Тема 5: «Врождённая кишечная непроходимость. Врождённый пилоростеноз»

1) Приём больного с врождённой кишечной непроходимостью, пилоростенозом.

2) Сбор анамнеза.

3) Объективный осмотр.

4) Интерпретация полученных результатов исследования вместе с врачом.

5) Участие в предоперационной подготовке.

6) Ассистенция на операции.

7) Послеоперационное ведение больного.

8) Написание истории болезни больного с врождённой кишечной непроходимостью, пилоростенозом.

4. Укажите пороки развития, обусловливающие врождённую кишечную непроходимость по группам:

1) Пороки развития кишечной трубки – атрезии, стенозы

2) Пороки развития, вызывающие сдавление кишечной трубки извне –

кольцевидная поджелудочная железа, аберрантный сосуд, энтерокистомы

3) Пороки развития кишечной стенки – аганглиоз, нейрональная дисплазия, гипоганглиоз - болезнь Гиршпрунга

4) Пороки, приводящие к обтурации просвета кишки вязким меконием – мекониевый илеус - муковисцидоз

5) Пороки поворота и фиксации брыжейки - синдром Ледда, изолированный заворот средней кишки, заворот изолированной кишечной петли

5. Что называется «средней кишкой»?

Одновременно с процессами, происходящими внутри кишечной трубки, и ее быстрым ростом в длину происходит внутриутробный нормальный поворот "средней" кишки (от двенадцатиперстной до середины поперечной ободочной). Процесс вращения начинается с 5-й недели внутриутробной жизни и проходит 3 периода.

6. Какие пороки развития включает в себя синдром Ледда?

Сочетание сдавления двенадцатиперстной кишки с заворотом "средней кишки" расценивается как синдром Ледда.

7. Какие ошибки могут допускаться на различных этапах у больного с острым аппендицитом:

Родителями – поздняя обращаемость, проведение самолечения

Педиатром поликлиники – не назначение консультации хирурга, инфекциониста

Врачом скорой помощи – не объективный осмотр ребенка

,несвоевременная госпитализация

Хирургом приёмного отделения – не объективная оценка степени тяжести ребенка, не проведение лабораторно-инструментального метода исследования

Хирургом хирургического отделения – не оказания экстренной хирургической помощи ребенку

1. Заполните таблицу «Дифдиагностика врождённой кишечной непроходимости»

Заболевание	начало	рвота	стул	живот при осмотре	поведение, состояние	рентгенологические данные
Пилороспазм	С 1 суток жизни	Обильная с зеленью	Отсутствует, слизь в прямой кишке	Вздута эпигастраль- ная область, нижняя половина запавшая, живот мягкий безболезнен- ный	Спокойное, эксикоз, токсикоз появляются со 2-х суток жизни	Наличие двух газовых пузырей и двух уровней жидкости, затемнение нижней половины брюшной полости
Пилоростеноз	Постепен- ное, в течение первой недели жизни	Срыгива- ние, рвота разной интенсив- ности с примесью желчи	Склон- ность к запору, скудный стул, обычной консис- тенции	Вздутие в эпигастраль- ной области	Спокойное, выражена гипотрофия	Синдром "мегадуоденум": растянутая двенадцатипер- стная кишка с уровнем жидкости, замедленная эвакуация контрастного вещества

9. А. Ситуационные задачи

Задача 1

Ребёнок родился от первой беременности, протекавшей с угрозой выкидыша на сроке 8—12 нед, срочных родов, с массой тела 3200 г. Оценка по шкале Апгар 8—9 баллов. С первых суток сосал активно, но срыгивал с примесью жёлчи. Меконий отошёл в первые сутки, в последующие дни — стул скудными порциями.

К 5-м суткам состояние ребёнка ухудшилось, потерял в массе тела 300 г. Кожные покровы бледно-розовые, с мраморностью, тургор тканей снижен. Сердечные тоны приглушены, ритмичные с частотой до 132 в минуту. Живот мягкий, запавший. При зондировании желудка удалено 60 мл застойного содержимого, окрашенного жёлчью. Из прямой кишки получен скудный стул.

Ваш предварительный диагноз? План обследования? Тактика лечения?

Ответ:некротический язвенный энтероколит. Показана рентгенография брюшной полости. Инфузионная терапия направленная на коррекцию водно-электролитных нарушений. При неэффективности показана экстренная операция.

Задача 2

Ребёнок родился в срок с массой тела 2800 г. С первых суток срыгивает кишечным содержимым, меконий не отходил.

При осмотре на 2-е сутки состояние ребёнка средней тяжести, кожные покровы и слизистые оболочки розовые, тургор тканей несколько снижен. Со стороны лёгких и сердца отклонений не выявлено. Живот вздут, мягкий, безболезненный. При зондировании желудка удалено 40 мл застойного содержимого буро-коричневого цвета. Из прямой кишки получены слизистые пробки серого цвета. Масса тела ребёнка 2600 г.

Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения?

Ответ: атрезия тонкой кишки, низкая кишечная непроходимость. Показана обзорная рентгенография брюшной полости. Оперативное вмешательство.

Задача 3

Ребёнок родился в срок с массой тела 2500 г. С рождения срыгивает с примесью зелени, меконий не отходил.

При осмотре на 2-е сутки состояние ребёнка тяжёлое, он вял, кожные покровы бледные, акроцианоз, тургор тканей снижен. В лёгких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, с частотой до 130 в минуту. Живот запавший, мягкий, безболезненный. Из прямой кишки отошли слизистые пробки серого цвета. Масса тела ребёнка 2200 г.

Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения?

Ответ: атрезия 12-перстной кишки. Показана обзорная рентгенография брюшной полости в двух проекциях. Оперативное лечение.

Задача 4

Ребёнок родился в срок с массой тела 3200 г. Состояние после рождения расценено как удовлетворительное.

На 3-й сутки состояние ребёнка резко ухудшилось, появились приступы беспокойства, рвота с жёлчью. В лёгких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, с частотой до 120 в минуту. Живот запавший, умеренно напряжённый, болезненный при пальпации. Перистальтика кишечника усилена. Из прямой кишки получена слизь с кровью. Масса тела ребёнка 3000 г.

Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения?

Ответ: подозрение на симптом Ледда. Показана рентгенография брюшной полости в двух проекциях. Экстренное оперативное вмешательство

Б. Тестовые задания. Укажите все правильные ответы.

1) Врождённая высокая обтурационная кишечная непроходимость проявляется симптомами:

а. рвотой жёлчью, зеленью;

б. рвотой кишечным содержимым;

в. запавшего живота;

г. болезненного живота;

д. в прямой кишке — слизистые пробки;

е. в прямой кишке — слизь с кровью.

2). Врождённая высокая странгуляционная кишечная непроходимость проявляется симптомами:

а. рвотой жёлчью, зеленью;

б. рвотой кишечным содержимым;

в. запавшего живота;

г. болезненного живота;

д. в прямой кишке — слизистые пробки;

е. в прямой кишке — слизь с кровью.

3). Врождённая низкая обтурационная кишечная непроходимость проявляется симптомами:

а. рвотой жёлчью, зеленью;

б. рвотой кишечным содержимым;

в. запавшим животом;

г. болезненным животом;

д. в прямой кишке — слизистые пробки;

е. в прямой кишке — слизь с кровью.

4). Врождённая низкая странгуляционная кишечная непроходимость проявляется симптомами:

а. рвотой жёлчью, зеленью;

б. рвотой кишечным содержимым;

в. запавшим животом;

г. болезненный живот;

д. в прямой кишке — слизистые пробки;

е. в прямой кишке — слизь с кровью.

10. Составьте ситуационную задачу по врождённой кишечной непроходимости, врожденному пилоростенозу у детей.

С месячного возраста ребенок начал срыгивать створоженным молоком затем появилась обильная рвота «фонтаном». Состояние тяжелое, ребенок вял, тургор тканей снижен, подкожный жировой слой развит слабо. Во время осмотра была рвота фонтаном с примесью старой крови. Живот мягкий, вздут в эпигастральной области, видна усиленная перистальтика желудка в виде «песочных часов».

Ваш диагноз. Тактика лечения.

11. Составьте 2 тестовых заданий по врождённой кишечной непроходимости, врожденному пилоростенозу у детей.

2. Врожденный пилоростеноз проявляется симтомами:

1.Срыгивания молоком с рождения

2. рвотой створожененым молоком с 3-4 нед.

3.запорами

4. полиурией.

1. Пилороспазм диагностируется методами обследования: узи внутренних органов.

1.фиброгастроскопии.

2. контрастной.

3. рентгенографии.

4. ирригографии, КТ.