Принципы антибактериальной терапии при перитоните
После адекватной хирургической санации очага перитонита, рациональное использование антибиотиков в комплексном лечении абдоминального сепсиса выходит по значимости на первое место. Выбор схемы антибактериальной терапии определяет несколько важных факторов. Первый и один из самых важных — тип перитонита, под которым понимается первичный, вторичный, третичный (таблица 2). Каждый из них характеризуется своим набором микроорганизмов, знание которых позволяет спланировать грамотную эмпирическую терапию. После получения результатов микробиологического исследования проводится корректировка схем антибактериальной терапии, однако только в тех случаях, когда она неэффективна.
Пути введения антимикробных препаратов:
1) местный (внутрибрюшной) – через ирригаторы и дренажи;
2) общий:
а) Внутривенный;
б) Внутриартериальный (внутриаортальный, в чревный ствол, в брыжеечные или сальниковую артерии);
в) Внутримышечный (только после восстановлении микроциркуляции);
г) Внутрипортальный – через реканализированную пупочную вену в круглой связке печени;
д) Эндолимфатический:
- Антероградный – через микрохирургически катетеризированный периферический лимфатический сосуд на тыле стопы или депульпированный паховый лимфатический узел.
- Ретроградный - через грудной лимфатический проток.
- Лимфотропный внутритканевой – через лимфатическую сеть голени, забрюшинного пространства.
Таблица 2 – Основные возбудители перитонита и используемые антибактериальные препараты (И.А. Ерюхин, С.А Шляпников, 2005)
Первичный перитонит составляет примерно 1 % от всех клинических случаев перитонита. Он развивается у больных, страдающих тяжелыми фоновыми заболеваниями, и основными возбудителями являются пневмококки (Strept. Pneumoniae) и грамотрицательные палочки (Esherichia coli, Klebsiella spp.). Как правило, среди возбудителей отсутствуют анаэробные микроорганизмы, и инфекционный процесс вызывается одним возбудителем. Возбудители попадают гематогенным путем или за счет транслокации через стенку кишечника. Наиболее часто используемые препараты: аминогликозиды (гентамицин, амикацин, нетромицин), цефалоспорины III – IV (цефтриаксон, цефтазидим, цефепим).
Вторичный перитонит, наиболее часто встречающийся в клинической практике, вызывается энтеральными грамотрицательными возбудителями и облигатными анаэробами. На выбор антибиотика существенное влияние оказывают следующие факторы. Во-первых, локализация первичного очага. В зависимости от того, является ли источником верхний отдел желудочно-кишечного тракта или нижний, желчевыводящие и мочевыводящие пути, определяется преимущественная микрофлора, вегетирующая в этой зоне. Во-вторых, важнейшим фактором является тяжесть состояния больного и степень органной недостаточности. Оценку этих параметров проводят по широко распространенным шкалам: SAPS (наиболее распространена в Европейских странах) или APACHE II (используется в США и Канаде) и SOFA. Общий принцип заключается в том, что чем тяжелее состояние больного, тем более мощные и менее токсичные антибиотики должны применяться (таблица 3). Использование антибиотиков резерва (цефалоспорины IV поколения, карбапенемы) сразу с момента начала антибактериальной терапии у тяжелой и крайне тяжелой категории больных не только обеспечивает лучший прогноз за счет широкого спектра и меньшей токсичности, но и является экономически более выгодным.
Таблица 3 –Стартовая (эмпирическая) антибактериальная терапия в зависимости от тяжести состояния (И.А. Ерюхин, С.А Шляпников, 2006)
| Тяжесть состояния | Схемы антибактериальной терапии |
| SAPS < 12 | - Аминогликозид III (Амикацин 1,0, нетромицин 0.4 - 0.6 х 1 раз в/в) + метронидазол или клиндамицин 0,3x3 в/в - Амоксациллина/клавуланат 0,6 - 1,2 х 3-4 в/в - Ампициллина/сульбактам - Цефалоспорины III (цефтриаксон 1.0-2.0x1-2 в/в) + метронидазол или клиндамицин 0,3x3 в/в |
| SAPS > 12 | - Цефалоспорины IV (цефепим 1,0-2,0 х 2 в/в) + метронидазол или клиндамицин 0,3x3 в/в - Карбапенемы (Имипинем/циластатин 0,5-1,0 х 3-4 в/в, Меропенем 0,5-1,0x3 в/в) |
Одной из самых сложных задач, в том числе и для подбора антибактериальной терапии, является лечение третичного перитонита, которые по данным D.Fry, составляют около 10 % от всех перитонитов. Возбудителями в этих ситуациях становятся госпитальные штаммы, вегетирующие в конкретных отделениях интенсивной терапии и общехирургических отделениях. Реальную помощь в выборе антибиотика здесь могут оказать данные эпидемиологического мониторинга за микрофлорой и ее резистентностью. Учитывая достаточно частое участие метициллинрезистентного золотистого стафилококка, препаратом выбора становится ванкомицин или тейкопланин, (по литературным данным, весьма перспективным является также использование представителя новой группы антибиотиков оксазолидинонов, линкозамид- «Зивокс»). Грамотрицательные микроорганизмы перекрываются цефалоспоринами IV поколения (цефепим), карбапенемами (имипинем/циластатин, меропенем – особенно эффективен при инфекциях, вызванных Pseudomonas aeruginosa).
При лечении третичного перитонита надо всегда помнить о риске развития системного кандидоза. Использование противогрибковых препаратов в качестве профилактического средства остается до настоящего времени вопросом, не имеющим однозначного решения. Большинство исследователей склоняются к мысли о нецелесообразности приема флюконазола или итраконазола с профилактической целью. Чрезвычайно широко распространенное мнение о профилактической эффективности нистатинатакже несоответствует действительности, в связи с его низкой биодоступностью. Он эффективен лишь при кандидозах слизистых оболочек полости рта и верхних отделов желудочно-кишечного тракта.