда с наличием рефлюкс-эзофагита, в том числе с наличием эрозий или без них).

3. Гистологическое исследование эзофагобиоптата: атрофия эпителия, истончение и участки гипертрофии эпителиального слоя; слоистость эпителия местами нарушена; эпителиоциты в состоянии дистрофии; гиперемия сосудов; в толще эпителия и в субэпителиальном слое очаговые и диффузные лимфоплазмоцитарные инфильтраты с примесью единичных эозинофилов и полинуклеарных нейтрофилов; иногда активно текущее воспаление; в полях склероза фибробласты и разрушенные макрофаги; метаплазия плоского неороговевающего эпителия пищевода, наличие кишечного эпителия, маркером которого служат бокаловидные клетки (специализированный тип кишечного эпителия) и 3 вида желез: одни сходны с фундальными, другие с кардиальными и третьи - с кишечными - признаки пищевода Баррета.

4. Суточное мониторирование рН в пищеводе - патологическими считаются показатели, превышающие 95-процентное отклонение от средних величин - рН < 4.

5. Манометрическое исследование (эзофагоманометрия) - исследование с помощью специальных баллонных зондов, определяются показатели двигательной активности стенки пищевода и функции его сфинктеров; снижение экспираторного давления сфинктера, его деструктуризация, увеличение количества транзиторных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера (НПС), снижение амплитуды перистальтических сокращений стенки грудного отдела пищевода.

6. Рентгенологическое (полипозиционное) исследование – в 64,5% случаев в положении больного лежа на спине при опускании головного конца туловища либо при сильном наклоне пациента кпереди при натуживании и покашливании определяется:

- попадание контраста из желудка в пищевод

- утолщение складок слизистой оболочки в дистальных отделах пищевода и нарушение его моторики

- неровность контуров пищевода

- укорочение пищевода

- увеличение диаметра пищевода в области кардии до 2 см,

- язвы, стриктура выходного отверстия пищевода

- грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), являющаяся часто причиной ГЭРБ

Таблица 1