Диагностика и лечение отека головного мозга.

Отек головного мозга - наиболее тяжелый синдром неспеци­фического поражения мозга, клинически характеризующийся на­рушением сознания и судорожными приступами. Под отеком понимают избыточное скопление жидкости в межклеточном пространстве. Увеличение объема внутриклеточной жидкости называют набуханием головного мозга. Термины отек и на­бухание можно считать однозначными, потому что патогене­тические механизмы этих состояний в основном едины.

Характерные особенности отека мозга: отсутствие этиологичес­кой специфичности, широкий диапазон клинических проявлений, исход без очагового дефекта. По патогенезу выделяют вазогенный, цитотоксический, осмотический и гидростатический отек мозга.

Отек мозга может возникнуть при:

- общих инфекциях;

- токсических и гипоксических состояниях;

- острых нейроинфекциях;

- черепно-мозговых травмах;

- эпилептическом статусе;

- нарушениях мозгового кровообращения;

- опухолях головного мозга;

- соматических заболеваниях.

Клинические проявления.

- общее беспокойство, «мозговой крик», рвота, мышечные подер­гивания, вздрагивания, которые переходят в судороги, чаще тонического или тонико-клонического характера;

- нарушение сознания от оглушенности до сопора и комы, иногда психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации;

- менингизм с наличием положительных симптомов ригидности затылочных мышц, Кернига, Брудзинского, гиперестезия к све­ту, звукам, тактильным воздействиям;

- гипертермия неуправляемая, чаще до 38-40°С, связанная с на­рушением центральной терморегуляции;

- гемодинамические расстройства: сначала повышение, а затем понижение артериального давления, коллапс, брадикардия, нарушение дыхания;

- «застойные диски зрительных нервов» на глазном дне (границы стушеваны, диск грибовидно выпячивается в стекловидное тело, могут быть кровоизлияния по краю диска);

- при компьютерной томографии или магнитно-резонансной то­мографии - снижение плотности мозгового вещества, чаще в перивентрикулярной зоне.

Исходом отека головного мозга являются:

1. Полное выздоровление.

2. Постгипоксическая энцефалопатия с нарушением высших кор­ковых функций, легким интеллектуально-мнестическим церебраль­ным дефектом.

3. Декортикационный синдром - исчезновение приобретенных двигательных, речевых, психических навыков. Появление угас­ших симптомов орального автоматизма (сосательного, хвататель­ного), умственная отсталость.

4. Децеребрационный синдром - стойкая децеребрационная ри­гидность мышц (разгибательная установка конечностей, запроки­нутая голова), косоглазие, патологические рефлексы и рефлексы орального автоматизма. Грубый умственный дефект.

5. Летальный исход.

Неотложная помощь.

1. Поднять голову под углом 30°, санация верхних дыхательных путей, интубация и ИВЛ, оксигенация, катетером спустить мочу с последующим контролем диуреза.

2. Противоотечная и дегидратационная терапия:

- дексаметазон в дозе 0,5-2 мг/кг каждые 4 часа в/м или в/в или гидрокортизон 20 мг/кг веса (или преднизолон 5 мг/кг);

- маннитол (1 флакон содержит 20 г сухого вещества) в дозе 0,5-1 г/кг массы в/в капельно в 15% растворе; начальная доза должна составлять около половины суточной. Первая треть дозы вводится струйно медленно или капельно быстро (100 ка­пель/мин), в дальнейшем скорость введения замедляется до 30-40 капель/мин. Через 2 часа после введения маннитола следует ввести лазикс, поскольку возникает феномен «отдачи». Кроме маннитола можно использовать глицерин внутрь в дозе 0,5-1,5 г/кг в 10% растворе через зонд 3 раза в день;

- альбумин в 20% растворе в/в капельно;

- 1% раствор лазикса в дозе 0,2 мл/кг (2 мг/кг) в/в струйно в 2-4 приема.

3. Противосудорожная терапия: 0,5% раствор седуксена в дозе 0,05-0,1 мл/кг (0,3-0,5 мл/кг) в/м или в/в на 10% глюкозе. При неэффективности — барбитуровый или ингаляционный наркоз.

4. С целью купирования злокачественной гипертермии:

- краниоцеребральная гипотермия (холод на голову);

- 20% раствор ГОМК в дозе 0,25-0,35 мл/кг (50-80 мг/кг) в сутки в/в струйно медленно на 10% глюкозе.

5. С целью нормализации микроциркуляции, церебральной и си­стемной гемодинамики введение растворов реополиглюкина, эуфиллина, трентала, инстенона, актовегина в возрастных дозировках.

6. С целью улучшения метаболизма мозга парентеральное назна­чение витаминов группы В, аскорбиновой кислоты в возрастных до­зировках, АТФ по 1,0 мл 1-2 раза в сутки в/м, кокарбоксилазы 25-100 мг в сутки в/в или в/м, ноотропов (20% раствор пирацетама по 50-100 мг/кг в сутки в/в капельно).

7. Коррекция электролитного гомеостаза под контролем ионограммы сыворотки крови.

Госпитализация в отделение реанимации.

БИЛЕТ № 15