Кафедра пропедевтики детских болезней.
Кировская Государственная Медицинская Академия.
Кафедра пропедевтики детских болезней.
Зав. кафедрой:
к.м.н. доцент Беляков В.А.
Преподаватель:
К.м.н. доцент Беляков В.А.
История Болезни
Селеванов Григорий Игоревич, 3 года.
Клинический диагноз:
Основное: Хронический колит на фоне дискинезии толстого кишечника по гипомоторному типу, обострение.
Сопутствующее: Долихосигма. ДЖВП по гипомоторному типу.
Куратор:
Студент 5-го курса
Группы Л-512
Трапицин М. Д.
Киров 2005
I. Паспортные данные.
Ф.И.О.: Салтанмахмутов Руслан Раисович
Возраст и дата рождения: 3 года, 15.08.02.
Адрес: г. Киров, ул. Комсомольская 13а-67.
Дата поступления в стационар: 18.10.05.
Диагноз основного заболевания: Хронический колит на фоне дискинезии толстого кишечника по гипомоторному типу, обострение.
Диагноз сопутствующих заболеваний: Долихосигма. ДЖВП по гипомоторному типу.
II. Анамнез.
Жалобы при поступлении: Жалобы на боли в животе ниже пупка во время акта дефекации. Отсутствие стула в течение недели. Отсутствие аппетита при запоре.
История настоящего заболевания:
Со слов матери ребёнок болен в течение 5-6 месяцев, когда мама обратила внимание на эпизодическое отсутствие стула. Последние 2 недели перестал уговариваться садиться на горшок из-за возникающей боли в животе ниже пупка. Прошли обследование у хирурга – патологии не обнаружено; невропатолога – патологии не обнаружено. 17.10.05 обратился в поликлинику по месту жительства, откуда и был направлен в ДСБ. В стационаре был поставлен диагноз: хронический колит, обострение.
Заключение по анамнезу заболевания: заболевание связано с патологией пищеварительной системы, в частности толстого кишечника.
Анамнез жизни ребенка.
Антенатальный период:
Ребенок родился от нормальной 1 беременности, 1 срочных родов, 1 ребенком в семье. Во время беременности питалась сбалансировано. Беременность протекала благополучно, роды без патологии.
Период новорожденности: Родился в срок с оценкой по шкале Апгар 9 баллов, закричал сразу. Вес при рождении составлял 3550 гр, рост - 56 см. Из роддома ребёнок выписан на 5 день.
Вскармливание: Приложили к груди через 7 часов после рождения, сразу попытался сосать. Период новорожденности протекал спокойно. Ребенок в течение 9 месяцев жизни находился на естественном вскармливании с добавлением питательных смесей. Первый прикорм был введен в 4 месяцев, в 9 месяцев был отлучен от груди. После года питание ребенка было калорийное, разнообразное.
Развитие ребёнка: Сидеть начал в 6 месяцев, стоять в 9 месяцев, самостоятельно ходить в 1 год. В 5 месяцев появился первый зуб, к году зубов стало 8. В 4 месяца начал произносить отдельные гласные буквы, в 9 месяцев сказал первое слово «мама», в 1год и 3 месяца начал говорить.
Перенесенные заболевания: дисбактериоз, ОРВИ, острый ринит, энтериты, гастроэнтерит (в 8 месяцев).
С инфекционными больными не контактировал.
Профилактические прививки сделаны вовремя.
Симейный анамнез: Мать: 22 года, студентка ВГСХА, вредных привычек нет, состояние здоровья удовлетворительное. Отец: 25 лет, ЧП, курит, состояние здоровья удовлетворительное. У родственников состояние здоровья удовлетворительное. У матери 1 беременность, закончившаяся 1 родами.
Бытовые условия: Отдельная квартира, за ребенком ухаживает мать.
Аллергический анамнез не отягощен, на медицинские препараты аллергии не отмечает.
Общее заключение по анамнезу: Ребёнок родился здоровым, развивался в благоприятных жилищно-бытовых условиях, физическое и психическое развитие соответствует нормативным критериям. Профилактические прививки проведены в срок. Предрасполагающими факторами являются: присутствие питательных примесей и ранний переход на искусственное вскармливание, дисбактериоз, энтериты и гастроэнтерит (в 8 месяцев).
IV Предварительный диагноз.
На основании жалоб ребенка (со слов матери) на боли в животе ниже пупка во время акта дефекации, отсутствие стула в течение недели; на основании данных анамнеза, показывающих на ранний переход на искусственное вскармливание, дисбактериоз, энтериты и колит, задержки стула; на основании данных объективного исследования выявивших болезненность при пальпации в области сигмовидной кишки, ослабленная перистальтика толстого кишечника, задержка стула - 3 дня можно предположить, что у ребенка хронический колит по гипомоторному типу, обострение.
V План обследования.
Лабораторные исследования:
1. Клинический анализ крови (для определения общего состояния ребенка).
2. Общий анализ мочи (для определения общего состояния ребенка и исключение сопутствующих - заболеваний).
3. Кал на яйца глист (для исключения гельминтоза).
4. Копрограмма (для исследования функциональной активности ЖКТ, печени и поджелудочной железы).
5. Соскоб на энтеробиоз (для исключения глистной инвазии).
Инструментальные исследования:
1. УЗИ желчного пузыря (для исследования функции желчного пузыря и желчевыводящих путей).
2. ЭКГ (для определения функциональной активности сердца).
3. Обзорная рентгенография брюшной полости.
VI. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Результаты лабораторных исследований:
1. Клинический анализ крови (18.10.05)
Гемоглобин - 14,2 г/дл
Лейкоциты – 7,5х10^9/л
Эритроциты- 4,5х10^12/л
СОЭ - 3 мм/ч.
Заключение: показатели в норме.
2. Общий анализ мочи (18.10.05).
Цвет – соломенный Белок - нет
Прозрачность – Прозрачная Сахар - нет
Реакция – щелочная Уд. вес - 1013
Лейкоциты - 2-4 в поле зрения Эритроциты - нет
Эпителий плоский - 0-1 в поле зрения
Заключение: Патологии не обнаружено.
3. Кал на яйца глист.
Заключение: яйца глист не обнаружены (норма).
4. Копрограмма:
форма - кашицеобразная
запах - кислый
цвет - коричневый
слизь - +/-
кровь -
остатки непереваренной пищи -
мышечные волокна: с поперечной исчерченностью +, без поперечной исчерченности +/-
Детрит +++
нейтральный жир +/-
клетчатка растительная переваренная +
крахмал -
кристаллы -
эпителий -
лейкоциты 3-5-7 в поле зрения.
Заключение: выявленные изменения в копрограмме характерны для хронического воспалительного процесса в дистальных отделах кишечника.
5. Соскоб на энтеробиоз (19.10.05) - отрицательный (норма).
Результаты инструментальных исследований:
1. УЗИ желчного пузыря:
Заключение: нарушение моторики желчного пузыря.
2. ЭКГ:
Заключение: на ЭКГ изменений не выявлено.
3. Рентгенография брюшной полости:
Заключение: объем дистальных отделов кишечника увеличен, дополнительная петля удлиненной сигмовидной кишки.
VII. Дневник.
| Дата | Содержание |
| 18.10.05. | Жалобы на задержку стула, ребёнок плохо спит. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела нормальная. Кожные покровы розовые. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 100 ударов в минуту. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 24 движений в минуту, преимущественно грудного типа. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, отмечается болезненность в левой подвоздошной области. Передняя брюшная стенка не отечна. Стула нет 2 дня. Аппетит снижен. Диурез адекватный. |
| 19.10.05. | Жалобы на задержку стула, ребёнок плохо спит. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела нормальная. Кожные покровы розовые. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 105 ударов в минуту. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 25 движений в минуту, преимущественно грудного типа. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, отмечается болезненность в левой подвоздошной области. Передняя брюшная стенка не отечна. Стула нет 3 дня. Аппетит снижен. Диурез адекватный. |
| 20.10.05. | Жалобы на задержку стула, ребёнок плохо спит. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела нормальная. Кожные покровы розовые. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 95 ударов в минуту. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 25 движений в минуту, преимущественно грудного типа. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, отмечается болезненность в левой подвоздошной области. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул появился 19.10. вечером. Аппетит нормализовался. Диурез адекватный. |
XII. Эпикриз.
Больной Селеванов Григорий Игоревич 2002 года рождения поступил в ДСБ 18.10.05. с жалобами на боли в животе ниже пупка во время акта дефекации, отсутствие стула в течение недели, отсутствие аппетита при запоре. В стационаре после проведенного лабораторно-инструментального обследования был поставлен клинический диагноз: Хронический колит на фоне дискинезии толстого кишечника по гипомоторному типу, обострение. Долихосигма. ДЖВП по гипомоторному типу.
В результате проведенного лечения:
Фенибут 0,25 по ½ таб.3 р/д после еды; аллохол по 1 таб. 3 р/д после еды; прозерин по 1 десертной ложке раствора; координакс 0.005 по 1 таб. 3 р/д; "Регулакс" по ½ брикета разжевывая.
Самочувствие больного улучшилось: стал чаще стул, улучшился аппетит, акт дефекации стал безболезненным. Для полного выздоровления показано курортно-санаторное лечение.
Рекомендовано:
1. В рационе питания должны присутствовать сырые овощи и фрукты с исключением пряностей, острых, соленых, копченых, жареных блюд;
2. Минеральные воды высокой минерализации (Ессентуки №17) в холодном виде за 1 – 1,5 часа до еды;
3. ЛФК – упражнения укрепляющие мышцы живота и тазового дна;
4. Диспансерное наблюдение в течение 1 года.
Прогноз: для жизни – благоприятный, для выздоровления – не благоприятный, возможно достижение длительной ремиссии при соблюдении рекомендации.
Дата. Подпись куратора.
Кировская Государственная Медицинская Академия.
Кафедра пропедевтики детских болезней.
Зав. кафедрой:
к.м.н. доцент Беляков В.А.
Преподаватель:
К.м.н. доцент Беляков В.А.
История Болезни