Методика исследования сердечно-сосудистой системы

Объективное обследование сердечно-сосудистой системы состоит из осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации. К дополнительным методам исследования относятся определение артериального давления и проведение функциональных проб сердечнососудистой системы.

Общий осмотр. Осмотр обычно начинается с оценки сознания,

тяжести состояния, положения больного. Тяжесть состояния определяется наличием одышки, цианоза кожи и слизистых оболочек, видимых отеков, увеличения печени, асцита, а также уровнем артериального давления. По своему характеру сердечная одышка является экспираторной или смешанной, усиливается при физической нагрузке, в положении лежа и ослабляется в положении сидя. При осмотре лица и шеи пациента обращается внимание на окраску кожных покровов (цианоз, бледность, иктеричность, наличие сыпи, наличие развитой венозной сети). Обращается внимание на наличие или отсутствие пульсации сонных артерий, пульсации и набухания яремных вен. Усиленная пульсация сонных артерий называется «пляска каротид». Патологическую пульсацию можно также выявить в области эпигастрия, надчревной области и в правом подреберье.

На нижних конечностях могут быть выявлены пастозность или

отеки, которые возникают при недостаточности кровообращения.

Обращают внимание на форму фаланг пальцев рук и ног и форму

ногтей, выявляя «барабанные палочки» и «часовые стеклышки».

Имеет значение и телосложение пациента. При диспропорции

развития верхней и нижней половины тела: значительном отставании в росте ног и слабо развитом тазе, - можно предполагать коарктацию аорты.

Осмотр области сердца. Асимметричное выпячивание грудной клетки в области сердца, в области грудины или сбоку от нее, сопровождаемой пульсацией («сердечный горб»), что патогномонично для пороков сердца. Необходимо обращать внимание на отсутствие или наличие сглаженности или втяжений межреберных промежутков в области сердца.

При осмотре можно также увидеть верхушечный или сердечный толчок. Верхушечный толчок - это пульсация, обусловленная ударом верхушки сердца о переднюю грудную стенку. Верхушечный толчок видим в пределах одного межреберья у многих детей: до 2-х лет он просматривается в четвертом межреберье кнаружи от среднеключичной линии, у детей старше 5 лет - в пятом межреберье по среднеключичной линии или кнутри от нее. При патологических состояниях верхушечный толчок может смещаться в вертикальном и горизонтальном направлениях. При патологии может наблюдаться и отрицательный толчок, который характеризуется втяжением грудной клетки во время систолы в области верхушки сердца. Сердечный толчок - это сотрясение грудной клетки в области сердца, распространяющееся на грудину и надчревную область. Он обусловлен сокращениями всего сердца, главным образом, правого желудочка, который прилегает к грудной клетке. У здоровых детей сердечный толчок не наблюдается.

Пальпация. Методом пальпации, прежде всего, исследуется состояние пульса ребенка. Артериальный пульс - это толчкообразные, периодические колебания стенок периферических сосудов, синхронные с систолой сердца. Пульс на лучевой артерии следует ощупывать одновременно на обеих руках. При отсутствии разницы в свойствах пульса дальнейшее исследование проводится на одной руке. Пульс на сонной артерии пальпируется у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне щитовидного хряща. Пульс на височной артерии пальпируется в височной ямке. Пульс на бедренной артерии пальпируется на уровне середины пупартовой связки. Пульс на подколенной артерии пальпируется в подколенной ямке. Пульс на большеберцовой артерии пальпируется за внутренней лодыжкой. Пульс на артерии тыла стопы пальпируется на границе дистальной и средней трети стопы. Пульс прощупывают на обеих руках и ногах и сравнивают. На бедренных артериях пульс сильнее, чем на руках. У детей грудного возраста на ногах в норме пульс слабее.

Различают следующие характеристики пульса: частоту, ритм, напряжение, наполнение, форму. Пульс подсчитывают не менее 1 мин. Параллельно проводят подсчет частоты сердечных сокращений. Явление, при котором наблюдается разница между числом сердечных сокращений и числом пульсовых ударов, называется дефицитом пульса. Наиболее объективно оценить пульс можно утром натощак, сразу после пробуждения до перехода в вертикальное положение. Такой пульс называется базальным. Допустимо отклонение частоты пульса от возрастной нормы не более чем на 10-15%. При больших отклонениях говорят о тахикардии (учащение пульса) или о брадикардии (урежение пульса). Ритмичность пульса оценивают по равномерности интервалов между пульсовыми ударами. Различают ритмичный и аритмичный пульс. Некоторая аритмичность пульса, связанная с дыханием, является физиологической для детей: при вдохе пульс учащается, при выдохе замедляется. Дыхательная аритмия устраняется при задержке дыхания.

Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо

применить, чтобы сдавить пульс. По напряжению различают сле-

дующие виды пульса: нормального напряжения, напряженный, твердый , мягкий. По степени напряжения судят о тонусе артериальной стенки и артериальном давлении.

Наполнение пульса - это ощущение, возникающее при отпускании пережатой лучевой артерии. По наполнению различают следующие виды пульса: удовлетворительный, полный и пустой.

По скорости подъема и спуска пульсовой волны различают, что оценивается путем умеренного сдавливания артерии указательным и средним пальцами, выделяют пульс обычной формы, скорый - быстрый подъем и спад пульсовой волны, медленный - медленный подъем и спад пульсовой волны.

Различают высокий пульс — быстрое хорошее наполнение и затем быстрый спад, а также малый пульс - медленное слабое наполнение и медленный спад.

Пальпация области сердца. Пальпация области сердца начинается с наложения ладони правой руки на всю область сердца и на левую половину грудной клетки у основания грудины пальцами вдоль межреберий по направлению к аксиллярной области. Это позволяет дифференцировать верхушечный толчбк от сердечного, выявлять систолическое и диастолическое дрожания. Затем проводят пальпацию верхушечного толчка 2, 3, 4 пальцами правой руки и определяют его локализацию, площадь, высоту и силу. Локализация верхушечного толчка зависит от возраста: у детей до 2-х лет - в четвертом межреберье кнаружи от среднеключичной линии, от 2 до 7 лет - в пятом межреберье кнаружи от среднеключичной линии, после 7 лет - в пятом межреберье по среднеключичной линии или кнутри от нее. В зависимости от величины площади верхушечный толчок может быть разлитым (пальпируется в 2-х и более межреберьях), и ограниченным.

Высота верхушечного толчка определяется амплитудой колебания грудной клетки. Различают нормальный, высокий и низкий верхушечный толчок.

Сила верхушечного толчка определяется сопротивлением, которое ощущается пальцами, препятствующими толчку. Выделяют умеренный, усиленный и ослабленный верхушечный толчок.

Перкуссия сердца. Перкуссию, как и пальпацию сердца, нужно проводить как в горизонтальном, так и в вертикальном положении больного. При перкуссии сердца определяют его размеры, конфигурацию и положение, а также ширину сосудистого пучка. У детей до 4-х лет непосредственную перкуссию сердца проводят одним перкутирующим пальцем, при этом она должна быть тихой. У детей старше 4-х лет перкуссию сердца проводят как у взрослых. Область, соответствующая топографическим границам сердца, называется относительной сердечной тупостью. Тупой перкуторный тон определяется над участком передней поверхности сердца, не прикрытым легкими, и называется абсолютной сердечной тупостью. При перкуссии вначале определяется верхняя граница печеночной тупости по срединно-ключичной линии справа, затем палец-плессиметр перемещают на одно межреберье вверх, поворачивают его перпендикулярно направлению ребер и перкутируют по направ-лению к грудине до появления притупления перкуторного звука, определяя, таким образом, правую границу относительной сердечной тупости. Правая граница относительной сердечной тупости образуется правым предсердием.

Верхняя граница сердца перкутируется по левой парастерналь-

ной линии. Она образуется конусом легочной артерии и ушком левого предсердия. Палец-плессиметр перемещают от первого межреберья вниз до появления притупления перкуторного тона.

Левая граница сердца образуется левым желудочком. Для ее определения следует вначале найти верхушечный толчок. Палец-

плессиметр располагают перпендикулярно ребрам в том межреберье, где локализован верхушечный толчок. Перкуссию проводят от средней аксиллярной линии по направлению к сердцу до появления притупления перкуторного тона.

Ширина сосудистого пучка определяется во втором межреберье при перкуссии сердца справа и слева по направлению к грудине. В норме сосудистый пучок не выходит за пределы грудины.

Аускультация сердца. Аускультация дает представление о звуковых феноменах, возникающих во время работы сердца, - тонах и шумах. Ее следует выполнять в положении больного лежа, сидя, а при необходимости на левом боку, до и после физической нагрузки, при обычном дыхании и его задержке. Выслушиваются следующие точки (рис. 5):

1. область верхушечного толчка (звуковые явления с митрального клапана);

2. второе межреберье справа у края грудины. (звуковые явления с аорты);

3. второе межреберье слева у края грудины (звуковые явления с клапанов легочной артерии);

4. нижняя треть грудины у мечевидного отростка (проекция трехстворчатого клапана);

5. точка Боткина - место прикрепления 3-4 ребра к грудине или третье межреберье (звуковые явления с клапанов аорты и митрального клапана).

Рис. 5. Точки аускультации сердечных клапанов

1. Митрального

2. Аортального

3. Легочной артерии

4. Трехстворчатого

5. Точка Боткина

У детей обязательно также выслушиваются сосуды шеи справа и слева. При аускультации сердца необходимо выполнять следующие правила:

1) рекомендуется выслушивать детей старшего возраста в период задержки дыхания (после глубокого вдоха и последующего выдоха;

2) первоначально оцениваются тоны сердца, их соотношение,

ритмичность, усиление, ослабление, акценты, расщепление, затем

выявляют шумы;

3) при выслушивании -шумов сердца отмечаются их свойства:

тембр, сила, в какую фазу сердечного цикла выявляется шум (систолический или диастолический), какую часть систолы или диастолы он занимает, связь с тонами сердца, место наилучшего выслушивания шума , проводимость (иррадиация), изменение шума при перемене положения тела или при дозированной физической нагрузке. Все звуковые явления, определяемые при аускультации сердца желательно изображать графически.

Аускультация сосудов. У здорового ребенка на сонной и подключичной артерии можно выслушать два тона, на бедренной - только первый тон, на других артериях тоны не выслушиваются.

Для измеренияартериального давления используются манжетки, соответствующие возрасту и окружности плеча ребенка. Ширина манжетки для новорожденного должна быть 2,5-4 см, длина - 5-10 см; для грудных детей, соответственно, 6-8 и 12-13 см, для школьников - 9-10 и 17-22 см. Нагнетают воздух в манжетку до превышения на 30-40мм рт. ст. того давления, при котором исчезла пульсация пальпируемой артерии. Устанавливают фонендоскоп, фиксируют момент первого появления тонов и затем момент их полного исчезновения или резкого изменения громкости. Измерение проводят трижды. Артериальное давление измеряют на руках и ногах ребенка, при этом в норме артериальное давление на руках на 15-20 мм.рт.ст. ниже, чем на ногах. При измерении артериального давления на верхних конечностях пациент находится в положении сидя, манжету накладывают на плечо, расположенное под углом 45° к поверхности, на 2-3 см выше локтевого сгиба, стетофонендоскоп

ставится в область локтевого сгиба. При измерении артериального давления на нижних конечностях пациент находится в горизонтальном положении лежа на животе, манжету накладывают на нижнюю треть бедра, стетофонендоскоп ставится в подколенную ямку.

Оценка показателей артериального давления осуществляется по центильным таблицам (см.приложение 2). В этих таблицах представлены только три градации давления, имеющих диагностическое значение. Таблицы приведены для каждого из трех соматотипов девочек и мальчиков. Для ориентировочного расчета систолического артериального давления детей до года используется формула:

76+2n, где n - число месяцев. Для детей старшего возраста используется формула: 100+n, где n - число лет. Полученные величины приближаются к максимальным границам систолического давления у детей. Диастолическое давление составляет ½ - 2/3 от систолического.