Классификация стадий развития диабетической нефропатии

Примечание: СКФ-скорость клубочковой фильтрации ПК -почечный кровоток

Диагностика

Наиболее ранним доклиническим критерием развития диабетической нефропатии является микроальбуминурия (МАУ), то есть экскреция альбумина с мочой, превышающая допустимые нормальные значения.

В норме экскретируется не более 30 мг альбумина в сутки, что экви­валентно концентрации альбумина менее 20 мг/л в разовом анализе мочи. При появлении протеинурии экскреция альбумина с мочой превышает 300 мг\сутки. Появление у больного СД постоянной микроальбуминурии свидетельствует о скором развитии выраженной ДН.

Другим ранним маркером ДН является нарушенная внутрипочечная гемодинамика (гиперфильтрация, гиперперфузия почек, внутриклубочковая гипертензия). Гиперфильтрация характеризуется повышением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) более 140 мл/мин и в настоящее время считается основной причиной развития прогрессирования ДН.

Лабораторным критерием, характеризующим развитие выраженной стадии ДН, является протеинурия, снижение скорости клубочковой фильтрации, нарастание азотемии (мочевина и креатинин в сыворотке крови), повышение АД. У 30 % больных развивается нефротический синдром— массивная протеинурия, отеки и т.д.

План обследования состояния мочевыделительной системы:

• общий анализ мочи и по Нечипоренко;

• при длительности диабета больше года — анализ мочи на МАУ, определение протеинурии, микроскопия мочевого осадка;

• оценка концентрационной способности почек по пробе Зимницкого с глюкозурическим профилем, бактериологическое исследование мочи, УЗИ почек с оценкой размеров и положения почек;

• анализ протеинограммы, показателей азотовыделительной функ­ции, уровня электролитов.

	Альбуминурия	Концентрация альбумина в моче, мг/л	Соотношение альбумина/креатинин мочи, мг/ммоль
В утренней порции, мкг/мин	За сутки, мг
Нормоальбу-минурия	<20	<30	<20	<2,5 (муж.) <3,5(жен.)
Микроальбу-минурия	20-200	30-300	20-200	25-25,0 (муж.) 3,5-25,0 (жен.)
Протеинурия	>200	>300	>200	>25

Специальные исследования:

• радиоизотопная динамическая нефросцинтиграфия,

• определение скорости клубочковой фильтрации по клиренсу эндо­генного креатинина или радиоизотопным методом;

• определение экскреции альбумина с мочой;

• в случае подозрения на аномальное развитие мочевыделительной системы либо в случае нарушения процессов уродинамики проводится рентгеноурологическое обследование.

Таблица 4. Диагностические показатели альбуминурии

Методы исследования скорости клубочковой фильтрации:

1. Пробу Роберга-Тареева— по клиренсу эндогенного креатинина за
сутки (норма 80-120 мл/мин).

2. Расчетный метод по формуле Кокрофта - Голта:
Для мужчин (N 100-150 мл/мин)

Для женщин (85-130 мл/мин)

1,23 х [(140 – возраст (годы ))х масса тела (кг)]

СКФ = —---------------------------------------------------- для мужчин

Креатинин крови (мк моль/л)

1,05 х [(140 - возраст (годы ))х масса тела (кг )] для женщин

СКФ =---------------------------------------------------------

Креатинин крови (мкмоль/л)

Таблица 6. Необходимые исследования у больных СД в зависимости от стадии нефропатии.

	Стадия нефропатии	Мониторирование	Частота исследования
	МИКРОАЛЬБУМИНУРИЯ	• HbAlc	1 раз в 3 мес.
	• Альбуминурия	1 раз в год
	• Уровень АД	1 раз в месяц ( при норм. значении)
	• Креатинин и мочевина сыворотки	1 раз в год
	• Липиды сыворотки	1 раз в год ( при норм. значении)
	• ЭКГ (+ нагруз. тесты при необходимости)	1 раз в год
	• Глазное дно	Рекомендации окулиста
	ПРОТЕИНУРИЯ	• HbAlc	1 раз в 3 мес.
	• Протеинурия	1 раз в 6 мес.
	• Уровень АД	регулярно
	• О. белок/альбумин сыворотки	1 раз в 6 мес.
	• Креатинин и мочевина сыворотки	1 раз в 3-6 мес.
	• СКФ	1 раз в 6-12 мес.
	• Липиды сыворотки	1 раз в 6 мес.
	• ЭКГ, ЭхоКГ	Рекомендации кардиолога
	• Исследование авто­номной и сенсорной нейропатии	Рекомендации невропатолога
	• Глазное дно	Рекомендации окулиста
	ХПН	• HbAlc	1 раз в 3 мес.
	• Протеинурия	1 раз в мес.
	• Уровень АД	Ежедневно
	• Креатинин и мочевина сыворотки	1 раз в мес.
	• СКФ	1 раз в мес.
	• Липиды сыворотки	1 раз в 3 мес.
Стадия нефропатии	Мониторирование	Частота исследования
• ЭКГ	Рекомендации кардиолога
• Общий НЪ крови	1 раз в мес.
• Калий сыворотки	1 раз в мес.
• Глазное дно	Рекомендации окулиста

Таблица 7. Профилактика и лечение ДН

СТАДИЯ НЕФРОПАТИИ	ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
Микроальбуминурии	Компенсация углеводного обмена (HbA1c<7,0%). Применение ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов к ангиотензину (АРА) в субпрессорных дозах при нормальном АД и в среднетерапевтических дозах-при АД>130/85мм.рт.ст.. Коррекция дислипидемии (если имеется). Гликозаминогликаны (сулодексид) – 2 курса в год. Диета с умеренным ограничением животного белка (не более 1г белка на 1кг массы тела)
Протеинурии	Компенсация углеводного обмена (HbA1c<7,0%). Поддержание АД на уровне 120-130/75-80 мм.рт.ст.; препараты первого выбора - ингибиторы АПФ или АРА; Гликозаминогликаны (сулодексид) – 2 курса в год; Коррекция дислипидемии (если есть) Низкобелковая диета (не более 0,8 г белка/кг веса) Эритропоэтины (при подтвержденной почечной анемии с уровнем Hb>110г/л) Избегать применения нефротоксических средств
Консервативная стадия ХПН	Компенсация углеводного обмена (HbA1c<7,0%). Поддержание АД на уровне 120-130/75-80 мм.рт.ст.; препараты первого выбора - ингибиторы АПФ или АРА (при уровне креатинина крови более зоо мкмоль/л назначать с осторожностью); рекомендуется комбинированная антигипертензивная терапия (при недостаточной эффективности гипотензивные средства поочередно добавляют в следующей последовательности: ингтбиторы АПФ или АРА + петлевые диуретики + антагонисты кальция + препараты центрального действия) Ограничение животного белка до 0,8 г/кг веса. Лечение почечной анемии (эритропоэтины при почечной анемии с уровнем Hb>110г/л) Коррекция гипокалиемии Коррекция фосфорно-кальциевого обмена Энтеросорбция
Терминальная стадия ХПН	Гемодиализ Перитонеальный диализ Трансплантация почки

Диабетическая нейропатия

Диабетическая нейропатия — это поражение нервной системы при сахарном диабете. Ранняя диагностика диабетической нейропатии (ДНП) у детей и подростков и своевременное лечение этого осложнения представляет важную проблему у пациентов, заболевших СД в детстве. ДНП является основным фактором развития синдрома диабетической стопы.

Патогенез диабетической нейропатии сложен. Основным фактором является хроническая гипергликемия. Нарушения в системе, регулирую­щей активность Na-K АТФ-азы, участвующей в метаболизме сорбитола. По мере накопления сорбитола прогрессирует осмотический отек аксонов и других структур нервной клетки, а именно — снижение миоинозитола, который является источником энергии для внутриаксонального транспорта и передачи нервных импульсов. Другим звеном патогенеза является воздействие гипергликемии на нервную ткань путем образования продуктов ферментативного и неферментативного гликозилирования белков, что снижает активность антиоксидантных систем, накапливаются свободные радикалы и развивается окислительный стресс. Свободные радикалы обладают деструктивным действием в отношении эндотелия, а также способствуют подавлению простациклина, который ингибирует аггрегацию фомбоцитов. Микроангиопатия способствует замедлению капиллярного кровотока и развитию гипоксии аксонов. В свою очередь снижение про­ницаемости сосудов и кровотока усугубляет метаболические нарушения, а именно, снижение содержания миоинозитола, который является источником энергии для внутриаксонального транспорта и передачи нервных импульсов.

Классификация ДНП

Поражение центральной нервной системы:

• энцефалопатия;

• миелопатия.

Поражение периферической нервной системы:

• диабетическая полинейропатия :

- сенсорная форма (симметричная, несимметричная);

- моторная форма (симметричная, несимметричная);

- сенсомоторная форма (симметричная, несимметричная);

• диабетическая мононейропатия (изолированное поражение прово­дящих или спинномозговых нервов);

Автономная (вегетативная) нейропатия:

- кардиоваскулярная форма;

- гастроинтестинальная форма:

- урогенитальная форма;

- бессимптомная гипогликемия;

- другие.

Лечение ДПН

1. Компенсация углеводного обмена.

2. Симптоматическая терапия препараты, улучшающие проведение нервного импульса (прозерин, неостигмин), обезболивающие, противосудорожные (клоназепам), антидепрессанты (амитриптилин), сосудорасширяющие.

3. В качестве патогенетической терапии ДНП используется а-липоевая (тиоктовая) кислота, обладающая выраженным антиоксидантным действием. Препараты альфа-липоевой кислоты выпускаются в виде Эспа-липона, Тиоктацида, Тиогаммы. Детям назначают по 600 мг/сут однократно в капсулах в течении 2-х месяцев. При выраженных формах назначают 600 мг Тиоктацида, которые вводят в/в капельно в течении 10—15 дней затем перехотят на прием таблетированного препарата. В комплексной терапии используют препараты витаминов гр. В (тиамин, пиридоксин, препарат мильгамма 100 по 1 драже 3 раза в день в течении 1,5-2 месяцев). Сосуди­стые осложнения во многом определяют степень тяжести сахарного диабета.

VI. Литература:

Основная:

1.Баранов В. Г. Сахарный диабет у детей/ В. Г. Баранов, А. С. Стройкова. – М.: Медицина, 1998.

2.Дедов И. И. Сахарный диабет у детей и подростков: руководство для врачей/ И. И. Дедов. – М.: Универсум Паблишн, 2003.

3.Дедов И. И. Введение в диабетологию/ И. И. Дедов, В. В. Фадеев. – М.: Берег, 1998.

4.Касаткина Э. П. Сахарный диабет у детей и подростков/ Э. П. Касаткина. – М.: Медицина, 1997.

Дополнительная:

1.Вельтищев Ю. Е. Рост ребенка: закономерности, нормальные вариации, соматотипы, нарушения и их коррекция. Лекция для врачей/ Ю. Е. Вельтищев. – М.: (б.и.), 1998.

2.Дедов И. И. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет». Методические рекомендации/ И. И. Дедов, М. В. Шестакова, М. А. Максимова. – М.: (б.и.), 2002.

3.Жуковский М. А. Детская эндокринология/ М. А. Жуковский – М.: Медицина, 1995.

4.Касаткина Э. П. Профилактика, скрининг и лечение поздних диабетических осложнений у детей и подростков. Актуальные вопросы детской и подростковой эндокринологии/ Э. П. Касаткина. – М.: (б.и.), 1999.

5.Кравец Е. Б. Клинические лекции по детской эндокринологии. – Томск: Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники, 2007.

6.Петеркова В. А. Диагностика, лечение и профилактика диабетических осложнений у подростков/ В. А. Петеркова. – М.: (б.и.),1997.

7.Сивоус Г. И. Диабетическая периферическая сенсорно-моторная полиневропатия у детей и подростков: нейрофизиология, патогенез, клиника, диагностика: пособия для врачей/ Г. И. Сивоус, И. А. Старков, Э. П. Касаткина. – М.: (б.и.),2002.

VII. Вопросы для самоконтроля.

1. Перечислите основные этиопатогенетические механизмы развития поздних (хронических) осложнений СД у детей и подростков.

2. Классификация диабетической нейропатии, ретинопатии, нефропатии.

3. Охарактеризуйте основные клинические проявления поздних клинических проявлений СД 1типа у детей.

4. Назовите лабораторно-инструментальные методы, которые используются в диагностике микроангиопатии, нейропатии.

5. Перечислите основные составляющие комплексного подхода к лечению СД.

6. Какие основные методы медикаментозного лечения СД 1 типа у детей и подростков?

7. Что необходимо знать для расчета суточной потребности в инсулине при СД 1типа?

8. Перечислите принципы лечения поздних осложнений СД у детей и подростков.

VIII. Ситуационная задача.

Ребенок 11 лет страдает СД 1 типа в течение 2-х лет, находится на инсулинотерапии, диету строго не соблюдает. Рост - 140, вес -32. Уровень гликемии натощак 8,5 ммоль/л, через 2 часа после еды – 10,2 ммоль/л. Уровень HBA1с – 9,2%.

IX. План работы студента на занятии.

1. Провести объективное обследование больного ребенка, страдающего СД.

2. Проанализировать клинические и лабораторно-инструментальные данные обследования, сформулировать диагноз.

3. Рассчитать суточный калораж (СК), необходимое количество употребляемых углеводов, хлебные единиц (ХЕ) для нормальной жизнедеятельности.

4. Составить план лечения пациента с учетом его индивидуальных нозологических особенностей.

Таблица 9. Классификация и характеристика препаратов человеческого инсулина, используемых в педиатрии.

Группа	Начало действия	Максимум действия (час.)	Длительность действия (час.)
Инсулины ультракороткого действия (аналоги инсулина)
Хумалог Новорапид	Через 15 мин	Через 0,5-2 час.	3-4 час.
Инсулины короткого действия
Хумулин регуляр Актрапид НМ Инсуман рапид	Через 30 мин.	Через 1-3 час.	6-8 час.
Инсулины средней продолжительности действия
Хумулин Н Протофан НМ Инсуман базал	Через 1 час. Через 1,5 час. Через 1 час.	Через 2-8 час. Через 4-12 час. Через 3-4 час.	18-20 час. 24 час. 11-20 час.
Инсулины ультрадлинного действия (аналоги инсулина)
Лантус Детемир	Через 1 час. Через 2 час.	Без пика Через 10-14 час.	24-29 час. 16-24 час.