Бронхиальная астма. Особенности клинического течения. Этапное лечение, профилактика.

УЧ 219

Приступ бронхиальной астмы (БА) — остро развившееся и /или прогрессивно ухудшающееся экспираторное удушье, затруднен­ное и/или свистящее дыхание, спастический кашель или сочета­ние этих симптомов при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха.

Изложенные в разделе диагностические критерии и алгоритмы неотложной терапии базируются на принятой в России в 1997 году Национальбой программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» и методическом пособии МЗ и Союза пе­диатров россии'' «Неотложная терапия бронхиальной астмы у де­тей» (1999).

Клиническая диагностика

Острые приступы БА классифицируются как легкие, средней тя­жести и тяжелые на основе клинических симптомов и ряда функ­циональных параметров (таблица 9). При наличии хотя бы одного критерия более тяжелой степени приступ расценивается как более тяжелый.

Астматический статус — затяжной приступ бронхиальной астмы, не купирующийся введением бронх оспазмолитиков, в основе кото­рого лежит рефрактерность рг-адренорецепторов бронхиального де­рева. К основным причинам последней относят: нерациональное при­менение р-адреномиметиков, врожденную несостоятельность, вирус­ную или бактериальную бронхолегочную инфекцию.

На повышенный риск неблагоприятного исхода указывают следу­ющие факторы:

- тяжелое течение заболевания с частыми рецидивами;

- стероидозависимая астма;

- повторные астматические статусы в анамнезе, особенно в тече­ние последнего года;

- более 2 обращений за медицинской помощью в последние сутки или более 3 в течение 48 часов;

- подростковый возраст больного с паникой и страхом смерти во время приступа;

- сочетание БА с эпилепсией, сахарным диабетом;

- низкий социальный, культурный, экономический уровень семьи;

- несоблюдение врачебных рекомендаций и назначений родителя­ми и пациентами.

Таблица 9

Критерии тяжести приступа бронхиальной астмы

Признаки	Легкий	Среднетяжелый	Тяжелый	Астматическое состояние
Физическая	Сохранена	Ограничена	Резко снижена,	Резко снижена
активность			положение вынужденное	или отсутствует
Разговорная речь	Сохранена	Ограничена, произносит	Речь затруднена	Отсутствует
		отдельные фразы
Сфера сознания	Не изменена,	Возбуждение	Возбуждение, испуг,	Спутанность сознания,
	иногда возбуждение		«дыхательная паника»	коматозное состояние
Частота дыхания	Нормальная или	Выраженная	Резко выраженная	Тахипное или брадипное,
	дыхание учащенное	экспираторная одышка	одышка более	экспираторная одышка
	до 30% нормы	до 30-50% от нормы	30-50% от нормы	более 50% от нормы
Участие j	Нерезко выражено	Выражено	Резко выражено	Парадоксальное
вспомогательной				торако-абдоминальное
мускулатууы,				дыхание
втяжение яремной ямки
Частота пульса	Увеличена	Увеличена	Резко увеличена	Брадикардия
Дыхание при	Свистящие хрипы,	Выраженное свистящее	Резко выраженное	«Немое легкое»,
аускультации	обычно в конце	на вдохе и выдохе	свистящее	отсутствие
	выдоха	или мозаичное	или ослабление	дыхательных шумов

Общие принципы оказания неотложной помощи:

- при первичном осмотре ребенка оценивается тяжесть приступа, проводится пикфлуометрия;

- удаление причинно-значимых аллергенов или триггерных фак­торов;

- уточнение ранее проводимого лечения: количество доз брон-хоспазмолитического препарата, путь введения; время, прошед­шее с момента последнего приема бронхолитика; применялись ли кортикостероиды и в каких дозах;

- оказание неотложной помощи в зависимости от тяжести при­ступа (в процессе терапии и наблюдения тяжесть может быть пересмотрена);

- наблюдение в динамике за клиническими симптомами, мониторирование пиковой скорости выдоха (ПСВ);

- обучение больного ребенка и/или родителей пользованию небулайзером и дозирующим аэрозольным ингалятором со спейсером.

Неотложная помощь при легком приступе БА:

1. Назначить 1-2 дозы одного из бронхоспазмолитических препа­ратов с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора через спейсер или приспособление в виде пластикового стаканчика с отверсти­ем в дне для ингалятора или через небулайзер (дозы см. в разделе «Бронхообструктивный синдром», таблица 8):

- Р^-агонист (беротек Н, сальбутамол) — предпочтителен у детей старшего возраста и при неэффективности других ингаляцион­ных бронхолитиков или

- М-холинолитик (атровент) - предпочтителен у детей раннего возраста и при ночных приступах или

- комбинированный бронхоспазмолитик ((3^-агонист и М-холино­литик — беродуал) — наиболее универсальный препарат с высо­ким профилем безопасности.

2. Оценить эффект терапии через 20 мин.

Эффект хороший

Состояние стабильное ПСВ = или более 80% Наблюдение в течение часа Терапия после ликвидации острого приступа

Неудовлетворительный

Состояние нестабильное, симптомы

в прежней степени или нарастают ПСВ менее 80%

Повторять ингаляцию бронхоспазмолитиком

из дозирующего ингалятора или через небулайзер

каждые 20 мин в течение часа

Эффект неудовлетворительный

Переоценить степень тяжести См. алгоритм терапии среднетяжелого приступа

3. Лечение после ликвидации приступа:

— продолжить бронхоспазмолитическую терапию стартового брон­холитика каждые 4-6 часов в течение 24-48 час в ингаляциях, возможно перорально, или метилксантины короткого (эуфил-лин) или длительного (теопэк, теотард и др.) действия внутрь;

- назначить или продолжить прием базисных противовоспали­тельных препаратов.

Неотложная помощь при среднетяжелом приступе БА:

1. Назначить ингаляцию 1-2 дозы одного из бронхоспазмолити­ческих препаратов (см. неотложную помощь при легком приступе БА). Предпочтителен комбинированный бронхоспазмолитик (Р^-аго-нист и М-холинолитик) - беродуал;

2. При отсутствии дозирующего аэрозольного ингалятора или небу-лайзера возможно введение 2,4% раствора эуфиллина в дозе 4-5 мг/кг (0,15-0,2 мл/кг) на изотоническом растворе натрия хлорида в/в струйно медленно в течение 10-15 мин.

Эуфиллин в/м, ингаляционно и в свечах не применяется!

3. Оценить эффект терапии через 20 мин.

Эффект хороший Неудовлетворительный

Состояние стабильное ПСВ - или более 80% Наблюдение в течение часа Терапия после ликвидации острого приступа

Эффект хороший

Состояние стабильное

ПСВ = или более 80%

См. терапию после ликвидации

острого приступа

Состояние нестабильное,

симптомы в прежней степени или нарастают ПСВ менее 80% Повторять ингаляцию бронхоспазмолитиком из дозирующего ингалятора или через небулайзер каждые 20 мин, суммарно до 3 раз в течение часа

Оценить эффект

Неудовлетворительный

Симптомы в прежней степени или нарастают Добавить системные глюкокортикостероиды:

парентерально или внутрь преднизолон

в дозе 1-2 мг/кг

Повторить бронхоспазмолитик через

небулайзер

Оценить эффект через 20 мин Неудовлетворительный

Эффект хороший

Состояние стабильное

ПСВ = или более 80%

См. терапию после ликвидации

острого приступа

Симптомы в прежней степени

или нарастают

Отсутствует рост ПСВ

Госпитализация в стационар

Переоценить степень тяжести

См. алгоритм терапии тяжелого приступа

4. Лечение после ликвидации приступа:

- продолжить бронхоспазмолитическую терапию стартовым брон-холитиком каждые 4 часа бодрствования 1-2 дня в форме дози­рующего аэрозоля или через небулайзер, затем перевод на про­лонгированные бронхолитики (Р^-агонисты, метилксантины);

- продолжить базисную противовоспалительную терапию (недокро-мил натрия, кромогликат натрия, ингакорт, будесонид, бекломе-тазон) с увеличением дозы препарата в 1,5-2 раза на 7-10 дней или использовать комбинированные препараты с противовоспа­лительным и бронхоспазмолитическим действием (дитек).

Неотложная помощь при тяжелом приступе БА:

1. Срочная госпитализация.

2. Оксигенотерапия через маску или носовой катетер.

3. Проведение ингаляционной терапии:

- бронхоспазмолитики через небулайзер: используются р^-агонис-ты (беротек, сальбутамол) периодически с интервалом 20 мин в течение часа, затем каждые 1-4 часа по необходимости или про­водится длительная небулизация. Бронхоспазмолитический эф­фект может быть усилен добавлением атровента или использо­ванием комбинированного препарата - беродуала (дозы препа­ратов см. в таблице 8);

- при отсутствии небулайзера и отсутствии признаков передозиров­ки р -агонистов назначается 2-3 ингаляции дозирующего аэрозо­ля р^-агониста (беротек Н, сальбутамол) через спейсер каждые 20 мин в течение часа, затем каждые 1-4 часа, как необходимо.

4. При отсутствии ингаляционной техники (недоступны небулай­зер и дозирующий ингалятор) или при недостаточном эффекте от ин­галяционных методов ввести 2,4% раствор эуфиллина в/в струйно медленно в течение 20-30 мин в дозе 4-5 мг/кг (0,15-0,2 мл/кг);

затем при необходимости в/в капельно в течение 6-8 часов в дозе 0,6-0,8 мг/кг/час.

5. Одновременно с бронхоспазмолитиками ввести глюкокортико-стероиды в/в или в/м или внутрь в дозе по преднизолону 2 мг/кг. Несвоевременное введение глюкокортикостероидов повышает риск неблагоприятного исхода.

6. Проведение инфузионной терапии в объеме 30-50 мл/кг глюкозо-солевыми растворами в соотношении 1:1 со скоростью 10-15 капель в мин, затем, при необходимости, в/в капельно в течение 6-8 часов.

7. Лечение после купирования тяжелого приступа:

- продолжить бронхоспазмолитическую терапию стартовым пре­паратом каждые 4 часа бодрствования в течение 3-5 дней, затем перевод на пролонгированные бронхолитики (Рд-агонисты, ме­тилксантины) ;

- системные глюкокортикостероиды до купирования бронхообст-рукции;

- продолжить базисную противовоспалительную терапию (бек-лометазон, ингакорт, будесонид) с увеличением дозы выше среднетерапевтической, или использовать комбинированные препараты с противовоспалительным и бронхоспазмолитичес­ким действием (дитек).

Не рекомендуется использовать при приступе БА у детей:

- антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил и др.);

- седативные препараты (седуксен, оксибутират натрия, аминазин);

- фитопрепараты, горчичники, банки;

- препараты кальция, сульфат магния;

- муколитики (трипсин, химотрипсин);

- антибиотики (могут быть показаны только при наличии пнев­монии или другой бактериальной инфекции);

- эфедринсодержащие препараты (солутан, бронхолитин);

- неселективные р-адреномиметики (астмопент, алупент, изадрин);

- пролонгированные р^-агонисты (сальметерол, фенотерол).

Показания для госпитализации при приступе бронхиальной астмы у детей:

- тяжелый приступ;

- неэффективность бронхолитической терапии в течение 1-2 ча­сов после начала терапии;

- длительный (более 1-2 недель) период обострения бронхиальной астмы;

- невозможность оказания неотложной помощи в домашних ус­ловиях;

- неблагоприятные бытовые условия;

- территориальная отдаленность от лечебного учреждения;

- наличие критериев риска неблагоприятного исхода приступа.