Тема 15: «Острые бактериальные деструкции легких »
1. Перечислите признаки тотальной эмпиемы плевры слева, выявляемые при пальпации, перкуссии и аускультации грудной клетки
В большинстве случаев заболевание протекает на фоне дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, которые обусловлены полным или частичным спадением легкого, смещением средостения, сдавлением крупных сосудов и нарастающей эндогенной интоксикацией. Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела до 38-39°С, ознобов и усиленного потоотделения. Больных беспокоят интенсивные боли в грудной клетке на стороне поражения, усиливающиеся при кашле, глубоком вдохе, общее недомогание, отсутствие аппетита, кашель, при закрытых эмпиемах сухой, с большим количеством гнойной мокроты – при наличии бронхоплеврального свища. При этом количество мокроты увеличивается в положении больного на здоровом боку. При объективном обследовании отмечается бледность кожи и слизистых оболочек, тахикардия, одышка. Грудная клетка на стороне поражения становится бочкообразной со сглаженными межреберьями. Перкуторно отмечается притупление легочного звука в нижних отделах и коробочный звук выше горизонтальной линии жидкости. Аускультативно – резкое ослабление или отсутствие дыхательных шумов. При закрытой эмпиеме, при отсутствии воздуха в плевральной полости и сращений, верхняя граница тупости соответствует линии Эллиаса-Дамуазо, а над зоной тупости отмечается тимпанический звук (признак Шкоды). В крови отмечается лейкоцитоз, достигающий 20х109/л, изменения лейкоцитарной формулы – выраженный нейтрофилез с нейтрофильным сдвигом влево. СОЭ увеличивается до 40-70 мм/ч. Лейкоцитарный индекс интоксикации повышается до 8-10 и более.
2. В каком положении необходимо производить рентгенографию легких при подозрении на ОБДЛ
3. Перечислите рентгенологические признаки эмпиемы плевры
Рентгенологически на стороне эмпиемы определяется интенсивное затенение, смещение средостения в здоровую сторону. При пиопневмотораксе верхняя граница жидкости становятся горизонтальной. Над уровнем жидкости определяется воздушная полость. В зависимости от степени коллапса легкого различают ограниченный, субтотальный и тотальный пиопневмоторакс. При ограниченных эмпиемах плевры для уточнения формы, размеров, наличия бронхиальных свищей проводят плеврографию – введение водорастворимых контрастных веществ в полость эмпиемы с помощью пункции или через фистулу при наличии плеврокожного свища.
4. Ответьте на тесты
На рентгенограмме, выполненной через 1 мес. после перенесенной пневмонии, выявляются четко очерченные тонкостенные воздушные полости на фоне неизмененной легочной паренхимы. Поставьте диагноз
1) Абсцесс легкого
2) Внутрилегочная ОБДЛ
3) Буллезная форма ОБДЛ
4) Гигантский кортикальный абсцесс
5) Множественная мелкоочаговая ОБДЛ
6)
На рентгенограмме определяется вуалеподобное затемнение правой половины грудной клетки. Поставьте диагноз:
1) Внутрилегочная ОБДЛ
2) Тотальная эмпиема плевры
3) Осумкованный плеврит
4) Плащевидный плеврит
5) Буллезная форма ОБДЛ
Выберите правильный метод лечения при мелкоочаговой множественной ОБДЛ
1) Плевральная пункция
2) Пункция легкого с введением антибиотиков
3) Интенсивная терапия без вмешательства в очаг
4) Дренирование плевральной полости
5) Дренирование с активной аспирацией
5. Метод лечения тотальной эмпиемы плевры
1. Полноценную аспирацию гноя и санацию плевральной полости, которые при ограниченных эмпиемах достигаются регулярными пункциями, аспирациями гноя, промываниями полости эмпиемы антисептиками и введением антибиотиков; при открытых, тотальных и субтотальных эмпиемах – дренированием и промыванием полости эмпиемы.
2. Мероприятия, направленные на скорейшее расправление легкого (дренирование с активной аспирацией, при наличии бронхиального свища – с временной окклюзией бронха, или дренирование по Бюлау).
3. Массивную антибактериальную терапию (цефалоспорины III-IVпоколения, фторхинолоны, карбапенемы).
4.Детоксикационную терапию.
5.Иммунокорригирующую терапию.
6. Общеукрепляющую терапию, направленную на восстановление функций жизненно важных органов и систем.
6. Особенности дренирования напряженного пневмоторакса и пиопневмоторакса
Напряжённый пневмоторакс требует немедленной декомпрессии и на начальных этапах контролируется введением иглы большого просвета, или широкого катетера (14 - 16 G) во втором межрёберном промежутке по среднеключичной линии в соответствующей половине грудной клетки (рис. 2). Данное вмешательство переводит напряжённый пневмоторакс в простой; однако, при этом существует вероятность сохранения простого пневмоторакса в результате введения иглы. Окончательная коррекция обычно требует установки плеврального дренажа в пятом межрёберном промежутке (обычно на уровне сосков) чуть кпереди от средней подмышечной линии.
7. Методы ликвидации бронхоплеврального свища
наиболее важными являются мероприятия, натравленные на ликвидацию
бронхоплеврального свища. Хирург не должен ограничиваться одной мышечной пластикой остаточной полости в надежде получить заживление бронхоплеврального свища сближением мышц с его устьем. Необходимо ликвидировать поступление воздуха и отделяемого из бронхоплеврального свинца, для чего производят обязательное закрытие свища либо ушиванием его устья с мышечной пластикой, либо реампутацией и ушиванием культи бронха. Во всех случаях мышечный лоскут следует выкраивать но ходу мышечных пучков с основанием, направленным к главным питающим сосудам, перемещение мышцы производить без натяжения. Выкроенные мышечные лоскуты должны быть таких размеров, чтобы ими можно было заполнить всю остаточную полость.
8. Составьте задачу: ребенку 2 года, диагноз: правосторонний плащевидный плеврит
У ребенка 2 лет, находящегося на лечении в детской больнице по поводу пневмонии, внезапно ухудшилось состояние: появился кашель, усилилась одышка, выраженный цианоз кожных покровов. При перкуссии сердце смещено вправо. Слева: в верхних отделах грудной клетки тимпанит, ниже угла лопатки – притупление; дыхание слева не прослушивается.
План обследования и лечения.