Классификация бета-адреномиметиков

Бета-адреномиметики

Бета-адреномиметики (син. бета-адреностимуляторы, бета-агонисты, β-адреностимуляторы, β-агонисты). Биологические или синтетические вещества, вызывающие стимуляцию β-адренергических рецепторов и оказывающие значительное влияние на основные функции организма. В зависимости от способности связываться с разными подтипами β-рецепторов выделяют β1- и β2-адреномиметики.

Физиологическая роль β-адренорецепторов

Адренорецепторы в организме делятся на 4 подтипа: α1, α2, β1 и β2 и являются мишенью трёх синтезируемых в организме биологических активных веществ: адреналина, норадреналина и дофамина. Каждая из этих молекул влияет на разные подтипы адренергических рецепторов. Адреналин — универсальный адреномиметик. Он стимулирует все 4 подтипа адренорецепторов. Норадреналин — только 3 — α1, α2 и β1. Дофамин — только 1 — β1-адренорецепторы. Помимо них он также стимулирует собственные дофаминергические рецепторы.

β-адренорецепторы относятся к цАМФ-зависимым рецепторам. Когда они связываются с β-агонистом, происходит активация через G-белок (ГТФ-связывающий белок) аденилатциклазы, которая превращает АТФ в циклический АМФ (цАМФ). Это влечет за собой множество физиологических эффектов.

β-адренорецепторы находятся во многих внутренних органах. Их стимуляция приводит к изменению гомеостаза как отдельных органов и систем, так и организма в целом.

β1-адренорецепторы расположены в сердце, жировой ткани и ренинсекретирующих клетках юкстагломерулярного аппарата нефронов почек. При их возбуждении происходит усиление и учащение сокращений сердца, облегчение атриовентрикулярной проводимости, повышение автоматизма сердечной мышцы. В жировой ткани происходит липолиз триглицеридов, что приводит к повышению свободных жирных кислот в крови. В почках стимулируется синтез ренина и повышается его секреция в кровь, что приводит к выработке ангиотензина II, повышению тонуса сосудов и артериального давления.

β2-адренорецепторы находятся в бронхах, скелетных мышцах, матке, сердце, сосудах, ЦНС и других органах. Стимуляция их приводит к расширению бронхов и улучшению бронхиальной проходимости, гликогенолизу в скелетных мышцах и повышению силы мышечного сокращения (а в больших дозах — к тремору), гликогенолизу в печени и увеличению содержания глюкозы в крови, снижению тонуса матки, что повышает вынашивание беременности. В сердце возбуждение β2-адренорецепторов приводит к учащению сокращений и тахикардии. Подобное очень часто наблюдается при вдыхании β2-адреномиметиков в виде дозированных аэрозолей для снятия приступа удушья при бронхиальной астме. В сосудах β2-адренорецепторы ответственны за расслабление тонуса и снижение артериального давления. При стимуляции β2-адренорецепторов в ЦНС возникает возбуждение и тремор.

Классификация бета-адреномиметиков

Неселективные β1, β2-адреномиметики: изопреналин и орципреналин применялись для лечения бронхиальной астмы, синдрома слабости синусового узла и нарушениях сердечной проводимости. Сейчас они практически не используются из-за большого числа побочных эффектов (сосудистый коллапс, аритмии, гипергликемия, возбуждение ЦНС, тремор) и потому что появились селективные β1- и β2-адреномиметики.

Селективные β1-адреномиметики

К ним относят дофамин и добутамин.

Селективные β2-адреномиметики

Разделяются на 2 группы:

Короткого действия: фенотерол, сальбутамол, тербуталин, гексопреналин и кленбутерол.

Длительного действия: сальметерол, формотерол, индакатерол.

Энтеросорбенты

Энтеросорбенты — лекарственные средства различной структуры, осуществляющие связывание экзо- и эндогенных веществ в ЖКТ путем адсорбции, абсорбции, ионообмена, комплексообразования.

Основные свойства

Все препараты имеют два общих основных свойства, которые наиболее сильно влияют на различие в показаниях к применению и силе воздействия:

· сорбционная ёмкость - (количество вещества, которое может поглотить сорбент на единицу своей массы)

· способность сорбировать разного размера и массы молекулы и бактериальные клетки, что для энтеросорбентов (в отличие от сорбентов в целом) даже важнее, чем первое).

Остальные свойства

Остальные свойства этой группы препаратов не являются их отличительной особенностью, так как могут относиться к любым другим веществам и препаратам, и разные производители энтеросорбентов придают им разную степень значимости. К этим свойствам относятся: степень токсичности, биосовместимость с тканями, степень травматического воздействия на ткани слизистые оболочки, и т. д.

Анаболические средства

Анаболические средства — вещества, действие которых направлено на усиление анаболических процессов в организме, то есть вещества, ускоряющие образование и обновление структурных частей клеток, тканей и мышечных структур. По международной классификации АТХ относятся к группе A — «Пищеварительный тракт и обмен веществ», подгруппе A14 — «Анаболические средства», подгруппа A14A — «Анаболические средства для системного применения»

Классификация

Подразделяются на стероидные и нестероидные^[2][3]. Стероидные вещества называют анаболическими андрогенными стероидами^[4]. К стероидным веществам относят:

· Производные андростана, АТХ группа A14AA^[5]

o метандиенон (A14AA03). Синонимы: метандростенолон, неробол, дианабол.

· Эстрена производные, АТХ группа A14AB^[5]

o нандролона деканоат (A14AB01). Синонимы: ретаболил. Нандролона фенилпропионат.

Нестероидные анаболические вещества не входят в международную классификацию АТХ, к ним можно отнести:

· Диоксометилтетрагидропиримидин, торговое название метилурацил^[6]

· оротат калия^[3]

· рибоксин^[3]

Показания к применению

Анаболические вещества используются в медицинской практике - для восстановления после длительных тяжёлых заболеваний. Часто и анаболические стероиды применяются как допинг в спорте, что приводит к побочным действиям^[4]. Анаболические стероиды входят в список запрещенных препаратов ВАДА.

4.Антаци́ды

Антаци́ды (от др.-греч. ἀντι- — против, лат. acidus — кислый) — лекарственные препараты, предназначенные для лечения кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта посредством нейтрализации соляной кислоты, входящей в состав желудочного сока.

Клиническое использование

Согласно современным взглядам, антациды не являются препаратами выбора при лечении язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, хронических гастритов, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и большинства других кислотозависимых заболеваний. Исключение составляет функциональная диспепсия (её неспецифический и язвенноподобный варианты). В то же время, антациды рекомендуется применять при лекарственной терапии всех кислотозависимых заболеваний в следующих ситуациях:

· на начальных стадиях кислотозависимых заболеваний — как основного средства;

· при лечении антисекреторными препаратами, как дополнительного средства (в частности, для нейтрализации кислоты во время «ночного кислотного прорыва»^[3]);

· для устранения или снижения интенсивности изжоги и загрудинной боли или боли в эпигастральной области как при проведении основного курса терапии, так и в период ремиссии, в качестве симптоматического средства.

Главное отличие антацидов от других кислотокорректирующих препаратов — быстрота кислотонейтрализации и, соответственно, более быстрый, но менее продолжительный терапевтический эффект. Иногда немаловажно, что антациды дешевле антисекреторных препаратов.

Всасывающиеся антациды

Всасывающиемися (растворимыми) называют такие антациды, которые или сами, или продукты их реакции с соляной кислотой растворяются в крови. Отличительная особенность — быстрое снижение кислотности после приёма препарата, но при этом также кратковременность действия и значительное количество отрицательных побочных эффектов, из-за которых всасывающиеся антациды сегодня считаются менее предпочтительными по сравнению с невсасывающимися^[4].

Нейтрализация соляной кислоты всасывающимися антацидами сопровождается образованием углекислого газа, который провоцирует гастроэзофагеальные рефлюксы, а также растягивает желудок, вызывая секрецию кислоты. Всасывающиеся антациды часто вызывают кислотный рикошет — повышение кислотопродукции желудка после окончания действия препарата.

Кроме того, всасывание в кровь бикарбонатов может привести к развитию системного алкалоза.

К всасывающимся антацидным препаратам относятся:

· пищевая сода (бикарбонат натрия, NaHCO₃);

· жженая магнезия (окись магния, MgO);

· карбонат кальция основной (CaCO₃);

· карбонат магния основной (4MgCO₃·Mg(OH)₂·4H₂O или 4MgCO₃·Mg(OH)₂·5H₂O)^[5];

· «смесь Бурже» (смесь бикарбоната, сульфата и фосфата натрия);

· препараты «Ренни», «Тамс», «Эндрюс антацид» (смесь карбоната кальция и карбоната магния)^[6].

Кислотный рикошет

Под термином «кислотный рикошет» понимается увеличение кислотопродукции после окончания действия лекарственных препаратов, предназначенных для уменьшения кислотности в желудочно-кишечном тракте. Особенно часто кислотный рикошет возникает при приёме всасывающихся антацидов, как реакция на слишком быстрое ощелачивание среды в желудке, которое активизирует секрецию соляной кислоты. Через некоторое время после приёма препарата кислотность желудка повышается и может достигать 1/3 от максимального выброса. Такая секреция является результатом стимуляции продуцирования гастрина из G-клеток, а также прямым влиянием катионов кальция на париетальные клетки. Поэтому не рекомендуется использовать содержащие кальций антациды в ночное время, когда кислотный рикошет не может быть нейтрализован приёмом пищи^[7].

Невсасывающиеся антациды

Невсасывающиеся антацидные препараты содержат гидроокись алюминия, фосфат алюминия, гидроокись магния, трисиликат магния^[7]. Они начинают действовать несколько позже, чем всасывающиеся, но продолжительность их действия больше и достигает 2,5 — 3 часов. Они обладают буферностью в отношении продуцируемой желудком кислоты и способны в течение этого времени поддерживать кислотность в пределах 3 — 4 рН.

Невсасывающиеся антациды подразделяются на следующие группы:

· алюминиевые соли фосфорной кислоты (наиболее известен из них «Фосфалюгель»; его кислотонейтрализующая способность зависит от уровня рН: чем выше кислотность, тем активнее действие этого препарата; при этом он не ощелачивает желудочное содержимое и не нарушает физиологических условий процесса пищеварения);

· алюминиево-магниевые антациды, к которым относятся:

o наиболее часто упоминаемый в официальных документах Минздравсоцразвития России антацид — комбинированное лекарственное средство «алгелдрат + магния гидроксид»^[8] (торговые марки: «Алмагель», «Алтацид», «Алюмаг», «Гастрацид», «Маалокс», «Маалукол» и «Палмагель»);

· алюминиево-магниевые с добавлением альгината («Топалкан», «Гевискон»)^[9][10]; благодаря участию альгинатов в формировании механического барьера, который предупреждает заброс кислого содержимого желудка в пищевод^[11], препараты этой группы используются, в основном, при лечении ГЭРБ;

· алюминиево-магниевые препараты с добавлением ветрогонного средства симетикон, применяемого для предотвращения метеоризма («Алмагель Нео»^[7][12], «Гестид», «Релцер»^[13]).

Антисекреторные препараты

В 1910 году Карл Шварц выдвинул постулат: «Нет кислоты — нет язвы»^[3]. В соответствии с этим постулатом многие из противоязвенных препаратов тем или иным способом снижают кислотность желудочного содержимого: или путём нейтрализации уже секретированной кислоты (такие препараты относятся к группе антацидов), или воздействуя угнетающим образом на механизмы секреции соляной кислоты. В гастроэнтерологии антисекреторными препаратами принято называть ингибиторы протонного насоса, Н₂-блокаторы и периферические М-холинолитики^[4].

М-холинолитики

М-холинолитики (синонимы: антихолинергические средства, М-холиноблокаторы) подразделяются на неселективные (или системные) и селективные. Неселективные воздействуют на все типы М-холинорецепторов, а селективные — только на определённые.

М-холинолитики являются одними из самых старых протовоязвенных средств. Исторически первые из них — препараты белладонны и атропин. Последний в прошлом был основным лекарством для лечения кислотозависимых заболеваний, однако его неизбирательное воздействие на имеющиеся во многих органах М-холинорецепторы порождает множество серьёзных побочных эффектов (тахикардия, сухость во рту, расстройства аккомодации, раздражительность, головная боль, нарушения сна). Не имеющий такого количества недостатков платифиллин заметно менее эффективен. Другие неселективные периферические М-холинолитики, такие как метоциния йодид, тоже обладают большим количеством побочных эффектов.

Из М-холинолитиков наиболее эффективным является селективный М₁-холинолитик пирензепин, который блокирует М₁-холинорецепторы на уровне интрамуральных ганглиев и, таким образом, тормозит стимулирующего влияние блуждающего нерва на секрецию соляной кислоты и пепсина, не оказывая ингибирующего воздействия на М-холинорецепторы слюнных желез, сердца и других органов. Пирензепин (единственный из М-холинолитиков) включён в рассматриваемую в данной статье группу A02B (код АТХ A02BX03). Однако по своим кислотоблокирующим свойствам он сильно проигрывает не только ингибиторам протонного насоса, но и Н₂-блокаторам и, не имея перед ними никаких преимуществ, он, как и другие М-холинолитики, в терапии кислотозависимых заболеваний применяются всё реже^[4].

H₂-блокаторы

H₂-блокаторы (синоним: блокаторы H₂-гистаминовых рецепторов) конкурентным образом воздействуют на гистаминовые Н₂-рецепторы, блокируя, тем самым, стимулирующее действие гистамина. Наиболее известны H₂-блокаторы: циметидин, ранитидин и фамотидин.

См. основную статью «Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов».

Холинолитические средства

Холинолитические (антихолинергические) средства — вещества, блокирующие естественный медиатор ацетилхолин, подменяя его собою при попадании в организм в виду высокого сродства к холинергическим рецепторам мозга.

К холинолитическим средствам относят тропановые алкалоиды (атропин, скополамин и гиосциамин), содержащиеся в дурмане, красавке, белене, мандрагоре, скополии, дубоизии и в некоторых других растениях, а также антигистаминные препараты (прометазин, дифенгидрамин и др.) и некоторые лекарства для лечения паркинсонизма (например, тригексифенидил).

Тропановые алкалоиды

· атропин

· скополамин

· гиосциамин

Синтетические вещества

· Бенактизин

· Дицикломин

· N-Этил-3-пиперидил-бензилат

· N-Метил-3-пиперидил-бензилат

· Хинуклидил-3-бензилат, он же BZ — мощное химическое боевое средство (химическое оружие), ранее стоявшее на вооружении ряда западных стран

· Дитран

· EA-3167 — химическое боевое средство, более мощное, чем BZ.

· Апрофен (тарен)

· Тригексифенидил

· Дифенгидрамин

Противогрибковые средства

Различаются по следующим параметрам:

- По происхождению противогрибковых препаратов: природные или синтетические

- По спектру и механизму действия

- По противогрибковому эффекту: фунгицидные и фунгистатические

- По показаниям к применению: для лечения местных или системных грибковых заболеваний

- По способу приема: для приема внутрь, для парентерального введения, для наружного применения

По химической структуре противогрибковые препараты подразделяются:

1. Противогрибковые препараты из группы полиеновых антибиотиков: нистатин, леворин, натамицин, амфотерицин В, микогептин.
2. Противогрибковые препараты из группы производных имидазола: миконазол, кетоконазол, изоконазол, клотримазол, эконазол, бифоназол, оксиконазол, бутоконазол.
3. Противогрибковые препараты из группы производных триазола: флуконазол, итраконазол, вориконазол.
4. Противогрибковые препараты из группы аллиламинов (производные N-метилнафталина): тербинафин, нафтифин.
5. Эхинокандины: каспофунгин.
6. Препараты других групп: гризеофульвин, аморолфин, циклопирокс, флуцитозин.

Антикоагулянты

Антикоагулянты (от анти… и лат. coagulans, род. падеж coagulantis — вызывающий свёртывание) — химические вещеcтва и лекарственные средства, угнетающие активность свёртывающей системы крови и препятствующие образованию тромбов.

Действие антикоагулянтов

Антикоагулянты оказывают влияние на различные звенья процесса свёртывания крови. Различают антикоагулянты прямого действия (гепарин, гирудин и др.), понижающие активность тромбина в крови, и антикоагулянты непрямого действия (дикумарин, варфарин, неодикумарин, или пелентан, фенилин, синкумар и др.), нарушающие образование протромбина в печени, участвующего в свёртывании крови.

Применение антикоагулянтов

Антикоагулянты применяют при инфарктах миокарда и лёгких, тромботических и эмболических инсультах, тромбофлебитах и другие; профилактически — при атеросклерозе коронарных артерий, мозговых сосудов, ревматических митральных пороках сердца; в хирургии — для предупреждения образования тромбов в послеоперационном периоде; в гематологии - для использования с устройствами автоматического плазмафереза, для заготовки компонентов крови человека (эритроциты, тромбоциты, плазма).

Противопоказания

Язвенная и почечнокаменная болезни, заболевания печени, заболевания со склонностью к кровотечениям, беременность.

9. Противогли́стные сре́дства

Противогли́стные сре́дства (antihelminthica, синоним антигельминтные средства) химиотерапевтические средства для лечения заболеваний, вызываемых паразитическими червями и их личинками.

В современной медицинской практике в качестве П. с. используют главным образом синтетические вещества, относящиеся к разным классам химических соединений, например к производным фенола (дифезил, фенасал и др.), пиперазина (пиперазина адипинат), хлорированным углеводородом (хлоксил) и др. Из препаратов растительного происхождения в качестве П. с. используют в основном экстракт мужского папоротника густой, семя тыквы и эметина гидрохлорид.

Механизмы действия на гельминтов отдельных П. с. различны. Так, многие П. с. например ниридазол (амбильгар), дитразина цитрат, празиквантель (билтрицид), левамизол, влияют на разные стадии углеводного обмена в тканях гельминтов. Некоторые противоглистные средства, например битионол, нафтамон, пиперазин и др., вызывают паралич нервно-мышечной системы гельминтов. При приеме фенасала не только развивается паралич нервно-мышечной системы плоских червей, но и разрушаются их покровные ткани. Празиквантель нарушает обмен гликогена и вызывает спастический паралич мышц гельминтов, а экстракт мужского папоротника густой парализует мышечную систему гельминтов, очевидно вследствие разобщения процессов окислительного фосфорилирования. Механизмы действия ряда П. с. (серы очищенной, медамина) не изучены.

Эффективность П. с. при разных гельминтозах различна и определяется прежде всего биологическим видом паразитических червей и их локализацией в организме хозяина. Классификация П. с. основана на видовой чувствительности гельминтов к отдельным препаратам данной группы. В соответствии с этим среди П. с. выделяют препараты, применяемые преимущественно для лечения нематодозов (Нематодозы), цестодозов (Цестодозы) и трематодозов (Трематодозы), а также П. с. широкого спектра действия, которые эффективны в отношении разных видов гельминтов. Кроме того, П. с. иногда подразделяют на препараты, применяемые при гельминтозах пищеварительного тракта, и препараты, используемые для терапии тканевых гельминтозов.

Противоглистные средства, применяемые преимущественно при нематодозах. К этой группе относятся соли пиперазина, левамизол, нафтамон, пирантел, тиабендазол, медамин, кислород, дитразина цитрат и др. Из солей пиперазина в качестве П. с. используется главным образом пиперазина адипинат, который широко применяется для массовой дегельминтизации при аскаридозе и энтеробиозе, т.к. не требует предварительной подготовки больного, т.е. назначения соответствующей диеты, слабительных средств и др., а также отличается низкой токсичностью для человека и редко вызывает побочные эффекты. Такими же свойствами обладает левамизол, применяемый главным образом при аскаридозе. Кроме того, этот препарат действует как иммуностимулятор. Пирантел по спектру противоглистного действия превосходит пиперазин и отличается эффективностью не только при аскаридозе и энтеробиозе, но также при трихоцефалезе, анкилостомидозах и трихостронгилидозах. Нафтамон применяют главным образом при анкилостомозе. При отсутствии других П. с. этот препарат используют также при аскаридозе и трихоцефалезе. При трихоцефалезе более эффективен дифезил, близкий к нафтамону по химической структуре и свойствам. Тиабендазол назначают при некаторозе и стронгилоидозе, а также при трихинеллезе (одновременно с десенсибилизирующими средствами). Особенно эффективен тиабендазол в ранних стадиях трихинеллеза, т.к. он подавляет репродуктивную способность кишечных трихинелл. Этот препарат используют и для терапии ларвальных нематодозов, в частности токсокароза. Дитразина цитрат применяют преимущественно при филяриатозах, т.к. при аскаридозе и других кишечных нематодозах он мало эффективен. Относительно редко для лечения энтеробиоза используют серу очищенную, т.к. по эффективности она уступает, например, пиперазину, мебендазолу (вермоксу) и др. Кислород в качестве П. с. применяют также относительно редко. При введении в желудок он эффективен при аскаридозе, а при введении в прямую кишку — при трихоцефалезе.

Противоглистные средства, применяемые преимущественно при цестодозах. До появления синтетических П. с. для лечения цестодозов широко использовали экстракт мужского папоротника, отличающийся высокой токсичностью и требующий тщательной специальной подготовки больного (диета, назначение слабительных средств и др.). В современной медицинской практике для лечения цестодозов кишечника применяют в основном фенасал, обладающий высокой эффективностью при этих гельминтозах и не требующий специальной подготовки больных. Другие П. с. данной группы (семя тыквы, аминоакрихин) по эффективности при цестодозах значительно уступают фенасалу, поэтому их назначают реже.

Противоглистные средства, применяемые преимущественно при трематодозах. Препараты данной группы, исходя из особенностей их применения, можно условно разделить на П. с., используемые в терапии трематодозов печени (описторхоза, клонорхоза и фасциолеза), к которым относится хлоксил, и П. с., применяемые при шистосомозах, — антимонила-натрия тартрат и эметина гидрохлорид. Лечение препаратами этой группы проводится только в условиях стационара под тщательным врачебным контролем, т.к. в процессе применения таких препаратов требуются дополнительные лечебные мероприятия (например, после окончания приема хлоксила необходимо назначение желчегонных средств и проведение повторного дуоденального зондирования) или возможно развитие тяжелых побочных эффектов (например, при назначении антимонила-натрия тартрата и эметина гидрохлорида). В связи с этим для лечения трематодозов печени и шистосомозов используют в основном П. с. широкого спектра действия, отличающиеся не только высокой активностью при таких гельминтозах, но и относительно низкой токсичностью.

Противоглистные средства широкого спектра действия. К данной группе П. с. относятся ниридазол (амбильгар), битинол, мебендазол и празиквантель. Ниридазол эффективен при гельминтозах, вызываемых всеми видами шистосом, а также при дракункулезе. Битонол применяют при цестодозах и парагонимозе легких. Празиквантель назначают при шистосомозах и других трематодозах, а также при цестодозах и цистицеркозе. Мебендазол показан при нематодозах пищеварительного тракта. Он эффективен во всех стадиях развития трихинеллеза, при дракункулезе, ларвальных нематодозах. Некоторой эффективностью он обладает и при цестодозах кишечника, а также трематодозах печени.

10. Глюкокортико́иды

10. Глюкокортико́иды, или глюкокортикостеро́иды — общее собирательное название подкласса гормонов коры надпочечников, обладающих более сильным действием на углеводный, чем на водно-солевой обмен, и их синтетических аналогов. Функция: регуляция минерального, углеводного и белкового баланса.

Общие сведения

По строению все глюкокортикоиды являются стероидами. Основным и наиболее активным естественным глюкокортикоидом человека является кортизол, но это верно не для всех видов животных. Например, у крысы основным глюкокортикоидом является кортикостерон, а кортизола производится мало, и он малоактивен для тканей организма крысы. У человека наоборот: кортикостерон производится в очень малых количествах, и он малоактивен для тканей человеческого организма.

Физиологическая роль

Глюкокортикоиды обладают разносторонним действием на организм.

Влияние на обмен веществ

Глюкокортикоиды повышают уровень глюкозы в крови, увеличивают глюконеогенез из аминокислот в печени, тормозят захват и утилизацию глюкозы клетками периферических тканей, угнетают активность ключевых ферментов гликолиза, повышают синтез гликогена в печени и скелетных мышцах, усиливают катаболизм белков и уменьшают их синтез, повышают анаболизм жиров в подкожной жировой клетчатке и других тканях.

Кроме того, глюкокортикоиды оказывают также определённое минералокортикоидное действие — способствуют задержке катиона натрия, аниона хлора и воды, усилению выведения катионов калия и кальция.

Макролиды

13. Макролиды — группа лекарственных средств, большей частью антибиотиков, основой химической структуры которых является макроциклическое 14- или 16-членное лактонное кольцо, к которому присоединены один или несколько углеводных остатков. Макролиды относятся к классу поликетидов, соединениям естественного происхождения.

Также к макролидам относят:

· азалиды, представляющие собой 15-членную макроциклическую структуру, получаемую путем включения атома азота в 14-членное лактонное кольцо между 9 и 10 атомами углерода;

· кетолиды — 14-членные макролиды, у которых к лактонному кольцу при 3 атоме углерода присоединена кетогруппа.

Кроме этого, в группу макролидов номинально входит относящийся к иммунодепрессантам препарат такролимус, химическую структуру которого составляет 23-членное лактонное кольцо.

Макролиды относятся к числу наименее токсичных антибиотиков. Макролидные антибиотики являются одной из самых безопасных групп антимикробных препаратов и хорошо переносятся пациентами. При применении макролидов не отмечено случаев гемато- и нефротоксичности, развития хондро- и артропатий, токсического влияния на центральную нервную систему, фотосенсибилизацию, а ряд нежелательных лекарственных реакций, свойственных другим классам антимикробных препаратов, в частности анафилактические реакции, тяжелые токсико-аллергические синдромы и антибиотик-ассоциированная диарея, встречаются крайне редко.

Общие свойства

· преимущественно бактериостатическое действие;

· активность против грамположительных кокков (стрептококки, стафилококки) и внутриклеточных возбудителей (микоплазмы, хламидии, кампилобактерии и легионеллы);

· высокие концентрации в тканях (на порядки выше плазменных);

· отсутствие перекрестной аллергии с β-лактамами;

· низкая токсичность.

14. Антиагреганты (антитромбоцитарные средства)

Антиагреганты — препараты, препятствующие агрегации и адгезии.

Основные антиагреганты:

— ацетилсалициловая кислота (ингибирует циклооксигеназу, а значит, и образование тромбоксана А₂ в тромбоцитах);

— дипиридамол (ингибирует фосфодиэстеразу, что сопровождается увеличением содержания аденозина, сосудорасширяющим и аптиагрегантным эффектом);

— тиклопидин и клопидогрел (блокируют АДФ и препятствуют активации гликопротеиновых комплексов);

— иитегрины (иптегрилин, ламифибаи и др.) — ингибиторы гликопротеиновых рецепторов.

Ацетилсалициловая кислота (аспирин) успешно используется в медицинской практике почти сто лет. В 1953 г. Калган опубли-

ковал первое сообщение о применении аспирина для профилактики и лечения ИБС, с тех пор препарат прочно занимает лидирующее место среди антитромботических средств.

Аспирин необратимо ингибирует циклооксигеназу тромбоцитов и эндотелиальных клеток, подавляя образование тромбок-сана А₂, а в случае применения больших доз — простациклина. В течение 1 ч после однократного приема внутрь аспирин уменьшает способность тромбоцитов к агрегации. Поскольку зрелые тромбоциты ие продуцируют циклооксигеназу, антиагрегацион-ный эффект сохраняется на протяжении всего времени их существования, т. е. не менее 5 дней. Хотя антиагрегантное действие аспирина развивается быстро и отличается продолжительностью, он блокирует только один (связанный с образованием цик-лооксигеназы) механизм агрегации тромбоцитов.

Предполагают, что благоприятный эффект аспирина у боль ных с ИБС связан также с его влиянием на распространение коллагена в миокарде.

При отсутствии противопоказаний аспирин — обязательный компонент экстренной медицинской помощи в случае подозрения на острый коронарный синдром или инфаркт миокарда (глава 6).

При стабильном течении ИБС аспирин назначают по 100— 125 мг внутрь 1 раз в сутки через день; при обострении заболевания — по 250-325 мг 1 раз в сутки ежедневно.

При оказании экстренной помощи больным с острым коронарным синдромом незамедлительно дают разжевать 325-500 мг аспирина.

Для предотвращения ульцерогенного действия используют форму ацетилсалициловой кислоты, растворимую в кишечнике, в частности аспирин Кардио.

Аспирин принимают после еды и запивают большим количеством жидкости.

При лечении аспирином дополнительные меры контроля без специальных показаний не требуются.

Побочные эффекты: кровотечения, аллергические реакции (сыпь, анафилактический шок), бронхоспазм, желудочно-ки шечные расстройства (тошнота, рвота, боль в эпигастральной области). Вероятность диспепсических расстройств снижается при назначении аспирина в малых дозах или использовании таблеток, растворяющихся в кишечнике. Прием значительных доз аспирина потенцирует артериальную гипертензию.

Противопоказано назначение аспирина при внутреннем кровотечении, эрозивных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, повышенной чувствительности к препарату.

Примечание. Чувствительность к антиагрегантному действию аспирина может быть существенно снижена.

Дипиридамол (курантил) по механизму действия является ингибитором фосфодиэстеразы; повышает содержание аденози-на в плазме, обладает сосудорасширяющими и антиагрегантны-ми свойствами,

Как показали исследования (ESPS-1, ESPS-2), по эффективности снижения развития ишемических транзиторных атак, инсультов и летальности при цереброваскулярной патологии дипиридамол близок к аспирину; при совместном их применении результативность лечения повышается.

Рекомендуют использовать дипиридамол в предоперационном периоде (в частности, перед АКШ) и у больных с протезами клапанов сердца для профилактики тромбоэмболии (в сочетании с варфарином).

Дипиридамол назначают внутрь по 75 мг 3-4 раза в сутки. При необходимости и хорошей переносимости препарата суточную дозу увеличивают до 450 мг.

Перед АКШ препарат назначают за 2 сут до операции с последующим переходом на аспирин.

Побочные эффекты: головная боль, головокружение, тошнота, дискомфорт и боли в эпигастральной области, сыпь.

При тяжелом стенозирующем атеросклерозе коронарных артерий и наличии значительного количества коллатералей возможно развитие синдрома обкрадывания.

Противопоказано назначение курантила при повышенной чувствительности к препарату, остром коронарном синдроме, инфаркте миокарда.

Тиклопидин (тиклид) — производное тиенопиридина, тормозит агрегацию и адгезию тромбоцитов, потенцированную АДФ, а также другими факторами (арахидоиовая кислота, коллаген, тромбин и пр.). Полагают, что тиклид взаимодействует с глико-протеиновыми рецепторами тромбоцитов GP Ilh/IIIa, а значит, блокирует агрегацию тромбоцитов и на ее конечной стадии.

Терапевтический эффект тиклида развивается лишь на 5-е сутки, поэтому препарат не используют в неотложных ситуациях.

Период полувыведения тиклида — примерно 96 ч, у пожилых пациентов этот показатель увеличен; антиагрегантное действие препарата сохраняется в течение 10 дней после его отмены.

Назначают внутрь по 250 мг 2 раза в сутки. Рекомендуется принимать препарат во время еды.

Побочные эффекты проявляются повышенной кровоточивостью, агранулоцитозом, тромбоцитопенией, лейкопенией, диареей, болью в животе, повышением активности трансаминаз, холе-статической желтухой, сыпью.

Противопоказано назначение тиклида при геморрагических диатезах, склонности к кровотечениям (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрагические инсульты), заболеваниях крови (при которых увеличивается время кровотечения), лейкопении, тромбоцитопении, агранулоцитозе в анамнезе, повышенной чувствительности к препарату.

Примечание. В первые 3 месяца лечения необходимо следить за показателями периферической крови (нейтропеиия, агранулоцитоз). Одновременное назначение тиклида с антикоагулянтами и антиагрегантами требует дополнительного контроля.

Следует предупреждать пациентов, что при появлении лихорадки, ангины, язвенных поражений слизистых оболочек полости рта они непременно должны поставить об этом в известность лечащего врача.

Клопидогрел(плавике) — производное тиенопиридина, по механизму действия близок к тиклопидину, но существенно эффективнее и безопаснее последнего.

Плавике преимущественно подавляет АДФ-индуцирован-ную агрегацию тромбоцитов и, вероятнее всего, влияет на их рецепторы GP ПЬ/Ша.

Назначают внутрь по 75 мг 1 раз в сутки (утром).

По данным крупного исследования CAPRIE, плавике эффек тивнее, чем аспирин, предупреждает развитие ишемического инсульта, инфаркта миокарда и снижает смертность от сердечнососудистых заболеваний.

Побочные эффекты наблюдаются реже, чем при использовании тиклида; важно, что клопидогрел, по-видимому, не вызывает нейтропению.

Противопоказания аналогичны таковым у тиклопидина.

Диуретики

15. Диуретики (от греч. διούρησις — мочеиспускание; мочегонные средства) — средства различной химической структуры, тормозящие в канальцах почек реабсорбцию воды и солей и увеличивающие их выведение с мочой; повышающие скорость образования мочи и таким образом уменьшающие содержание жидкости в тканях и серозных полостях. Диуретики, снижающие реабсорбцию натрия,