Беременность и заболевания сердечно-сосудистой системы

Экстрагенитальная патология (ЭГП) и беременность. Планирование семьи. Контрацепция.

Беременность часто сочетается с различными видами экстрагенитальной патологии.

Врач-акушер выявляет патологию, наблюдает ее во время беременности, обязательно консультирует пациентку у специалиста по выявленной патологии, использует его рекомендации по ведению беременности. Ведение таких беременных представляет большую сложность. При угрозе здоровью и жизни женщины ей предлагают прерывание беременности. При благоприятном течении заболевания, составляется план ведения беременности, родов и послеродового периода. Обследование, наблюдение и лечение таких пациенток должно проводиться в специализированных клиниках и родильных домах.

Медицинская сестра и акушерка должны знать особенности ухода за беременными, роженицами и родильницами с ЭГП, уметь выполнять назначения врача, оказывать доврачебную помощь при неотложной ситуации. Необходимо помнить о том, что именно на фоне ЭГП наблюдаются наиболее тяжелые акушерские осложнения. Это обязывает медсестру серьёзно отнестись к изучению сестринского ухода в терапии, хирургии и других клинических специальностях.

Даже при нормально протекающей беременности происходят существенные изменения в системе кровообращения: увеличивается ОЦК, учащается сердцебиение, наблюдается тенденция к гипотонии в первом триместре беременности и к гипертензии в последнем, возникает венозный застой в нижней половине туловища и в нижних конечностях. У женщин с нарушением сердечной деятельности, дополнительная нагрузка на сердечно-сосудистую систему легко может вызвать декомпенсацию работы сердца и нарушение кровообращения.

В первом триместре эти нарушения могут быть еще мало выраженными, поэтому в этот период многие беременные с сердечно-сосудистыми заболеваниями не очень серьёзно относятся к предложенной госпитализации, лечению и отказываются от прерывания беременности.

Противопоказания для беременности:

-гипертоническая болезнь 2Б и 3-й стадии;

-декомпенсированные и субкомпенсированные пороки сердца;

-ревматизм в активной фазе;

-недостаточность кровообращения.

Некоторые женщины скрывают заболевание сердца, опасаясь, что им будет предложено прерывание беременности, или не подозревают о наличии заболевания, но имеют определенные жалобы.

Заподозрить осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы можно по симптомам:

-нарушение частоты и ритма сердечных сокращений;

-одышка;

-отеки;

-цианоз;

-боли в области сердца;

-гипертензия.

Во втором и особенно в третьем триместре беременности вероятность осложнений увеличивается. Наибольшая гемодинамическая нагрузка на сердце возникает в 28-32 недели беременности. Поэтому в этом сроке показана госпитализация беременной для дополнительного обследования и лечения.

Осложнения во время беременности:

-невынашивание;

-плацентарная недостаточность;

-поздний гестоз;

-преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

-гипоксия и гипотрофия плода.

В родах осложнения еще более возможны в связи с эмоциональным и физическим напряжением и болевыми ощущениями. В послеродовом периоде резкое изменение гемодинамики может вызвать резкое нарушение кровообращения. Выбор метода родоразрешения осуществляется совместно акушером и кардиологом. Беременным группы высокого риска проводится досрочноеродоразрешение, обычно оперативное.

При родах через естественные родовые пути необходимо обеспечить хорошее обезболивание, постоянный контроль гемодинамики. Нередко исключают потуги путем наложения акушерских щипцов.

При тяжелой сердечной патологии лактация запрещена (опасность тромбоэмболии, декомпенсации). Категорически противопоказаны комбинированные оральные контрацептивы.

Планирование семьи

Планирование семьи - это способность отдельных людей или пар определять число детей, которое они бы хотели иметь, интервалы между рождениями и время их рождения. Планирование семьи достигается путем использования методов контрацепции и лечением бесплодия.
Целью планирования семьи является охрана репродуктивного здоровья, выбор оптимального времени для рождения только желанных и здоровых детей, снижение числа абортов и материнской смертности.
Мероприятия по планированию семьи в системе здравоохранения предусматривают:
1) совершенствование и развитие услуг по планированию семьи;
2) совершенствование информационной системы для населения по вопросам охраны репродуктивного здоровья, сексуального поведения, использования современных средств контрацепции;
3) обеспечение доступа населения к услугам и методам планирования семьи;
4) внедрение технологий безопасного аборта (с использованием пероральных антипрогестинов и простагландинов в 1-2 триместрах беременности и одноразовых пластиковых канюль для вакуум-аспирации);
5) создание эффективной системы подготовки специалистов по планированию семьи, педагогов по нравственно-половому воспитанию;
6) разработку и внедрение национального руководства по медицинским критериям и рекомендациям по применению средств контрацепции в соответствии с рекомендациями и стандартами Всемирной организации здравоохранения;
7) регулярный пересмотр и адаптацию клинических протоколов (стандартов) по планированию семьи;
8) разработку и внедрение индикаторов качества предоставляемых услуг по планированию семьи;
9) мониторинг и оценку оказываемых услуг по планированию семьи (из Приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан от 28 октября 2009 года № 595 «О мерах по развитию охраны репродуктивного здоровья граждан и оказанию услуг по планированию семьи»).

Методы контрацепции

Использование современных методов предохранения от беременности снижает частоту абортов, которые являются одной из основных причин гинекологической патологии, невынашивания беременности, материнской и перинатальной смертности.

Некоторые из противозачаточных средств обладают защитными свойствами в отношении воспалительных, злокачественных образований гениталий, постменопаузального остеопороза.

Современные методы контрацепции подразделяются на:

-внутриматочные;

-гормональные;

-хирургические;

-барьерные (механические и химические);

-естественные.

Перед применением любого контрацептива необходимо исключить беременность.

Эффективность метода контрацепции определяется по индексу Перля, то есть по числу беременностей, наступивших у 100 женщин, использующих данный метод контрацепции в течение года.

Внутриматочная контрацепция (ВМК)- это контрацепция с помощью средств, введённых в полость матки. Индекс Перля 0,9-3.

ВМК подразделяются на инертные и медикаментозные. К первым относятся пластиковые ВМК различной формы. Медикаментозные ВМК имеют пластиковую основу с добавкой либо металла (медь, серебро), либо гормона (левоноргестрел). Эти добавки повышают контрацептивную эффективность и уменьшают число побочных эффектов.

Преимущества ВМК:

-высокая эффективность;

-немедленный контрацептивный эффект;

-долговременное использование;

-быстрое восстановление фертильности после извлечения ВМК;

-возможность применения в период лактации.

Прогестиновые ВМК уменьшают менструальные боли и кровопотерю, снижают риск возникновения внематочной беременности, воспалительных заболеваний органов малого таза, пролиферативных процессов в эндометрии.

Механизм действия ВМК:

-уменьшение активности и выживаемости сперматозоидов, причём добавление меди повышает сперматотоксический эффект;

-усиление спермицидного эффекта слизи эндометрия;

-уменьшение срока жизни яйцеклетки;

-усиление перестальтики маточных труб;

-возникновение асептического воспаления, приводящего к нарушению имплантации яйцеклетки.

Гормонсодержащие ВМК приводят к угнетению пролиферативных процессов в эндометрии вплоть до атрофии.

Недостатки и возможные осложнения:

-увеличение менструальной кровопотери, а иногда и усиление болей (для негормональных ВМК) в первые месяцы после введения ВМК;

-мажущие кровянистые выделения до и после менструации;

-повышение риска развития воспалительных заболеваний органов малого таза;

-возможность внематочной беременности (кроме гормонсодержащих ВМК);

-вероятность перфорации матки (1-1,5 случая на 1000 введений);

-экспульсия ВМК.

Противопоказания к использованию ВМК:

-фоновые, предраковые и злокачественные заболевания шейки матки;

-воспалиельные заболевания гениталий;

-опухоли гениталий;

-гиперполименорея;

-половая жизнь с несколькими партнёрами;

-отсутствие родов.

ВМК вводят на 4-8 день от начала менструации, сразу же после аборта, через 2-3 месяца после родов и через 5-6 месяцев после операции кесарева сечения. В течение 7-10 дней после введения ВМК рекомендуется ограничить физические нагрузки, не принимать горячие ванны, слабительные средства и утеротоники, исключить половую жизнь.

Извлекают ВМК по желанию пациентки или в связи с окончанием срока использования.

Гормональная контрацепция (ГК) – является наиболее эффективным и распространённым методом регулирования рождаемости.

Классификация ГК:

-комбинированныеэстраген-гестагенные контрацептивы (индекс Перля 0,1):

оральные (КОК);

трансдермальные кольца;

влагалищные кольца.

-гестагенные контрацептивы (индекс Перля 0,3):

оральные контрацептивы, содержащие микродозы гестагенов (мини-пили);

инъекционные;

импланты.

Комбинированные эстраген-гестагенные контрацептивы

Механизм действия комбинированных контрацептивов:

-подавление овуляции путём изменения секреции гонадотропинов;

-сгущение цервикальной слизи;

-изменение структуры эндометрия, приводящее к затруднению имплаетации;

-снижение сократительной активности маточных труб.

Помимо высокой эффективности к преимуществам комбинированных препаратов можно отнести профилактику рака яичников и эндометрия и профилактику остеопороза.

КОК могут быть монофазными, двухфазными и трёхфазными.

В монофазных препаратах состав всех таблеток одинаков (овидон, ригевидон, марвелон, силест, новинет и др.). В двухфазных препаратах в упаковке два вида таблеток с разным содержанием гормонов (антеовин); в трёхфазных - три (три-регол, триквилар, тризистон).

Режим приёма: по 1 таблетке, начиная с 1-го или 5-го дня менструального цикла ежедневно в одно и то же время с перерывом на 7 дней. При хорошей переносимости можно использовать данный метод контрацепции в течение нескольких лет.

Противопоказания к применению:

-беременность;

-кровянистые выделения из половых путей неясной этиологии;

-заболевания печени, вирусный гепатит, опухоли;

-курение в возрасте старше 35 лет;

-инфаркт, инсульт, гипертоническая болезнь в анамнезе;

-гиперкоагуляция;

-тромбофлебиты;

-сахарный диабет;

-рак молочной железы в настоящее время или в анамнезе;

-онкозаболевания гениталий в настоящее время или в анамнезе.

Осложнения при применении КОК встречаются довольно редко. В первые 3 месяца возможны неприятные ощущения: тошнота, рвота, отёки, головокружение. Могут наблюдаться: обильные менструалоподобные кровотечения, раздражение, снижение либидо, влияние на гемостаз (активизирует свёртывающую систему крови, повышает риск тромбозов).

Недостатки:

-необходимость ежедневного приёма;

-возможность ошибок при приёме;

-отсутствие защиты от ИППП;

-снижение эффективности КОК при одновременном приёме других лекарственных препаратов.

Правила забытых и пропущенных таблеток

Если пропущена 1 таблетка

Опоздание в приеме менее 12 ч - принять пропущенную таблетку и продолжить прием препарата до конца цикла по прежней схеме.

Опоздание в приеме более 12 ч - те же действия, что и в предыдущем пункте, плюс:

при пропуске таблетки на 1-й неделе использовать в течение последующих 7 дней презерватив;

при пропуске таблетки на 2-й неделе необходимости в дополнительных средствах предохранения нет;

при пропуске таблетки на 3-й неделе, закончив одну упаковку, следующую начать без перерыва; необходимости в дополнительных средствах предохранения нет.

Если пропущено 2 таблетки и более

Принимать по 2 таблетки в день, пока прием не войдет в обычный график, плюс использовать дополнительные методы контрацепции в течение 7 дней. Если после пропущенных таблеток начнутся кровянистые выделения, прием таблеток из текущей упаковки лучше прекратить и начать новую упаковку через 7 дней (считая от начала пропуска таблеток).

Трансдермальный пластырь ЕВРА является КК и представляет собой тонкий пластырь бежевого цвета размером 20 см², который наклеивают на одну из четырёх зон (ягодицы, грудь,внутренняя поверхность плеча, нижняя часть живота) на 7 дней. Таким образом в течение менструального цикла используют 3 пластыря, с последующим перерывом на 7 дней, во время которого наступает менструалоподобная реакция.

По дозировкам, поступающих в кровь гормонов, система ЕВРА соответствует микродозированным КОК.

Гибкое контрацептивное влагалищное кольцо «НоваРинг» женщина сама вводит глубоко во влагалице с 1-го по 5 день менструации на 3 недели, по истечении которых сама его удаляет. После недельного перерыва вводится следующее кольцо. Этот способ КК отлично переносится, так как позволяет достичь высокой контрацептивной эффективности при минимальном системном влиянии на организм.

Оральные гестагенные контрацептивы (ОГК) были созданы как альтернатива КОК. Их применяют женщины, которым противопоказаны эстрагены или в период лактации (микролют, микронор, чарозетта, оврет, экслютон по 1 таблетке ежедневно без перерыва).

Действие ОГК обусловлено повышением вязкости цервикальной слизи, созданием в эндометрии неблагоприятных для имплантации условий и снижением сократительной способности маточных труб.

Инъекционные контрацептивы используют для пролонгированной контрацепции. С этой целью применяют депо-провера. Первую инъекцию делают в любой из первых 5-ти дней менструального цикла. Следующие инъекции делают через каждые 3 месяца. Препарат можно вводить сразу после аборта, после родов, если женщина не кормит грудью, и через 6 недель после родов при кормлении грудью.

Механизм действия препарата как и ОГК.

Недостатки:

-отсроченное восстановление фертильности (0т 6 месяцев до 2 лет после прекращения действия препарата);

-частое возникновение кровянистых выделений (последующие инъекции приводят к аменорее).

Импланты (норплант) обеспечивают контрацептивный эффект в результате постоянного длительного выделения небольшого количества гестагенов.

Норплант состоит из 6 силастиковых капсул для подкожного введения. Эффект контрацепции достигается уже через 24 часа после введения и сохраняется в течение 5 лет. Капсулы вводят под кожу внутренней стороны предплечья веерообразно через небольшой разрез под местной анестезией.

Недостаток метода: необходимость хирургического вмешательства для введения и удаления капсул.

Механические методы

Презерватив представляет собой мешотчатое образование из толстой эластичной резины, толщиной около 1 мм, в результате чего обеспечивается возможность увеличения презерватива в зависимости от размеров полового члена.

Применение. Скрученный презерватив надевают на половой член, находящийся в состоянии эрекции.

Эффективность. Индекс Перля равен 3-14.

Недостатки и побочные эффекты презерватива следующие: возможно снижение сексуального ощущения у одного или обоих партнеров; необходимость применения презерватива в определенной стадии полового акта; возможно появление аллергии к латексной резине или к смазке, применяемой в презервативе; возможен разрыв презерватива.

Преимущества презерватива следующие: презерватив прост в употреблении; презерватив применяется непосредственно перед половым актом; презерватив предохраняет от заражения заболеваниями, передающимися половым путем, и ВИЧ-инфекции. На сегодняшний день именно это качество презерватива выступает на передний план.

Влагалищная диафрагма, или влагалищный пессарий. Применяется с целью контрацепции изолированно или в сочетании со спермицидами. Диафрагма представляет собой куполообразное приспособление из латекса с гибким ободком, которое вводится во влагалище до начала полового акта таким образом, чтобы купол диафрагмы прикрывал шейку матки, а ободок тесно прилегал к стенкам влагалища. После полового акта диафрагму можно оставить во влагалище не менее 6 часов и не более 24 часов.

После извлечения диафрагмы ее следует вымыть горячей водой с мылом, вытереть и поместить на 20 мин в 50-70% раствор спирта.

Преимущества влагалищной диафрагмы заключаются в простоте применения, возможности многократного использования, безвредности и в значительной степени защиты от инфекций, передаваемых половым путем.

Противопоказания к применению: эндоцервицит, кольпит, эрозия шейки матки, аллергия к латексу и спермицидам, аномалии развития гениталий, опущение стенок влагалища и матки.

Побочные эффекты: 1) возможно инфицирование мочевых путей вследствие давления диафрагмы на уретру; 2) возможно возникновение воспалительных процессов в местах контакта диафрагмы со стенками влагалища.

Шеечные колпачки - представляют собой металлические или латексные чашечки для надевания на шейку матки. Колпачки используют вместе со спермицидами, вводят до полового акта и удаляют через 6 – 8 часов, максимум через 24 часа.

Эффективность влагалищных диафрагм и шеечных колпачков. Индекс Перля 6-20.

Ни диафрагма, ни колпачок не защищают от ИППП.

Подростковая контрацепция

По определению ВОЗ, к подросткам относятся молодые люди от 10 до 19 лет. Раннее начало половой жизни у подростков актуализирует вопрос подростковой контрацепции, так как первый аборт и роды в юном возрасте могут серьёзно повлиять на здоровье, в том числе и репродуктивное. Сексуальная активность подростков повышает риск заболеваний, передающихся половым путём.

Контрацепция для молодёжи должна быть высокоэффективной, безопасной, обратимой и доступной. Для подростков считается приемлемым несколько видов контрацепции.

Из КОК можно применять микродозированные (Логест, Линдинет 20, Новинет, Мерсилон), низкодозированные препараты с гестагенами последнего поколения (Марвелон, Фемоден), трёхфазные КОК. Эстрогены, входящие в КОК, могут вызвать преждевременное закрытие центров роста эпифизов костей. В настоящее время считается допустимым назначение КОК с минимальным содержанием этинилэстрадиола после того, как у девушки - подростка прошли первые 2-3 менструации.

Презервативы в сочетании со спермицидами обеспечивают защиту от инфекций, передающихся половым путём.

Экстрагенитальная патология (ЭГП) и беременность. Планирование семьи. Контрацепция.

Беременность часто сочетается с различными видами экстрагенитальной патологии.

Беременность и заболевания сердечно-сосудистой системы

Противопоказания для беременности:

-гипертоническая болезнь 2Б и 3-й стадии;

-декомпенсированные и субкомпенсированные пороки сердца;

-ревматизм в активной фазе;

-недостаточность кровообращения.

Заподозрить осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы можно по симптомам:

-нарушение частоты и ритма сердечных сокращений;

-одышка;